符嬌珠 陳麗萍 彭小薇 吳少瓊 林妙春

治療性溝通對慢性心力衰竭患者用藥依從性的影響

符嬌珠 陳麗萍 彭小薇 吳少瓊 林妙春

目的：探討治療性溝通對慢性心力衰竭(CHF)患者用藥依從性的影響。方法：將70例用藥不依從的CHF患者隨機等分為對照組和試驗組，對照組住院期間給予常規(guī)健康教育，出院后給予常規(guī)隨訪，試驗組在此基礎(chǔ)上給予治療性溝通，比較兩組患者用藥依從意愿評分和用藥依從性評分。結(jié)果：試驗組患者的用藥依從意愿、用藥依從性評分均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：治療性溝通能有效提高CHF患者的用藥依從性。

慢性心力衰竭；用藥依從性；治療性溝通

慢性心力衰竭(CHF)指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、活動耐量受限等[1]。目前，藥物治療是CHF的首要治療方法[1]，規(guī)范的藥物治療能減輕心臟負(fù)荷、增加心臟排血量和延緩心肌重塑[2]，對改善疾病的癥狀和預(yù)后有著重要的作用，但其效果主要取決于患者的用藥依從性[2]。既往研究[3-4]表明，CHF患者的用藥依從性較差，因此應(yīng)給予干預(yù)。治療性溝通指醫(yī)護人員以針對性的溝通為治療手段來解決患者現(xiàn)存的健康相關(guān)問題[5]。本研究將治療性溝通應(yīng)用于CHF患者的用藥依從性干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月～2016年4月在本院住院的70例CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級[1]為Ⅱ～Ⅳ級。(2)患者正在接受藥物治療，經(jīng)量表[6]測評存在用藥不依從。(3)認(rèn)知、溝通能力正常，預(yù)計住院時間≥1周。(4)知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或計劃接受手術(shù)治療者。將患者隨機等分為試驗組和對照組。試驗組男20例，女15例；年齡57～68歲，平均(63.04±7.35)歲；文化程度：初中14例，高中及以上21例；病程1～8年，平均(5.26±1.64)年；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級17例，Ⅳ級6例。對照組男22例，女13例；年齡54～70歲，平均(62.69±7.71)歲；文化程度：初中11例，高中及以上24例；病程1～9年，平均(5.48±1.73)年；心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級19例，Ⅳ級5例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、病程、心功能分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者住院期間給予常規(guī)健康教育：(1)介紹CHF的病因、誘因、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸等疾病知識。(2)講解藥物治療的目的、常用藥物的作用、用法、不良反應(yīng)、注意事項以及按醫(yī)囑用藥的重要性和必要性，指導(dǎo)患者正確看待藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥。(3)給予病情監(jiān)測、癥狀管理、飲食、生活方式等指導(dǎo)?；颊叱鲈汉蠼o予常規(guī)電話隨訪，內(nèi)容包括了解患者的病情和用藥情況、督促患者按醫(yī)囑用藥、答疑解惑等。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的治療性溝通，包括關(guān)系性溝通、評估性溝通、治療性溝通和評價性溝通4個環(huán)節(jié)[7]，其中前3個環(huán)節(jié)在患者住院期間實施，采用一對一交流的形式溝通6～8次，30～50 min/次，評價性溝通在患者出院后以隨訪的形式實施，門診、電話隨訪每月各1次，20～30 min/次，為期3個月，具體如下：

1.2.2.1 成立治療性溝通實施小組 小組成員由5名高年資護士組成，小組成員經(jīng)參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)文獻，掌握治療性溝通的方法、技巧以及CHF患者用藥依從性的影響因素、干預(yù)方法等內(nèi)容，經(jīng)專家考核具備開展本研究的能力。

1.2.2.2 關(guān)系性溝通 在第1次溝通實施，目的在于建立信任性治療關(guān)系，為后續(xù)干預(yù)打好基礎(chǔ)。溝通內(nèi)容主要包括了解患者的文化層次、個性特點、就醫(yī)經(jīng)歷及介紹治療性溝通的目的和大致內(nèi)容等。

1.2.2.3 評估性溝通 在第2次溝通實施，目的在于評估患者用藥不依從的原因及影響因素，為制定治療性溝通的主題和內(nèi)容提供依據(jù)。溝通前研究病歷，充分了解患者的病情和用藥方案，溝通時通過與患者深入交流，評估、了解患者的用藥認(rèn)知水平、用藥信息需求、用藥過程中遇到的困難和問題、長期用藥的心理感受及用藥依從意愿等，結(jié)合量表的測評結(jié)果，分析患者用藥不依從的原因及影響因素，制定個體化的治療性溝通主題和內(nèi)容。

1.2.2.4 治療性溝通 在第3～8次溝通實施，溝通的次數(shù)和時長根據(jù)患者的個體情況及溝通效果來調(diào)整，溝通的主題和內(nèi)容如下：(1)用藥認(rèn)知干預(yù)。①補充和強化患者的用藥知識，根據(jù)患者的用藥方案指導(dǎo)患者正確識別和客觀評價藥物的療效及不良反應(yīng)。②給予患者信息支持，消除患者的疑慮和擔(dān)憂及糾正患者的用藥認(rèn)知偏差。③加強用藥依從宣教，加深患者對用藥依從意義的理解。④與患者分析其用藥依從中的不足并給予針對性的指導(dǎo)。(2)用藥依從動機干預(yù)。結(jié)合患者的就醫(yī)經(jīng)歷和用藥依從情況，與患者分析用藥依從和不依從的利弊，如用藥依從能提高CHF的控制率、延緩病情的進展及減少再入院次數(shù)和醫(yī)療費用等，自行停藥、間斷用藥可導(dǎo)致病情反復(fù)、心衰加重及再入院次數(shù)增加等，自行換藥可影響聯(lián)合用藥的效果及導(dǎo)致用藥不當(dāng)?shù)龋孕袦p量可影響藥物的療效和病情的穩(wěn)定，自行加量可增加發(fā)生藥物不良反應(yīng)及藥物蓄積中毒的風(fēng)險等，引導(dǎo)患者權(quán)衡利弊，激發(fā)其用藥依從的動機和意愿。(3)自我效能干預(yù)。①采取用藥依從方法指導(dǎo)、與患者探討、總結(jié)用藥依從經(jīng)驗等方法來增強患者用藥依從的能力和信心，如設(shè)置用藥提醒鬧鈴、尋求家屬的協(xié)助和督促、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或癥狀加重時及時就診并由醫(yī)師調(diào)整用藥方案等。②與患者探討其用藥依從中存在的問題和困難，共同討論解決方法，根據(jù)患者的用藥依從情況，與患者設(shè)定循序漸進的用藥依從改變計劃和目標(biāo)。③向患者介紹治療成功的病例，增強患者用藥依從的信心。(4)心理干預(yù)。①利用文獻資料等向患者說明藥物治療的效果，增強其用藥信心。②引導(dǎo)患者表達其長期用藥的感受，疏導(dǎo)其焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒。③向患者講解負(fù)性情緒對其用藥依從性的影響，指導(dǎo)患者采取情感表達、放松訓(xùn)練等方法來進行情緒調(diào)適。

1.2.2.5 評價性溝通 溝通內(nèi)容主要包括評價和反饋患者用藥依從的成效、給予患者贊許和鼓勵、幫助患者消除其用藥依從的阻礙因素及進行延續(xù)性干預(yù)等。

1.3 評價方法 分別于干預(yù)前后使用以下量表對兩組患者進行測評。(1)用藥依從意愿標(biāo)尺[2]。該標(biāo)尺以0～10刻度數(shù)字代表用藥依從意愿，數(shù)字越大表示用藥依從意愿越強，通過詢問患者“您堅持按醫(yī)囑用藥的意愿有多大”，由患者在最符合其用藥依從意愿的數(shù)字上做出標(biāo)記即為其用藥依從意愿得分。(2)8條目Morisky用藥依從性問卷[6]。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.65，重測信度為0.80，共有8個條目，其中條目1～4、6～7回答“是”計0分，回答“否”計1分；條目5反向計分；條目8回答“從不”計1分，“偶爾”計0.75分，“有時”計0.50分，“經(jīng)?！庇?.25分，“總是”計0分，問卷總分為0～8分，總分<8分提示存在用藥不依從[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后用藥依從意愿評分比較(表1)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后試驗組356.71±1.458.96±1.74對照組356.87±1.507.39±1.57

注：兩組患者干預(yù)前后用藥依從意愿評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后用藥依從性評分比較(表2)

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后試驗組355.09±1.076.64±1.42對照組355.20±1.135.58±1.21

注：兩組患者干預(yù)前后用藥依從性評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

3.1 提高患者用藥依從性的意義 用藥依從性指患者的用藥行為與醫(yī)囑的符合程度[9]。CHF的藥物治療是一種長期性的治療方法，患者居家治療期間由于缺乏治療環(huán)境和醫(yī)護人員的督導(dǎo)[8]，用藥依從性較差。程榮研究[4]表明，CHF患者的用藥不依從率高達62.02%，患者主要表現(xiàn)為自行停藥、調(diào)藥及間斷用藥等[3-4]。用藥不依從會影響藥物治療的效果，這一方面可導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作及加劇病情的進展，不利于患者病情的穩(wěn)定和轉(zhuǎn)歸；另一方面可導(dǎo)致患者再入院次數(shù)增多，加重患者的心理、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響患者的心理健康和生活質(zhì)量。因此，探尋有效的措施來提高患者的用藥依從性有著重要的意義。

3.2 治療性溝通能有效提高患者的用藥依從性 治療性溝通是一種以訪談溝通為主要形式的認(rèn)知行為干預(yù)手段[5]，應(yīng)用于患者的心理、行為干預(yù)均有著良好的效果[10]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者干預(yù)后的用藥依從意愿、用藥依從性評分均高于對照組(P<0.05)，說明治療性溝通能有效提高患者的用藥依從性，其原因可能為：(1)治療性溝通注重信任性治療關(guān)系的建立和維系[5]，有利于提高患者的參與度而獲得良好的干預(yù)效果。(2)用藥認(rèn)知干預(yù)一方面能提高患者的用藥認(rèn)知，減少不當(dāng)認(rèn)知對患者用藥依從行為、態(tài)度的影響，另一方面能增強患者的用藥依從意識及改正患者用藥依從中的不足，有助于提高患者的用藥依從性。(3)用藥依從動機干預(yù)能加深患者對用藥依從益處和用藥不依從危害的理解，有助于端正患者的用藥依從態(tài)度和增強患者的用藥依從意識、動機和意愿，從而促進其用藥依從行為產(chǎn)生積極的改變。(4)評價性溝通中給予患者持續(xù)反饋、督導(dǎo)和鼓勵，既能讓患者獲得成功的體驗，又能幫助患者克服其用藥依從中的阻礙因素，有助于增強患者用藥依從的信心和積極性。(5)自我效能對患者的用藥依從信心、態(tài)度和行為可產(chǎn)生正性影響作用，與患者的用藥依從性呈正相關(guān)[11]，本研究通過自我效能干預(yù)增強患者的自我效能，因而能提高患者的用藥依從性。(6)不良情緒會干擾患者對藥物療效及不良反應(yīng)的評價[12]，影響患者的用藥依從意愿和積極性，本研究通過心理干預(yù)改善患者的情緒狀況，有助于減少不良情緒對患者用藥依從性的影響。謝淑娟等[13]認(rèn)為治療性溝通能有效提高抑郁癥患者的治療依從性，本研究結(jié)果與其趨同。

4 小 結(jié)

CHF是一種漸進性疾病，提高患者的用藥依從性有助于延緩病情的進展及獲得良好的遠(yuǎn)期臨床效果[2]。本研究采用治療性溝通的方法對CHF患者實施干預(yù)，有效提高了患者的用藥依從性，因而值得借鑒應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] 孟 靜.動機性訪談對提高慢性心力衰竭患者服藥依從性的效果研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011.

[3] 孟 靜，康曉鳳，李 崢，等.慢性心力衰竭患者服藥依從性研究[J].護理管理雜志，2011，11(4)：229-232.

[4] 程 榮.慢性心力衰竭病人服藥依從性調(diào)查研究[J].全科護理，2016，14(17)：1821-1822.

[5] 王維利.治療性溝通系統(tǒng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：20-25.

[6] 王 潔，莫永珍，卞茸文.中文版8條目Morisky用藥依從性問卷在2型糖尿病患者中應(yīng)用的信效度評價[J].中國糖尿病雜志，2013，21(12)：1101-1104.

[7] 李美萍，王春誼，朱聲麗，等.治療性溝通對慢性阻塞性肺疾病患者情緒調(diào)節(jié)效能感的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(16)：1936-1939.

[8] 劉麗麗.自我管理干預(yù)對農(nóng)村地區(qū)老年慢性病患者服藥依從性的影響[D].濟南：山東大學(xué)，2015.

[9] 任海靜，劉同分.老年高血壓病患者用藥依從性及護理干預(yù)研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35(12)：3476-3478.

[10]朱瑞杰，朱會珍，甘自立，等.治療性溝通在護理領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護理研究，2014，28(7C)：2575-2576.

[11]盧 芳，尹安春，張婷婷.帕金森病病人用藥依從性與自我效能感的相關(guān)性研究[J].護理研究，2015，29(12A)：4303-4305.

[12]孫桂志，金 雁，郭 麗，等.慢性心力衰竭病人抑郁與服藥依從性的調(diào)查[J].護理研究，2014，28(2C)：684-685.

[13]謝淑娟，江 帆，黎 群.治療性溝通對抑郁癥患者治療依從性和應(yīng)對方式的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21(25)：3035-3037.

(本文編輯 崔蘭英)

Influence of therapeutic communication on the chronic cardiac failure patients’ drug compliance

FU Jiao-zhu,CHEN Li-ping,PENG Xiao-wei,et al

(Central People’s Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524037)

Objective:To discuss the influence of therapeutic communication on the chronic cardiac failure (CHF) patients’ drug compliance.Methods:Divided 70 CHF patients without drug compliance into control group and experimental group equally, the patients in the control group were given conventional health education during hospitalization, and conventional follow-up visit after discharge, and on this basis, the patients in the experimental group were given therapeutic communication, and comparison was made on the scoring of drug compliance willingness and scoring of drug compliance between the two groups.Results:The drug compliance willingness and drug compliance scores in the experimental group were higher than those in the control group (P<0.05).Conclusion:Therapeutic communication could effectively improve the drug compliance of CHF patients.

Chronic cardiac failure；Drug compliance；Therapeutic communication

524037 湛江市 廣東省湛江中心人民醫(yī)院心內(nèi)二科

符嬌珠：女，大專，主管護師

2016-08-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.018