胡鏡清

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

【專家論壇】

病機(jī)兼化理論框架下的冠心病病機(jī)解析*

胡鏡清

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機(jī)，是調(diào)控疾病有序定向級(jí)聯(lián)病理變化過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》注重審識(shí)病機(jī)以及劉完素的病邪兼化等理論出發(fā)提出病機(jī)兼化之論，并以此解析冠心病病機(jī)演變規(guī)律，即陽(yáng)微陰弦為冠心病病性總括，痰瘀相兼互結(jié)為冠心病基本病機(jī)并貫穿始終，早期“濕化”、活動(dòng)期“熱化”與后期“虛化”是冠心病主要病機(jī)變化。我們提出病機(jī)兼化論并應(yīng)用于闡釋冠心病病機(jī)演變規(guī)律，將有助于我們從病機(jī)層面理解疑難復(fù)雜疾病病證關(guān)系和把握其演變規(guī)律，在明確疾病基本矛盾的同時(shí)，兼顧疾病的復(fù)雜性和多變性，達(dá)到規(guī)范性和個(gè)體性的辯證統(tǒng)一，以期更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

病機(jī)兼化;冠心病;痰瘀互結(jié)

病機(jī)是中醫(yī)學(xué)的核心概念之一，是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的樞機(jī)［1］，可以看做是調(diào)控疾病有序定向級(jí)聯(lián)病理變化過(guò)程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。包括冠心病在內(nèi)的諸多復(fù)雜疑難疾病的病理進(jìn)程中，常涉及痰、瘀、濕、熱等病邪相兼及其有轉(zhuǎn)化與虛實(shí)轉(zhuǎn)變的復(fù)雜病機(jī)。自張仲景以后，以“陽(yáng)微陰弦”概括胸痹心痛(冠心病)的基本病性得到公認(rèn)。一些學(xué)者又在此基礎(chǔ)上從“陽(yáng)虛痰瘀”［2］“氣虛血瘀”［3］“心脈痹阻”［4］等角度進(jìn)行了內(nèi)涵闡釋［5］，但迄今為止并未有提出冠心病病機(jī)系統(tǒng)框架者。筆者茲此不揣淺陋，在學(xué)習(xí)理解古人對(duì)胸痹認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)代冠心病研究成果及臨證思考，在病機(jī)兼化的框架下系統(tǒng)解析和探索冠心病發(fā)生發(fā)展全程的病機(jī)演變規(guī)律，以期執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，裨益于冠心病臨床辨證識(shí)機(jī)論治體系的建立。

1 病機(jī)兼化理論框架

筆者提出“病機(jī)兼化”之說(shuō)是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的審察病機(jī)和劉完素的病邪兼化等理論為基礎(chǔ)的。

“病邪兼化”源出金·劉完素，我們?cè)鴮?duì)劉完素的病邪兼化理論進(jìn)行了初步研究［6］。“兼”是指六氣發(fā)病時(shí)病邪可以相兼為病，病邪相兼表現(xiàn)為2種或2種以上病邪兼夾致病?！盎笔侵噶鶜庠诓∽冞^(guò)程中病邪可以相互轉(zhuǎn)化，如“六氣皆從火化”［7］。其中，六氣不僅指外界六淫之氣，也包括人體臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的“內(nèi)風(fēng)、內(nèi)寒、內(nèi)濕、內(nèi)火、內(nèi)燥、內(nèi)熱”，內(nèi)傷疾病亦有病邪兼化現(xiàn)象存在［8］。病邪如何兼化不僅與病邪性質(zhì)相關(guān)，亦與患者體質(zhì)、病程長(zhǎng)短、病情輕重都有密切關(guān)系。病邪相兼可細(xì)分為外邪相兼、內(nèi)外邪相兼、內(nèi)生之邪相兼，病邪轉(zhuǎn)化也有外邪轉(zhuǎn)化、內(nèi)外邪轉(zhuǎn)化、內(nèi)生之邪轉(zhuǎn)化之分。有些內(nèi)生之邪相兼與轉(zhuǎn)化同時(shí)存在，新生之邪與原有內(nèi)生之邪相互裹挾，形成復(fù)雜多變的兼化因素。

同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，六淫、七情失調(diào)、飲食失節(jié)等病因及其病理性產(chǎn)物如痰、瘀等病邪相兼及其化生與虛實(shí)轉(zhuǎn)變是冠心病等諸多復(fù)雜疑難疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病機(jī)。包括冠心病在內(nèi)的當(dāng)代復(fù)雜疑難疾病多見(jiàn)的痰、瘀，既是病理產(chǎn)物也是致病因素，其涉及臟腑之廣泛、影響人體正常生理功能之深重與變化之復(fù)雜絕非外感六氣等病邪所能相比。故而，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛在復(fù)雜疑難疾病的診治中，提出了“復(fù)合病機(jī)”和“兼夾病機(jī)”的新觀點(diǎn)。在疾病過(guò)程中，多種病理因素常復(fù)合、兼夾、轉(zhuǎn)化為患，從而表現(xiàn)為復(fù)雜的病理過(guò)程，并稱之為“復(fù)合病機(jī)”“兼夾病機(jī)”［9-10］，兩者均是多種內(nèi)科難治病證的重要病機(jī)特征［11］，治應(yīng)復(fù)法合方。

據(jù)此，我們以劉完素的病邪兼化和《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的病機(jī)辨證等理論為指導(dǎo)，以冠心病為例，構(gòu)建冠心病病機(jī)兼化框架，揭示其病機(jī)演變規(guī)律。

2 陽(yáng)微陰弦為冠心病病性總括

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“陰陽(yáng)更勝之變，病之形能也?！鄙荆居陉庩?yáng);病之變，由乎陰陽(yáng)，陰陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)變化貫穿于疾病的全過(guò)程，因此陰陽(yáng)可做為一切疾病病機(jī)之總綱［12］。張仲景以“陽(yáng)微陰弦”概括胸痹心痛(冠心病)病性總括。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》云:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！薄瓣?yáng)微陰弦”其義可以泛解為主要脈象、基本病機(jī)與病性特點(diǎn)。一是指主要脈象。胸痹心痛之主脈為“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。按關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰，“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”為陽(yáng)微陰弦之脈象?！督饏T要略淺注》論述本條為“此詳胸痹之證脈，凡言胸痹，皆當(dāng)以此概之”。亦有學(xué)者指出浮取為陽(yáng)，沉取為陰，陽(yáng)微是舉按不足，陰弦是重按如弦，為寒為痛之象。二是指基本病機(jī)。陰寒凝滯，胸陽(yáng)痹阻?！督饏T要略正義》注:“沉遲小緊，俱是陰脈，而數(shù)脈為陽(yáng)，尚見(jiàn)于關(guān)部，可見(jiàn)上焦之微陽(yáng)已為陰邪錮蔽，不能四布下焦，而止留于胸膈之間，前沖后突，不得展舒，于是胸背兩面，相引作痛。”三是概括病性特點(diǎn)為正虛邪實(shí)。正虛包括心腎為主的五臟氣血陰陽(yáng)之虛，邪實(shí)不外氣滯、寒凝、濕濁、水飲以及繼發(fā)的痰、瘀等。在筆者看來(lái)，“陽(yáng)微陰弦”作為胸痹心痛(冠心病)的“病之形能”(此處“能”當(dāng)通“態(tài)”)更為準(zhǔn)確。

3 冠心病基本病機(jī)為痰瘀互結(jié)

古代胸痹心痛多尊崇張仲景說(shuō)，治以宣痹通陽(yáng)散結(jié)。20世紀(jì)60年代后，中醫(yī)學(xué)者逐漸認(rèn)識(shí)到血瘀是冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，活血化瘀成為共識(shí)。近年來(lái)，隨著生活水平的提高和生活方式的改變，冠心病多在代謝綜合征的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展，痰濕在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中地位日益凸顯，出現(xiàn)“痰瘀同源”“痰瘀相關(guān)”等學(xué)說(shuō)［13］。有研究表明，痰濁和血瘀已經(jīng)是冠心病最常見(jiàn)的標(biāo)實(shí)證(二者所占比例高達(dá)77.42%)且呈逐步上升趨勢(shì)［14］。有學(xué)者對(duì)華北平原5省市的1007名冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)證候要素分布及組合規(guī)律的臨床橫斷面實(shí)地調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，血瘀出現(xiàn)頻率為82.13%，痰濁出現(xiàn)頻率為43.89%［15］，可見(jiàn)痰、瘀是冠心病發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵因素。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展、破裂及其繼發(fā)的心肌缺血缺氧、代謝障礙是冠心病的基本病理，放射性胸痛是其典型的臨床表現(xiàn)?！熬植磕[塊、刺痛”是痰瘀互結(jié)證的主癥之一［16］，冠心病之動(dòng)脈斑塊可認(rèn)為是痰瘀相兼互結(jié)后形成的病理實(shí)體。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是復(fù)合斑塊(類似痰瘀互結(jié)所形成的“結(jié)”)，由動(dòng)脈內(nèi)膜、纖維帽和壞死中心組成。纖維帽包含增殖的平滑肌、細(xì)胞膠原、細(xì)胞內(nèi)外的脂質(zhì)和泡沫細(xì)胞4部分。壞死中心包含細(xì)胞碎片、膽固醇結(jié)晶、膽固醇脂和鈣質(zhì)。從中醫(yī)學(xué)角度分析，痰瘀互結(jié)的病理過(guò)程是“痰”“瘀”搏結(jié)，兩者共同作用，在局部微環(huán)境形成多分子失衡網(wǎng)絡(luò)且互為因果，推動(dòng)脂質(zhì)沉積、斑塊形成、炎癥活動(dòng)及后續(xù)病理進(jìn)程，貫穿于動(dòng)脈斑塊形成的整個(gè)過(guò)程［17］。血瘀為血液凝結(jié)物，與凝血和疼痛傳入相關(guān)的凝血因子、血小板活化因子、P物質(zhì)(Substance P Dendritic Cells，SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP)、5-羥色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)等分子及其系統(tǒng)相關(guān)。痰主要成分可能是水腫、膠原、細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)、泡沫細(xì)胞(包括平滑肌泡沫細(xì)胞和巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞)、細(xì)胞碎片、膽固醇結(jié)晶、膽固醇脂和鈣等。

縱觀冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化斑塊及其微循環(huán)彌漫病變是痰瘀相兼互結(jié)后病理變化的必然結(jié)果，痰瘀互結(jié)病機(jī)貫穿冠心病(胸痹心痛)發(fā)生發(fā)展的始終。從脂質(zhì)條紋開(kāi)始到冠心病早期，痰瘀表現(xiàn)較輕，可從血脂、血糖、凝血功能異常等微觀指標(biāo)中反映。隨著病情遷延發(fā)展，痰瘀顯現(xiàn)，閉阻心脈，繼以慢性缺血缺氧至心肌細(xì)胞凋亡、纖維化終致心力衰竭。究其冠心病之痰，筆者認(rèn)為一來(lái)源于濕聚為濕痰;二來(lái)源于濁陰之化，濁陰本是人體正常精微，然亦可病化為濁邪是為濁痰。此即《素問(wèn)·六微旨大論》之“非其位則邪，當(dāng)其位則正，邪則變甚，正則微”，如脂質(zhì)過(guò)剩、異常脂質(zhì)成分之列。

在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，一旦產(chǎn)生多“互結(jié)”“轉(zhuǎn)化”，致使病情纏綿難愈。痰、瘀同為陰邪，痰源于津液，瘀則本于血。生理上是“津血同源”，病理上則為痰瘀同源共?。?8-19］。臟腑氣化功能失調(diào)，水液運(yùn)化失常，停聚為濕，濕聚成痰。痰凝可致血瘀，血瘀亦可致痰凝。痰、瘀互為因果、纏綿難解，互生互衍［20-22］。痰瘀兼化已經(jīng)成為幾乎所有疑難疾病病理進(jìn)程中最為常見(jiàn)的病邪兼化現(xiàn)象［23］。

4 早期濕化、活動(dòng)期熱化與后期虛化是冠心病病機(jī)的基本轉(zhuǎn)化規(guī)律

冠心病是復(fù)雜的慢性疾病，涵括的疾病亞型眾多，合并癥變化多樣，且由于疾病發(fā)展的階段不同，其臨床表現(xiàn)不一，但病機(jī)轉(zhuǎn)化基本一致，主要是早期濕化、活動(dòng)期熱化與后期虛化。

4.1 濕化

濕化包括各種病因化濕以及濕轉(zhuǎn)化為痰、熱(火)及其他病邪兩種情況。濕在冠心病早期較為明顯，尤其是在合并代謝綜合征的冠心病患者中更為突出，濕是該類患者疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵“樞機(jī)”［24］。

從濕的成因來(lái)看，或久居濕地外感濕邪，抑或肥甘無(wú)度、饑飽不調(diào)、情志過(guò)激、勞逸過(guò)度等致內(nèi)生濕濁、上蘊(yùn)胸中，成為胸痹發(fā)作原因之一［25］。寒也是導(dǎo)致濕邪內(nèi)生的主要原因之一，無(wú)論外傷于寒，還是年老體衰、陽(yáng)氣不足導(dǎo)致的陰寒內(nèi)生都易因寒致濕。濕既久則聚為痰，痰瘀互結(jié)而致胸痹。在某種意義上說(shuō)，濕為痰之“液相”，痰為濕之“固相”!

濕邪稽留日久常變生它邪。濕郁化熱而成濕熱，幾乎是所有濕邪留滯的必然結(jié)果。再則濕邪痹阻胸陽(yáng)、阻滯氣機(jī)，也是導(dǎo)致胸痹的成因之一。當(dāng)然在冠心病終末期濕可化飲停聚成為水腫［26］。

從濕辨治冠心病已經(jīng)引起學(xué)者的重視。有研究表明，袪濕對(duì)改善患者心絞痛發(fā)作、中醫(yī)證候、心電圖、血液流變學(xué)效果明顯(P＜0.05)［27］。濕化之關(guān)鍵在于脾胃功能的失調(diào)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，化氣以上貫心脈，生血以充養(yǎng)心血，行津液以布散周身;脾胃生化乏力，一則氣血虧虛容易導(dǎo)致心脈灌注不足，二則運(yùn)化失司而容易生濕。因此國(guó)醫(yī)大師路志正認(rèn)為:“治療胸痹……應(yīng)追根溯源，從導(dǎo)致胸陽(yáng)痹阻的根本——脾胃功能失調(diào)入手”，力主冠心病從脾胃與濕論治。強(qiáng)調(diào)時(shí)刻不忘祛濕，祛濕必先醒脾運(yùn)脾。濕為無(wú)形之邪，氤氳彌漫，易阻氣機(jī)，多見(jiàn)胸部悶痛、陰雨天加重、脘痞納呆、口黏惡心、頭暈沉重、便軟不爽、小便渾濁、苔白膩、脈濡緩等象，方用三仁湯或藿樸夏苓湯加減［28-29］。

4.2 熱化

冠心病成因過(guò)程中，熱邪常常是其中的重要“催化劑”，痰因火熱煎熬而成，火熱劫灼亦能傷陰煉血而致瘀血。痰、濕、瘀既成，又常?；療釣榛?。更有“脈絡(luò)瘀澀，絡(luò)澀則血瘀化火”，瘀熱相搏而為?。?0-31］。

盡管胸痹多從陽(yáng)微陰弦立論，但中醫(yī)理論一直存在熱為胸痹心痛重要病機(jī)的記載。如《素問(wèn)·刺熱》云:“心熱病者，先不樂(lè)，數(shù)日乃熱。熱爭(zhēng)則卒心痛?！薄吨苌鼾S遺書(shū)·心痛》云:“心痛有屬心火者?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》更明確提出:“心痛，暴痛屬寒，久痛屬火屬虛?！迸R床調(diào)查表明，冠心病熱化形成的證(包括郁熱和痰熱)所占比例為42.18%［32］;且研究初步表明，瀉心膠囊(源自《傷寒論》三黃瀉心湯)是治療火邪熱結(jié)型冠心病心絞痛的有效方藥，能顯著降低炎癥介質(zhì)CRP、IL-6的水平［33］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病熱證與炎癥反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮密切相關(guān)［34-35］。

“熱為火之漸”、“熱極為毒”。冠心病中熱邪化火生毒，常為冠心病急性期或不穩(wěn)定期、急性心肌梗死等變證之原因。已有越來(lái)越多的學(xué)者主張從“毒”論治急性心肌梗死［36-37］，毒邪致病逐漸引起人們的關(guān)注［38-39］。陳可冀院士領(lǐng)銜的團(tuán)隊(duì)提出“瘀毒致變”的理論，認(rèn)為冠心病急性心血管事件發(fā)生所表現(xiàn)的臨床表征和病理變化并非單一“血瘀”病因病機(jī)所能概括。此“瘀毒”的臨床表現(xiàn)為高CRP及口苦等，筆者認(rèn)為此毒實(shí)為熱所化，與瘀共患［40，41］。

曹洪欣等認(rèn)為苔黃對(duì)胸痹熱證的診斷貢獻(xiàn)度最大，便秘、惡心嘔吐、煩躁是常見(jiàn)癥狀，脈數(shù)是常見(jiàn)的定性癥狀，咽干、咽痛具有較強(qiáng)的特異性和敏感性［42］。梅國(guó)強(qiáng)詳細(xì)區(qū)分了痰濕與痰熱、痰濕(濁)痹阻心胸與痰熱阻痹心胸二證頗多相同癥狀，如心悸、胸悶、氣短、胸痛、活動(dòng)后加重等，其脈遲、數(shù)、弦、滑、結(jié)代等均可出現(xiàn)。所異者主要在于舌質(zhì)、舌苔;前者舌苔白薄、白厚、白滑、白而垢濁，舌質(zhì)正?；蚱?后者舌苔薄黃、黃厚、黃厚垢濁、灰厚而潤(rùn)，舌質(zhì)鮮紅或絳自是痰熱之象，其中舌苔白薄、白厚而舌質(zhì)鮮紅或絳切不可忽視。葉天士指出:“白苔絳底者，濕遏熱伏也(《外感溫?zé)帷?。”其他如前者沉靜少言、不愿活動(dòng)，后者心煩意亂或心煩易怒等可作參考。前者用栝樓薤白半夏湯，后者用小陷胸湯［43］。

4.3 虛化

張伯禮院士認(rèn)為，痰瘀不自生，生必有故殞［44］。冠心病本虛是貫穿其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵病機(jī)。病之前期虛為肇始成因，雖存在但常不為人所察覺(jué)。痰瘀等標(biāo)實(shí)之邪概由正虛而成，即《素問(wèn)·評(píng)熱病論》“邪之所湊，其氣必虛”。如清·石壽棠在《醫(yī)原》中指出:“外感者，實(shí)也，雖虛必先實(shí);內(nèi)傷者，虛也，雖實(shí)必先虛。［45］”邪實(shí)日久，或醫(yī)者據(jù)實(shí)肆意攻伐，又可以耗損正氣，正虛邪實(shí)，互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，“因虛可致實(shí)，因?qū)嵰嗫芍绿摗保?6］。所以說(shuō)虛化是冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病機(jī)轉(zhuǎn)化之一，尤其是終末期更是必然出現(xiàn)。

冠心病正虛病機(jī)的多樣化是其發(fā)生發(fā)展與病情復(fù)雜多變的原因之一。正虛以心腎之虛為本。冠心病多發(fā)于中老年人，腎虛為先。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出:“年過(guò)四十，陰氣自半。”腎陰不足則不能滋養(yǎng)其他臟器之陰液，使心陰虧虛;陰虛火旺、熱灼津液而為痰，痰熱上犯于心、心脈痹阻而發(fā)病。腎陽(yáng)虛則不能鼓舞其他臟器之陽(yáng)氣，導(dǎo)致心氣不足或心陽(yáng)不振，營(yíng)血虛少，脈道不充，血行不暢，心脈痹阻。再如勞逸失度、過(guò)勞則耗氣傷陰，致使脈絡(luò)失養(yǎng);過(guò)逸則氣血運(yùn)行遲緩，導(dǎo)致脈絡(luò)阻滯。心之絡(luò)脈不暢，心脈瘀阻而誘發(fā)冠心病［4］。再則飲食失調(diào)、損傷脾胃、脾陽(yáng)虛衰、運(yùn)化失司、津液停聚易發(fā)痰瘀。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，冠心病以氣虛痰濁型多見(jiàn)。脾氣虛在前，而后生痰致瘀，治療應(yīng)以健脾化痰為主［47］。國(guó)醫(yī)大師阮士怡認(rèn)為，肝之疏泄、脾之運(yùn)化能在調(diào)暢氣機(jī)、祛除血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物的過(guò)程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，其主張調(diào)暢氣機(jī)和滋陰養(yǎng)血同行［48］。有的學(xué)者則認(rèn)為，冠心病老年患者以陽(yáng)衰氣虛為其主要病機(jī)，初期可能為心陽(yáng)氣虛，中后期可見(jiàn)心氣(陽(yáng))耗損，治療當(dāng)以溫陽(yáng)益氣為其治療大法［28，49］。另有學(xué)者提出“郁熱傷絡(luò)、營(yíng)陰虧虛”也是胸痹心痛的重要病機(jī)之一［50］。其實(shí)，氣陰兩虛是冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中非常重要的病機(jī)之一。一則痰瘀的形成一定伴有損氣灼津的過(guò)程，同時(shí)痰瘀互結(jié)既成，一定會(huì)損耗氣陰。另外化痰消瘀的治療過(guò)程中，如不注意顧護(hù)陰津也極易導(dǎo)致氣陰兩傷，冠心病終末期多見(jiàn)心力衰竭，更是虛損之極，陰陽(yáng)俱損，雖有氣喘、水腫等之滿，然為“至虛有盛候”，預(yù)示真元將竭。

需要特別指出的是，在冠心病核心病機(jī)中，無(wú)論痰瘀相兼還是濕化、熱化、虛化等病機(jī)轉(zhuǎn)化，蓋是互相影響的病理網(wǎng)絡(luò)且互為因果，只不過(guò)其個(gè)體體質(zhì)各異、病期不同、地域有別、運(yùn)氣相差而表現(xiàn)出不同病機(jī)之先后次序、輕重不同、潛顯參差略有不同而已。再者，除了濕化、熱化、虛化等病機(jī)轉(zhuǎn)化之外，在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，氣滯、寒凝、食滯、外傷(如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù))等諸多因素亦參與其中，本文雖未詳述，但也不能忽視。

5 病機(jī)兼化理論對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

包括冠心病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病是中國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的最大挑戰(zhàn)［51］，但這類疾病往往單一病機(jī)少見(jiàn)，復(fù)雜病機(jī)多見(jiàn)，治療困難。我們?cè)诒疚某醪綐?gòu)建了冠心病痰瘀互結(jié)病機(jī)兼化框架，完成了對(duì)既往冠心病病機(jī)認(rèn)識(shí)的重新解析。這一病機(jī)兼化框架的提出，將有助于我們從病機(jī)層面理解病證關(guān)系和把握其演變規(guī)律，增強(qiáng)對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)見(jiàn)性，有助于抓住復(fù)雜病證的基本病機(jī)和診治的基本矛盾，掌握治療的原則性、方向性和主動(dòng)性［52］。另一方面，病機(jī)兼化也充分體現(xiàn)了疑難病證的復(fù)雜多變性，對(duì)于中醫(yī)的個(gè)體化治療具有指導(dǎo)意義。同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“病機(jī)”為疾病變化的樞機(jī)，讓辨證論治“落地”，辨證識(shí)機(jī)論治，可更好地彰顯中醫(yī)認(rèn)知疾病的原創(chuàng)思維模式及有效指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

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R541．4

A

1006-3250(2017)01-0004-04

2016-07-12

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃) (2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互結(jié)證辨證方法的創(chuàng)新研究

胡鏡清(1965-)，男，研究員，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事適應(yīng)中醫(yī)藥理論構(gòu)筑與診療模式的臨床方法研究，E-mial:gcp306@126．com。