鄒和建　于若寒

在過(guò)去的2016年，國(guó)際風(fēng)濕免疫病專家對(duì)痛風(fēng)的治療形成共識(shí)，提出了以下三原則和十一項(xiàng)建議。

三項(xiàng)重要原則

1.每位痛風(fēng)患者均應(yīng)充分了解本病的病理、有效治療方案、相關(guān)合并癥管理和急性發(fā)作的治療原則，通過(guò)終生降血尿酸治療，將尿酸鹽結(jié)晶清除至目標(biāo)水平以下。

2.對(duì)于痛風(fēng)患者的生活方式，建議適當(dāng)減重，避免飲酒（特別是啤酒和烈性酒）及加糖飲料，避免過(guò)量飲食及過(guò)量攝入肉類和海鮮食品。鼓勵(lì)患者飲用低脂乳產(chǎn)品。建議每日進(jìn)行規(guī)律鍛煉。

3.應(yīng)對(duì)每位痛風(fēng)患者全面篩檢相關(guān)合并癥及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，包括腎損傷、冠心病、心衰、休克、外周動(dòng)脈病、肥胖、高脂血癥、高血壓和糖尿病。這種篩檢應(yīng)當(dāng)成為完整的痛風(fēng)管理方案的一部分。

十一項(xiàng)推薦

1.痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早治療。藥物可根據(jù)患者的禁忌征、既往治療經(jīng)驗(yàn)、發(fā)作的時(shí)間及受累關(guān)節(jié)的數(shù)目和類型進(jìn)行選擇。

2.急性痛風(fēng)發(fā)作首選秋水仙堿（發(fā)作12小時(shí)內(nèi)服1毫克，1小時(shí)后再服用0.5毫克）和/或一種非甾體類抗炎藥，必要時(shí)加質(zhì)子泵抑制劑，或口服30～35毫克強(qiáng)的松或其他等劑量激素，連服3～5日；或關(guān)節(jié)抽液并注射激素。腎功能嚴(yán)重受損的患者避免使用秋水仙堿和非甾體類抗炎藥。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

3.對(duì)秋水仙堿、非甾體類抗炎藥及激素禁忌的患者，反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)時(shí)應(yīng)考慮使用白介素-1阻斷劑。近期感染史是使用白介素-1阻斷劑的禁忌。使用白介素-1阻斷劑后，即應(yīng)開(kāi)始調(diào)整降尿酸藥物劑量使血尿酸達(dá)標(biāo)。

4.患者在開(kāi)始降尿酸治療的前6個(gè)月需同時(shí)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。推薦使用秋水仙堿0.5～1毫克/日，腎功能受損患者應(yīng)減量。對(duì)腎功能受損或正在接受他汀類藥物治療的患者，需要警惕神經(jīng)毒性及/或肌肉毒性。使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑的患者不能使用秋水仙堿。若患者禁忌或不耐受秋水仙堿，且不禁忌非甾體類抗炎藥，可考慮從低劑量開(kāi)始應(yīng)用非甾體類抗炎藥作為預(yù)防。

5.一年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作2次及以上或有痛風(fēng)石、尿酸鹽腎病或腎結(jié)石者，都應(yīng)進(jìn)行降血尿酸治療。如果初次診斷時(shí)患者小于40歲，或血尿酸>8毫克/分升和/或有合并癥（腎功能損害、高血壓、缺血性心臟病、心衰等），推薦開(kāi)始降尿酸治療。

6.要求治療達(dá)標(biāo)，將血尿酸降至6毫克/分升。為使嚴(yán)重痛風(fēng)患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、反復(fù)發(fā)作）尿酸結(jié)晶更快溶解，目標(biāo)是<5毫克/分升。不建議長(zhǎng)期將血尿酸控制在3毫克/分升或以下。

7.降血尿酸藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增大劑量，直至血尿酸達(dá)標(biāo)。血尿酸應(yīng)終身維持在6毫克/分升以下。

8.腎功能正常患者，別嘌呤醇是首選藥物，從100毫克/日開(kāi)始，每2～4周加量100毫克，直至血尿酸達(dá)標(biāo)。別嘌呤醇最大劑量可達(dá)600～800毫克/日。若不能達(dá)標(biāo)或患者無(wú)法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄藥物，或兩者聯(lián)用。

9.腎功能不全患者，別嘌呤醇的最大劑量應(yīng)根據(jù)肌酐酸清除率進(jìn)行調(diào)整。若血尿酸無(wú)法達(dá)標(biāo)，患者應(yīng)改用非布司坦或苯溴馬隆，可與別嘌呤醇聯(lián)用或單用。但若患者eGFR<30毫升份鐘，則不可使用。

10.嚴(yán)重的尿酸晶體負(fù)荷、慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的患者，如果現(xiàn)有的降尿酸藥物不能達(dá)標(biāo)，可以使用尿酸酶治療。

11.如果患者接受袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，盡量換成其他利尿劑；高血壓患者可考慮使用氯沙坦或鈣離子通道阻滯劑；高脂血癥患者可考慮他汀類或非貝特類藥物。