劉立峰，孫婧華，金仙玉

(1.大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116033； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

病例報(bào)告

巧囊剝除術(shù)后3年內(nèi)惡變1例

劉立峰1，孫婧華2，金仙玉1

(1.大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116033； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

巧囊；子宮內(nèi)膜異位癥；惡變

1 臨床資料

患者，女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年逐漸增大伴有月經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)”于2012年8月14日入大連市中心醫(yī)院。平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)型13 5-7/30，量中，有痛經(jīng)，VAS評(píng)分5分。2年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑約5 cm，此后隨診肌瘤逐漸增大，并伴有月經(jīng)量增多為既往月經(jīng)量2～3倍，經(jīng)期延長(zhǎng)至7～10 d。既往健康，孕1產(chǎn)1，家族史無(wú)特殊。婦科檢查示子宮如孕3.5個(gè)月大小，外形不規(guī)則，質(zhì)地硬，左側(cè)附件區(qū)增厚。血清CA125：30.67 U/mL。B超檢查提示子宮見多個(gè)結(jié)節(jié)，較大者位于子宮后壁壁間突向漿膜下大小約87 mm×86 mm×67 mm，前壁壁間突向漿膜下大小約25 mm×24 mm×21 mm，左卵巢內(nèi)見大小約49 mm×47 mm×34 mm囊腫，邊界模糊，內(nèi)呈液性伴分隔及密集弱光點(diǎn)，其內(nèi)及周邊未見明確血流信號(hào)。入院診斷：子宮多發(fā)肌瘤，左卵巢巧囊。于2012年8月17日全麻下行腹腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中見子宮表面多個(gè)肌瘤結(jié)節(jié)，左卵巢內(nèi)灰白色直徑約3 cm囊腫致密粘連于闊韌帶后葉，左側(cè)輸卵管及右附件外觀未見異常。分離粘連過(guò)程中左卵巢囊腫破裂流出粘稠巧克力樣液體，常規(guī)行“全子宮切除+左卵巢囊腫剝除術(shù)”。術(shù)后病理為子宮多發(fā)性平滑肌瘤，少部分子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫。因電損傷致右側(cè)輸尿管瘺于2012年10月26日行右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)。2013年6月(術(shù)后10個(gè)月)超聲示盆腔左側(cè)囊腫大小約42 mm×48 mm×54 mm，2013年8月(術(shù)后12個(gè)月)超聲示盆腔左側(cè)囊腫大小約38 mm×42 mm×45 mm，血清CA125均正常。此后1年患者未隨診。2014年9月(術(shù)后2年)B超示盆腔右側(cè)囊性腫物大小約78 mm×78 mm×76 mm，界限清晰，內(nèi)呈液性伴密集弱光點(diǎn)反射，內(nèi)壁附多個(gè)菜花狀中等回聲光團(tuán)，盆腔內(nèi)另見囊腫73 mm×51 mm×31 mm，界限清晰，內(nèi)呈液性伴分隔，其內(nèi)及周邊未見明顯血流信號(hào)。血清CA125：119.2 U/mL。CT檢查提示右腎積水。建議病人手術(shù)但病人拒絕。2015年6月(術(shù)后2年10個(gè)月)婦科檢查示盆腔右側(cè)囊性包塊直徑約10 cm，界限清，張力大，活動(dòng)受限，左側(cè)增厚，雙側(cè)均有輕壓痛。B超示盆腔右側(cè)囊性腫物大小約111 mm×99 mm×89 mm，界限清晰，內(nèi)呈低回聲伴團(tuán)塊狀中等回聲光團(tuán)，左側(cè)囊腫38 mm×37 mm×35 mm，界限清晰，壁厚，盆腔積液44 mm。CA125：2755.0 U/mL，CA199：807.48 U/mL，CEA、AFP正常范圍。CT檢查提示盆腔內(nèi)類圓形囊實(shí)混合性包塊大小約95 mm×88 mm×91 mm，增強(qiáng)掃描包塊內(nèi)實(shí)性部分可見密度不均中度強(qiáng)化。胃腸鏡檢查未見異常。于2015年7月17日入北京市協(xié)和醫(yī)院，入院診斷：卵巢癌。于2015年7月23日全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見左卵巢巧囊直徑約4 cm，與周圍組織粘連，右卵巢腫物直徑約10 cm，內(nèi)為糟脆組織及膿樣液，表面完全被腸管粘連覆蓋，右側(cè)輸尿管由包塊底部經(jīng)過(guò)粘連壓迫明顯，行雙附件切除+大網(wǎng)膜闌尾切除+部分回腸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷：左右卵巢高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體并有陳舊性出血。術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥，于術(shù)后14天出院。術(shù)后給予紫杉醇+卡鉑靜脈聯(lián)合化療6療程，隨診至2016年12月未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

2 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕、結(jié)節(jié)或包塊等。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，絕大多數(shù)位于盆腔如卵巢、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段、輸卵管、腹膜等，以卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最常見。異位內(nèi)膜侵犯卵巢皮質(zhì)并在其內(nèi)生長(zhǎng)、反復(fù)周期性出血形成囊腫稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。因囊腫內(nèi)含褐色的巧克力樣陳舊血性液體，故稱為卵巢巧克力囊腫簡(jiǎn)稱巧囊。內(nèi)異癥是婦科常見病，發(fā)病率約占育齡婦女的15%，雖為良性病變，但卻具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，如廣泛粘連、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)等。內(nèi)異癥的惡變率約為1%[1]，惡變的平均時(shí)間超過(guò)8年[2]。本例病人3年內(nèi)即惡變?yōu)槁殉舶俸币?。近年?lái)隨著內(nèi)異癥的發(fā)生率不斷增高，有學(xué)者報(bào)道惡變率可高達(dá)2.5%。內(nèi)異癥惡變逐漸成為婦科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。因此，內(nèi)異癥惡變的治療、預(yù)防等問(wèn)題越來(lái)越受到重視，成為內(nèi)異癥研究的熱點(diǎn)。

內(nèi)異癥惡變的高危因素包括：多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女、內(nèi)異癥病程越長(zhǎng)惡變發(fā)生率越高、高水平的雌激素、月經(jīng)初潮早、周期短、絕經(jīng)晚、較低的孕產(chǎn)次等[3]。卵巢是內(nèi)異癥及其惡變的最好發(fā)器官，惡變?yōu)槁殉舶┱既坎±?6%，主要病理類型為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌，偶有肉瘤或其他類型腫瘤共存的報(bào)道[4]。卵巢外內(nèi)異癥惡變可見于盆腔、陰道直腸隔、陰道、剖宮產(chǎn)瘢痕、腸道等，病理類型以腺癌為主。臨床上當(dāng)內(nèi)異癥患者出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕發(fā)生惡變：(1) 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>10 cm；(2) 異位囊腫包塊短時(shí)間內(nèi)明顯增大或自發(fā)破裂；(3) 盆腔疼痛性質(zhì)、節(jié)律改變或呈持續(xù)性腹痛；(4) 絕經(jīng)后出現(xiàn)的異位囊腫；(5) 治療后短期復(fù)發(fā)；(6) 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)有實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu),或病灶內(nèi)血流豐富。(7) 血清CA125水平過(guò)高(>200 U/mL)。(8) 超聲提示異位囊腫內(nèi)容物變稀薄，細(xì)光點(diǎn)減少[5-6]。內(nèi)異癥惡變的治療以手術(shù)為主，輔以化療、放療及孕激素綜合治療。手術(shù)原則、化療方案與原發(fā)卵巢癌相同，5年生存率約77.7%，預(yù)后較一般原發(fā)性卵巢癌好[7]。

內(nèi)異癥惡變與原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤鑒別要點(diǎn)為：(1)子宮內(nèi)膜異位癥組織和癌共同存在于同一病變中；(2)兩者組織學(xué)相似；(3)排除其他轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤[8]。本例病人病理為子宮內(nèi)膜樣腺癌并可見子宮內(nèi)膜間質(zhì)和腺體，臨床檢查也排除了其他轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，故診斷為巧囊惡變。本例病人48歲，初始治療行全子宮切除+卵巢異位囊腫剝除，術(shù)后1年再次出現(xiàn)盆腔包塊，考慮異位囊腫復(fù)發(fā)，但病人沒(méi)有如期隨診并接受進(jìn)一步的治療，此后包塊增長(zhǎng)迅速，CA125進(jìn)行性升高，最終進(jìn)展為晚期卵巢癌。提示我們：(1) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組2015年制定的子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南，內(nèi)異癥手術(shù)方式可以是保留生育功能的保守性手術(shù)、保留內(nèi)分泌功能的半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)。那么，對(duì)于45歲以上的卵巢異位囊腫病人是否根治性手術(shù)或至少切除患側(cè)附件更適宜？ (2) 內(nèi)異癥術(shù)后隨訪必須予以高度的重視，以便及時(shí)的發(fā)現(xiàn)惡變傾向，使病人得到早期的診斷和治療。尤其是對(duì)于年齡大、病程長(zhǎng)等具有惡變高危因素的病人術(shù)后隨訪至關(guān)重要；(3) 發(fā)現(xiàn)巧囊復(fù)發(fā)要及時(shí)干預(yù)，可以藥物、穿刺甚至再次手術(shù)，但是一定要徹底排除惡變可能。如不能排除惡變，應(yīng)盡早手術(shù)探查。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組. 子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2015, 50(3):161-169.

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劉立峰(1971-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: liulifeng2008@hotmail.com

孫婧華，副教授。E-mail:sunjinghua2008@hotmail.com

10.11724/jdmu.2017.01.23

R713.6

B

1671-7295(2017)01-0101-02

劉立峰，孫婧華，金仙玉.巧囊剝除術(shù)后3年內(nèi)惡變1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(1)：101-102.

2016-11-28；

2017-01-02)