王威 石鑫 苗伏龍 陳虎 劉維麗 秦琦瑜

熊去氧膽酸聯(lián)合中藥對膽囊結(jié)石家兔模型保膽取石術(shù)后膽汁酸、膽固醇合成代謝的影響

王威 石鑫 苗伏龍 陳虎 劉維麗 秦琦瑜

目的 研究保膽取石術(shù)術(shù)后應(yīng)用熊去氧膽酸聯(lián)合中藥對膽囊結(jié)石家兔模型術(shù)后膽汁酸、膽固醇合成代謝的影響。方法 選擇雄性新西蘭家兔60只為研究對象，建立膽囊結(jié)石模型后進行內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)，根據(jù)術(shù)后處理方式不同分為3組，對照組給予普通飲食，模型組給予致石飲食，干預(yù)組給予致石飲食+熊去氧膽酸聯(lián)合中藥。檢測3組家兔血清中膽固醇(TC)、總膽汁酸(TBA)、總膽紅素(TBIL)含量以及膽固醇7-羥化酶 (CYP7A1)和膽汁酸鹽輸出泵(BSEP)運輸因子acbc11 mRNA含量。結(jié)果 干預(yù)后3周、5周時，模型組家兔血清中TC、TBIL含量高于對照組，TBA含量均低于對照組(t=3.571～24.374,P<0.05)；干預(yù)組家兔血清中膽固醇TC、TBIL含量低于對照組，TBA含量均高于模型組(t=2.438～18.230,P<0.05)；模型組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量低于對照組(t=11.369～20.096,P<0.05)，干預(yù)組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量高于模型組(t=5.923～16.049,P<0.05)。結(jié)論 熊去氧膽酸聯(lián)合中藥有助于修復(fù)受損膽固醇7-羥化酶和膽汁酸鹽輸出泵運輸因子acbc11基因表達，調(diào)節(jié)膽汁酸、膽固醇、膽紅素的代謝水平，預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

膽囊結(jié)石；保膽取石術(shù)；熊去氧膽酸；利膽排石湯；膽汁酸；膽固醇

膽囊結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為10%左右。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前臨床上治療膽囊結(jié)石的標準手術(shù)，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等特點，同時能大大縮短患者住院時間、減少對重要臟器及組織損傷，隨著手術(shù)技巧、器械的完善，LC已成為膽囊結(jié)石治療的金標準。但與此同時LC相關(guān)并發(fā)癥卻不可避免的發(fā)生，臨床報道LC并發(fā)癥的發(fā)生率為0.3%～2.5%，其常見的并發(fā)癥包括膽管損傷、腹腔臟器損傷、血管損傷、肝臟血管損傷以及術(shù)后膽漏等[1]，同時手術(shù)創(chuàng)傷會增加膽汁反流性胃炎、消化不良膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。近年來隨著腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的進步，有學(xué)者提出了保留膽囊的取石治療膽囊結(jié)石，此術(shù)式保留了膽囊的功能維持了人體正常的解剖功能，在一定程度上減少了膽囊切除術(shù)后一些消化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與此同時避免了因解剖膽囊三角而導(dǎo)致的有些嚴重手術(shù)副損傷發(fā)生的風(fēng)險。但該術(shù)式最大的爭議—結(jié)石復(fù)發(fā)率的問題仍未徹底解決[3]。本項目建立家兔膽囊膽固醇結(jié)石模型，予以內(nèi)鏡下保膽取石手術(shù)治療，并給予保膽取石術(shù)后家兔以熊去氧膽酸聯(lián)合中藥干預(yù)，探討中藥聯(lián)合熊去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用對膽囊結(jié)石家兔模型保膽取石術(shù)后膽汁酸、膽固醇合成代謝的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 雄性新西蘭家兔共60只，3～4個月齡，體重1 800～2 200 g，均從河北醫(yī)科大學(xué)動物中心購買(合格證號2014-0008)，室溫22℃左右清潔二級飼養(yǎng)。報請醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 藥物、儀器與試劑

1.2.1 致石飲食：高膽固醇飼料(1.2%的膽固醇，98.8%的普通飼料)由河北醫(yī)科大學(xué)動物實驗中心提供；熊去氧膽酸：上海三維長江生化制藥廠，規(guī)格50 mg×60片；利膽排石湯：包括柴胡、枳實、丹參、金錢草、法夏、廣郁金、白前、白芍藥、雞內(nèi)金、木香、陳皮、山楂等，由醫(yī)院自行煎制而成。

1.2.2 儀器：日本日立公司7600型全自動生化分析儀；美國通用公司LOGIQ9型動物用便攜式B超；美國Beckman公司J-30I高速冷凍離心機；美國Pharmacia Biotech公司紫外光柵分光光度計；美國Nicolet公司Mgna FIIR-750型紅外光譜儀；美國Bio-Rad公司T-2A.BIORAD凝膠成像系統(tǒng)；德國IKA公司IKA T10高速組織細胞勻漿機。

1.2.3 試劑：RNA 柱式抽提試劑盒、逆轉(zhuǎn)錄試劑盒、熒光定量PCR Mix自武漢博士生物工程有限公司；其他試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3 實驗方法

1.3.1 家兔膽囊結(jié)石模型建立：健康成年雄性家兔60只，予以致石飲食(高膽固醇飼料：1.2%的膽固醇，98.8%的普通飼料)置于隔離動物房喂養(yǎng),自由進水喂養(yǎng)5周。屆時予以內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)。

1.3.2 內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)：將家兔用3%戊巴比妥鈉靜脈麻醉(30 mg/kg)仰臥位固定于兔臺上，腹部脫毛，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，無菌操作。上腹正中切口進腹，于膽囊底部用注射器抽凈膽汁后，5-0尼龍無損傷針線于膽囊底做一直徑4 mm的荷包縫合口，取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。0.9%氯化鈉溶液清洗后，逐層關(guān)腹。

1.3.3 膽囊膽汁膽固醇結(jié)晶及結(jié)石鑒定：結(jié)石判斷標準:首先用肉眼觀察膽汁內(nèi)有成形粗大顆粒,而光鏡下觀察為致密大團塊結(jié)晶膽固醇即定為結(jié)石形成[4]。膽固醇結(jié)晶定量:取部分膽囊膽汁離心,沉淀物涂片,光鏡下觀察有無膽固醇結(jié)晶。膽固醇結(jié)晶定量參照文獻[5]標準分為+,++,+++及++++ 4個等級。

1.3.4 分組干預(yù)：根據(jù)Juniper制定的標準劃分，把生成不同等級的膽固醇結(jié)晶級膽囊結(jié)石的家兔平均分配到各組中，并予以不同的干預(yù)，對照組給予普通飲食，模型組給予致石飲食(高膽固醇飼料：1.2%的膽固醇，98.8%的普通飼料)，干預(yù)組給予致石飲食+熊去氧膽酸聯(lián)合中藥。1 d分2次灌胃，3組家兔均置于隔離動物房喂養(yǎng),自由進水，持續(xù)喂養(yǎng)5周。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清指標：干預(yù)后3周和5周時，經(jīng)耳緣靜脈采血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，采用全自動生化分析儀測定膽固醇(total cholesterol，TC)、總膽汁酸(total bile acid,TBA)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)含量。

1.4.2 膽囊中膽固醇和膽汁酸代謝基因：干預(yù)后3周和5周時，參照唐乾利等[6]文獻資料，(1)取膽囊組織300 mg，加入裂解液600 μl調(diào)整勻漿10 s；(2)靜置5～10 min，12 000 r/min離心2 min；(3)取上清液400 μl，加入無水乙醇200 μl，全部移入吸附柱內(nèi)，12 000 r/min離心1 min，棄去吸附柱收集管廢液；(4)另入RW液500 μl，12 000 r/min離心1 min，棄除廢液；(5)將吸附柱置入EP管中，加入40 μl DEPC，靜置5 min，12 000 r/min離心2 min；(6)逆轉(zhuǎn)錄：37℃～15 min，85℃5-5 s一個循環(huán)；(7)基因擴增：94℃ 1 min -94℃ 30 s-72℃ 30 s循環(huán)230次-55℃ 30 s -72℃ 10 min -40℃ 60 min保存；(8)CYP7A1、acbcl 1引物序列：CYP7A1上游：5’-TTCCAGTGCCCTCCT-3’，下游：5’-CTTTGTCTTCCCGTTTT-3’；abcbl1上游：5’-CTGCTGGACGGACAA-3’，下游：5’-CACTGCTCCCAACAAA-3’；(9)取0.24 g瓊脂糖粉放于20 ml TBE緩沖液中，微波爐熔化至透明狀，倒入制膠槽中。取5 μl PCR反應(yīng)產(chǎn)物與1 μl上樣緩沖液混合，瓊脂糖凝膠電泳25～30 min(電壓100 V)；(10)紫外投射儀下觀察，經(jīng)凝膠成像系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號，采用自帶軟件計算光密度，檢測膽固醇7-羥化酶 (cholesterol 7-alpha hydroxy-lase,CYP7A1)和膽汁酸鹽輸出泵(bile salt export pump, BSEP)運輸因子acbc11 mRNA含量。模型組與干預(yù)組表達量以與對照組百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 3組血清學(xué)指標比較 干預(yù)后3周、5周時，模型組家兔血清中TC、TBIL含量高于對照組，TBA含量均低于對照組(P<0.05)；干預(yù)組家兔血清中TC、TBIL含量低于模型組，TBA含量均高于模型組(P<0.05)。見表1。

組別TC(mmol/L)干預(yù)后3周干預(yù)后5周TBA(μmol/L)干預(yù)后3周干預(yù)后5周TBIL(μmol/L)干預(yù)后3周干預(yù)后5周對照組3.71±0.443.69±0.3735.58±5.5137.12±3.860.72±0.280.60±0.24模型組7.41±0.82*8.61±0.89*16.69±2.32*14.45±1.55*1.22±0.56*1.24±0.61*干預(yù)組5.58±0.67#6.04±0.77#24.23±2.85#27.89±2.91#0.86±0.35#0.78±0.32#F值9.11911.6866.4498.2797.3658.786P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與對照組比較，*P<0.05；與模型組比較，#P<0.05

2.2 3組膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量比較 干預(yù)后3周、5周時，模型組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量低于對照組(P<0.05)；干預(yù)組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量高于模型組(P<0.05)。見表2。

組別CYP7A1干預(yù)后3周干預(yù)后5周acbc11干預(yù)后3周干預(yù)后5周對照組100±11.84100±12.45100±13.84100±14.40模型組55.39±6.58*40.39±4.58*60.28±7.25*45.13±4.95*干預(yù)組78.54±8.14#71.34±7.69#74.49±7.91#77.92±7.68#F值8.9118.4966.79610.492P值<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與對照組比較，*P<0.05；與模型組比較，#P<0.05

3 討論

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，在我國發(fā)病率為10%左右。1882年，Langenouch首創(chuàng)膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石已有百余年歷史，近二十多年隨著腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的標準術(shù)式，被尊為膽囊結(jié)石治療的“金標準”。但是，近年來越來越的研究認識到，膽囊切除術(shù)后患者有可能出現(xiàn)膽汁反流性胃炎、消化不良等所謂膽囊切除術(shù)后綜合證，更有國外學(xué)者報道膽囊切除術(shù)有可能增加術(shù)后患者結(jié)腸癌的發(fā)生率[7]。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致周圍組織副損傷，包括膽管、肝管、血管、胃腸道損傷等嚴重并發(fā)癥已成為術(shù)后致殘、致死的主要原因。其中膽管損傷占0.18%～2.3%，而其病死率占0.17%[8]。張寶善[9]提出了內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)，目前國外無保膽取石相關(guān)報道。保膽理念的提出是建立在腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展成熟的基礎(chǔ)之上，其擁有可控性強，結(jié)石取凈率高等優(yōu)點，與傳統(tǒng)取石手術(shù)相比有著巨大的優(yōu)勢。隨著人們對膽囊功能研究的深入，我們認識到膽囊并不是一個可有可無的器官，有選擇性地保留有功能的膽囊，對患者來說是有益的。同時人們發(fā)現(xiàn)切除膽囊不僅僅是影響膽汁的儲存和調(diào)節(jié)作用，還有著復(fù)雜的生理生化功能的改變。而保膽取石術(shù)既保存了完整的肝膽解剖及生理功能，又可減少術(shù)后某些疾病的發(fā)生如膽總管結(jié)石和結(jié)腸癌。既避免了由于對膽囊三角解剖可能導(dǎo)致的對膽管及周圍器官的醫(yī)源性損傷，又減輕了手術(shù)給患者帶來的痛苦，術(shù)后恢復(fù)快[10]。同時該術(shù)式迎合了臨床上相當(dāng)一部分患者的心理需求，因此在國內(nèi)越來越多的不同級別的醫(yī)院相繼開展了該項手術(shù)。但保膽取石術(shù)后存在一定結(jié)石復(fù)發(fā)，這也成為很多肝膽外科醫(yī)生拒絕這種手術(shù)的重要原因，如何解決保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是臨床研究的熱點。膽囊結(jié)石的成分復(fù)雜，其形成過程也受到多種因素的影響。目前的研究認為，無論是膽固醇性結(jié)石、膽色素性結(jié)石還是混合型結(jié)石，結(jié)石的形成過程中均存在致石性膽汁的生成、結(jié)晶析出、沉淀形成等階段[11]。多用經(jīng)典的Small三角代謝學(xué)說解釋結(jié)石的形成原因。由此可以看出，結(jié)石的形成與致石性膽汁的分泌有關(guān)。從構(gòu)建膽囊結(jié)石模型組家兔分析，模型組家兔血清中膽固醇含量高于對照組，膽汁酸含量均低于對照組。說明膽固醇和膽汁酸代謝障礙與保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)形成直接相關(guān)。如何糾正保膽取石術(shù)后膽固醇和膽汁酸代謝異常成為了臨床預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。熊去氧膽酸(UrsodeoxycholicAcid)也稱3α、7β-二羥基-5β-膽甾烷-24-酸，是由多個羥基組成的有機化合物，口服后能夠迅速在空腸與回腸前部被動轉(zhuǎn)運吸收，于回腸末端主動轉(zhuǎn)運吸收，半衰期為3.5～5.8d。通過抑制膽固醇在腸道內(nèi)的吸收與降低膽固醇向膽汁分泌，而使膽囊結(jié)石溶解[12]。動物實驗表明，借助熊去氧膽酸親水性、無細胞毒性以及對細胞的保護作用，替代親脂性、去污劑樣毒性膽汁酸，且具有免疫調(diào)節(jié)、保護肝細胞膜的作用[13]。同時具有促進內(nèi)源性膽汁酸分泌、拮抗疏水性膽汁酸的作用，能夠預(yù)防結(jié)石形成。但也有學(xué)者認為熊去氧膽酸治療膽紅素結(jié)石療效不佳。祖國醫(yī)學(xué)認為，膽囊結(jié)石屬于“膽脹”、“脅痛”的范疇，其病機在于肝膽氣郁、功能失調(diào)、氣機疏泄異常，表現(xiàn)為膽不疏泄、肝絡(luò)失和、膽汁溢于道外[14]。膽為六腑之首，治療時應(yīng)給予清熱利濕、疏肝利膽、通腑泄熱的方劑[15]。本研究所采用的中醫(yī)方劑為經(jīng)驗方劑利膽排石湯，包括柴胡、枳實、丹參、金錢草、法夏、廣郁金、白芍、雞內(nèi)金、木香、陳皮、山楂等。文號柴胡、枳實、木香、陳皮等疏肝理氣，廣郁金、金錢草可利膽排石，白芍行氣止痛?，F(xiàn)代藥理證實，山楂富含黃酮酸、山楂酸，可增強膽汁酸、卵磷脂含量，減少膽固醇沉淀，溶解膽固醇結(jié)石；金錢草富含去氧膽酸，可有效增加膽汁酸含量，降低膽色素，減少膽色素結(jié)石的形成[16]。本文研究中，干預(yù)組家兔血清中膽固醇含量低于對照組，膽汁酸含量均高于模型組，與鞏陽等[17]文獻資料基本類似，提示熊去氧膽酸聯(lián)合中藥干預(yù)能夠有效糾正膽固醇和膽汁酸代謝異常。

膽汁酸按來源分為初級膽汁酸和次級膽汁酸，是含有類固醇骨架的兩性分子，主要是由膽固醇在肝臟合成。膽汁中膽汁酸減少，可直接或間接影響膽汁中膽固醇的溶解狀態(tài)，導(dǎo)致膽固醇析出，從而形成膽固醇結(jié)石，同時膽汁酸還有助于溶解膽紅素，促進膽色素結(jié)石的形成，因此膽汁酸代謝紊亂是膽結(jié)石形成的一個重要原因[18]。肝細胞以膽固醇為原料直接合成的膽汁酸為初級膽汁酸，初級膽汁酸排入腸道后在腸道細菌的作用下 7α羥基脫氧生成次級膽汁酸。膽汁酸和膽固醇的代謝受到多種酶的調(diào)節(jié)。膽汁酸由膽固醇經(jīng)經(jīng)典途徑和替代途徑兩個途徑合成。其中在經(jīng)典途徑中，膽固醇經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)轉(zhuǎn)化為7α-膽固醇，并最終轉(zhuǎn)化為膽酸和鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)。而CYP7A1是這一反應(yīng)的限速酶，并且是啟動這一途徑的關(guān)鍵酶，是決定血漿膽固醇水平的一個重要因子[19]，人體內(nèi)有1/2的膽固醇是通過CYP7A1的催化轉(zhuǎn)化為膽汁酸排出體外的[20], 因此CYP7A1基因成為膽固醇合成通路中最重要的調(diào)控基因[21], 其在維持機體內(nèi)膽固醇穩(wěn)態(tài)以及膽汁酸合成中發(fā)揮著重要的作用[22]，代表著機體清除膽固醇和合成膽汁酸的能力，同時也與膽汁的穩(wěn)定性密切相關(guān)[23]。膽汁酸鹽輸出泵(BSEP)是ATP結(jié)合盒超家族蛋白(ATPbindingcassette,ABC)的一員,負責(zé)轉(zhuǎn)運膽汁酸鹽,并定位于肝細胞膽小管側(cè)膜[24]。是位于膽汁酸鹽從肝臟向膽道分泌的通道，acbc11表達量激昂地時，會直接影響膽汁酸鹽的轉(zhuǎn)運，造成膽汁中膽汁酸鹽減少，進而造成膽固醇發(fā)生非生理性過飽和、膽固醇發(fā)生結(jié)晶和沉淀[25]。BSEP的表達和功能變化可直接影響機體膽汁酸鹽的分泌排泄，因此其功能的發(fā)揮對維持機體膽汁酸鹽轉(zhuǎn)運及腸肝循環(huán)等生理功能具有重要作用。因此有學(xué)者認為BSEP蛋白表達和功能異常是多種膽汁淤積性疾病發(fā)病的根本原因[26]。有研究表明，ABCB11 基因變異導(dǎo)致其編碼的BSEP蛋白表達和功能異常與良性周期性肝內(nèi)膽汁淤積 2 型(BenignRecurrentIntrahepaticCholestasisⅡ，BRIC-2)，進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積2型(PFIC-2)，藥物性肝損傷(Drug-inducedLiverInjury，DILI)，妊娠期 肝 內(nèi) 膽 汁 淤 積 (IntrahepaticCholestasisofPregnancy，ICP)等幾種膽汁淤積性疾病的發(fā)生密切相關(guān)[27]。本研究中，模型組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量低于對照組，干預(yù)組家兔膽囊組織中CYP7A1和acbc11的mRNA含量高于模型組。提示熊去氧膽酸聯(lián)合中藥干預(yù)能夠調(diào)節(jié)膽固醇和膽汁酸代謝相關(guān)基因的表達。

綜上所述，熊去氧膽酸聯(lián)合中藥能夠修復(fù)受損膽固醇7-羥化酶和膽汁酸鹽輸出泵運輸因子acbc11基因表達，調(diào)節(jié)膽汁酸、膽固醇、膽紅素的代謝，預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。其可能的作用機制還有待于更多的基礎(chǔ)研究與臨床研究去證實。

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Effects of ursodeoxycholic acid combined with Chinese medicines on bile acids, cholesterol anabolism in rabbit models with cholecystolithiasis after minimally invasive cholecystolithotomy

WANGWei,SHIXin,MIAOFulong,etal.

TheFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China

Objective To investigate the effects of ursodeoxycholic acid combined with Chinese medicines on bile acids, cholesterol anabolism in rabbit models with cholecystolithiasis after minimally invasive cholecystolithotomy.Methods Sixty male New Zealand rabbits were selected as research subjects,ang the animal models with cholecystolithiasis were established,then these rabbits underwent endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy.The rabbits were divided into three groups according to different postoperative treatment modes:the rabbits in control group were given general diet,the rabbits in model group were given lithogenic diet, and the rabbits in intervention group were given lithogenic diet + ursodeoxycholic acid combined with Chinese medicines.The serum levels of total cholesterol (TC), total bile acid (TBA),total bilirubin (TBIL), cholesterol 7-alpha hydroxylase (CYP7A1) and bile salt export pump (BSEP) transport factor acbc11 mRNA in gallbladder tissues were detected and compared among the three groups.Results After 3-week intervention and 5-week intervention, the serum levels of TC and TBIL in model group were obviously higher than those in control group,however, the serum levels of TBA were significantly lower than those in control group (P<0.05).TheserumlevelsofTCandTBILininterventiongroupweresignificantlyhigherthanthoseinmodelgroup,andtheserumlevelsofTBAweresignificantlylowerthanthoseinmodelgroup(P<0.05).ThelevelsofCYP7A1andacbc11mRNAingallbladdertissuesofmodelgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05),whichininterventiongroupweresignificantlyhigherthanthoseinmodelgroup(P<0.05).Conclusion The ursodeoxycholic acid combination with traditional Chinese medicines can improve the expressions of cholesterol 7-alpha hydroxylase and bile salt export pump transportation factor acbc11 gene in gallbladder tissue, and regulate the metabolic levels of bile acid, cholesterol, bilirubin,therefor,which can prevent gallstones relapse after minimally invasive cholecystolithotomy.

gallstones; minimally invasive cholecystolithotomy; ursodeoxycholic acid; Lidanpaishi decoction; bile acid; cholesterol

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.006 ·論著·

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科

秦琦瑜，050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝膽外科；

E-mail:qinqiyu@sina.com

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A

1002-7386(2017)05-0663-05

2016-10-25)