張 搏 王姍姍徐 月 王銀光

（重慶市中醫(yī)院，重慶 410021）

彈力線套扎術與膠圈套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔臨床觀察*

張 搏 王姍姍△徐 月 王銀光

（重慶市中醫(yī)院，重慶 410021）

目的 對彈力線套扎術與膠圈自動套扎術治療混合痔的臨床療效評價。方法 將210例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組105例，采用彈力線套扎術加外痔切除；對照組105例，采用膠圈自動套扎術加外痔切除。統(tǒng)計分析兩組患者的手術時間、住院天數(shù)、住院費用、治療效果、術后疼痛、并發(fā)癥以及創(chuàng)面愈合時間。結果 在住院天數(shù)、治療效果、術后疼痛、并發(fā)癥以及創(chuàng)面愈合時間治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；住院費用、手術時間比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 彈力線套扎術聯(lián)合外痔切除治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔較膠圈套扎術能夠縮短患者的住院天數(shù)，減輕患者術后疼痛，減少并發(fā)癥，加快傷口愈合。

自動套扎術 外痔切除術 混合痔 臨床療效

痔瘡膠圈套扎術是在中醫(yī)學結扎療法的基礎上發(fā)展而成的一種混合痔治療方法，通過大量臨床應用，已經(jīng)被證實為一種有效治療混合痔的方法，但在治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔時，仍然存在術后大出血、痔瘡復發(fā)、肛門墜脹，創(chuàng)面較大，愈合時間較長等問題。彈力線套扎術是在膠圈套扎術基礎上改變傳統(tǒng)做法，創(chuàng)新性地以彈力線代替膠圈為套扎材料的新型套扎方法。筆者采用彈力線自動套扎術聯(lián)合外痔切除術對Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者進行治療，獲得滿意的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［1］（2012版）中混合痔診斷。納入標準：根據(jù)以上標準診斷為Ⅲ～Ⅳ度內痔的混合痔患者，年齡18～65歲，不限性別，既往無肛門手術病史、痔瘡外其他肛腸疾病史，心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、輸血前檢查、腸鏡檢查無明顯異常。排除標準：環(huán)狀混合痔嵌頓；既往有肛門手術病史或炎性腸病史；合并有其他肛腸疾病如肛裂、肛周膿腫、肛瘺、結直腸腫瘤、明顯結直腸炎癥等；合并有結核等傳染病史；合并有嚴重的肝腎、凝血功能異常；合并有嚴重的糖尿病、冠心病等內科疾病等；合并嚴重前列腺炎及前列腺增生；合并嚴重的營養(yǎng)不良、貧血或瘢痕體質；月經(jīng)期或妊娠、哺乳期婦女；精神病障礙或無法正常表述者；存在影響試驗的其他因素不適合納入試驗者。剔除標準：不配合治療、觀察患者，要求退出試驗患者，出院后失訪者，存在影響試驗的其他因素，如：住院期間并發(fā)其他嚴重疾病，納入后發(fā)現(xiàn)不適合納入情況。

1.2 臨床資料 見表1。選取2014年6月至2016年2月重慶市中醫(yī)院肛腸科收治住院210例混合痔 （內痔分期為Ⅲ～Ⅳ度）患者，隨機分為治療組和對照組各105例，治療組男性50例，女性55例；年齡22～65歲；病程3～25年；合并便秘19例；合并糖尿病8例；Ⅲ度內痔88例，Ⅳ度內痔17例。對照組男性52例，女性53例；年齡21～64歲；病程3～26年；合并便秘21例；合并糖尿病7例；Ⅲ度內痔85例，Ⅳ度內痔20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 1）術前準備。完善術前檢查心電圖、胸片、電子結腸鏡、腹部彩超、糞常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功、輸血前檢查、血型、凝血功能、血糖等；簽署知情同意書、手術同意書；術前24 h無渣飲食；術前禁飲、禁食6 h；術前2 h溫水清潔腸道；術前30 min常規(guī)應用抗生素，常規(guī)備皮。2）麻醉與體位。兩組均采用骶管麻醉，麻醉滿意后取外痔明顯一側，作側臥位。3）消毒與鋪巾。肛門內放入碘伏棉球，手術區(qū)用碘伏消毒3次、鋪孔巾，檢查肛門松緊度，必要時手指進行擴肛，使肛門鏡能順利放入，取出碘伏棉球，再次對患者肛門以及直腸下段進行碘伏消毒。4）手術方法。治療組采用彈力線套扎術聯(lián)合外痔切除，器械采用廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司的彈力線痔瘡套扎吻合器 （英文縮寫RPH-4），以下簡稱RPH-4。一次性肛門鏡放入肛門內充分顯露內痔痔核，首先將用于RPH-4的尾端接頭同負壓吸引器進行連接。使用一次性肛門鏡對內痔的大小、數(shù)量、分布以及黏膜情況進行反復查看，選擇內痔最明顯區(qū)域（多為截石位3、7、11點）上沿即方齒線上1.5～2.5 cm作為套扎的位置，將RPH-4槍口進行貼近需套扎位置，開啟RPH-4負壓開關，將部分內痔組織及痔上黏膜吸入管內，輕微擺動RPH-4并按緊RPH-4負壓開關，保證操作過程不出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，根據(jù)內痔痔體大小、黏膜脫垂程度，選擇不同負壓，當負壓達到-0.07～-0.09 kPa時，轉動棘輪8個刻度即1圈，當紅點回到原位釋放彈力線圈完成，轉動緊線杠釋放輪至數(shù)字與刻度對齊，釋放緊線杠，此時助手左手持緊線杠不動，右手拽緊彈力線末端向后做持續(xù)牽拉推動彈力線環(huán)收緊，直至感覺彈力線環(huán)完全收緊無法移動，術者打開RPH-4負壓開關，從套扎組織上取下RPH-4，助手左手持緊線桿并稍向后抽拉，暴露彈力線前端，在每個被套扎的內痔組織內分別注射消痔靈注射液+利多卡因注射液1∶1的混合液約1～2 mL。術者右手持剪于距結扎處約0.5 cm處剪斷。同法套扎其余部位。一次治療過程中，最多套扎3個點，不在同一平面。套扎部位順序一般為：較輕的內痔痔上黏膜選較高位置先套，較重的內痔痔上黏膜選較低位置后套。對于套扎部位外殘余較小內痔組織，每個部位痔體及黏膜下層內注射消痔靈注射液+利多卡因注射液1∶1的混合液約2 mL，總量不超過10 mL，局部按摩使藥液分散。外痔部分行傳統(tǒng)梭形切口切除，對環(huán)狀外痔加皮下剝離切除，傷口對合不好時予以3-0微喬線縫合。手術完成后肛門內放置凡士林紗，棉球及紗布壓迫固定。對照組采用膠圈套扎術聯(lián)合外痔切除，器械采用廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司的連發(fā)痔瘡套扎吻合器（英文縮寫RPH），以下簡稱RPH。其余手術治療過程同治療組。5）術后處理。靜脈使用抗革蘭陰性菌抗生素3 d；術后第1天若無大便僅更換外敷料1次，術后第2天換藥取出肛門內凡士林油紗。術后予流食2 d，第3天改為半流食，第5天改為普食；便后予自擬金黃湯（金銀花30 g，苦參30 g，野菊花20 g，黃柏20 g，白鮮皮20 g，芒硝20 g）熏蒸坐浴，煎藥機煎至300 mL，每150 mL藥液加850 mL 60℃溫水稀釋后先熏蒸后坐浴，每次20 min，每日2次；術后第2天開始每日會陰沖洗后換藥2次，予九華膏外用、復方角菜酸酯栓1粒納肛，每日2次。

1.4 觀察方法 觀察并記錄手術時間、住院天數(shù)、住院費用、術后疼痛、出血、肛周水腫、尿潴留、術后創(chuàng)面愈合時間以及肛門狹窄、肛門失禁等情況。術后肛門疼痛采用數(shù)字評分法評分（NRS）法；術后出血自擬分度評分法：便紙、大便無染血，記為0分；便紙帶血或大便外帶少量鮮血，記為1分；大便時排出較多的血液和血塊，但量在200 mL以內，經(jīng)一般處理可以止血，記為2分；術后大量出血，伴有出血性休克，需縫扎及其他特殊處理止血，記為3分。根據(jù)患者術后1月隨訪時的情況參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［2］制定療效評定。治愈：癥狀和陽性體征消失，痔全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合。顯效：癥狀和體征明顯改善，痔大部分萎縮，創(chuàng)面完全愈合。好轉：癥狀和體征輕度改善，痔少部分萎縮或創(chuàng)面延遲愈合。未愈：術后超過1個月癥狀和體征均無改變或創(chuàng)面未愈。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)和構成比表示。以α=0.05作為檢驗水準。正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、住院天數(shù)及費用比較結果 見表2。兩組手術時間、住院費用相當（P＞0.05），治療組住院天數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組手術時間、住院天數(shù)及費用比較（±s）

表2 兩組手術時間、住院天數(shù)及費用比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別 住院天數(shù)（d）住院費用（元）治療組 5.14±2.22△6138.48±854.68對照組 7.05±4.72 6056.59±780.92 n 手術時間（min）105 33.09±4.31 105 32.18±4.60

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較結果 見表3。兩組術后疼痛評分、出血評分、水腫評分、創(chuàng)面愈合時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 兩組術后疼痛、術后出血、術后水腫評分及創(chuàng)面愈合時間比較（±s）

表3 兩組術后疼痛、術后出血、術后水腫評分及創(chuàng)面愈合時間比較（±s）

組別 肛周水腫（分）愈合時間（d）治療組 1.24±0.33△△12.36±3.26△△對照組 1.51±0.26 15.21±3.88 n 105 105術后疼痛（分） 出血（分）4.82±1.25△△1.05±0.28△△5.61±1.21 1.31±0.24

2.3 兩組綜合療效比較 見表4。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組綜合療效比較（n）

2.4 不良反應比較 治療組術后未發(fā)生大出血，對照組發(fā)生大出血4例。治療組尿潴留4例，對照組12例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。均未發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁并發(fā)癥。

3 討 論

中醫(yī)學對痔有深刻的認識并積累了豐富的治療經(jīng)驗，宋代《太平圣惠方》中“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭，不覺自落”；元代《世醫(yī)得效方》選用藥制絲線結扎痔核，都是對痔結扎法的具體描述。明代《外科正宗·痔瘡論第三十》云“治諸痔及五瘦六瘤，凡蒂小而頭面大者，宜用此線系其患根自效……凡遇前患，用線一根患大者二根，雙扣系于根蒂，兩頭留線，日漸緊之，其患自然紫黑、冰冷不熱為度。輕者七日，重者十五日后必枯落”［3］其原理與套扎法基本一致，只不過現(xiàn)代套扎法運用了材料自然收縮的物理性質替代了手工緊線，結扎痔組織根部使其自然缺血壞死。隨著治療器械不斷改進，在古人結扎法基礎上現(xiàn)代逐漸發(fā)展出膠圈套扎法（如：李潤庭發(fā)明的血管鉗膠圈套扎法［4］）、負壓吸引膠圈套扎法（如：哈爾濱第三醫(yī)院吸引套扎器使用［5］）等新療法。

在痔形成諸多理論中，肛墊下移學說受到越來也多學者推崇。Parks和Thomson［6］在總結前人研究基礎上提出在肛管的黏膜下有一層環(huán)狀的由靜脈 （或稱靜脈竇）、黏膜下肌、彈性組織和結締組織組成的肛管血管墊，簡稱肛墊。肛墊起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內。黏膜下肌、彈性組織在各種病理因素作用下過度拉伸、斷裂，肛墊彈性回縮作用減弱、充血、下移形成痔［7］。因此，保存黏膜下肌以及肛管皮膚黏膜正常的質和量符合生理學要求，對維持正常排便機能和肛門自制有重要意義。真正治療不在于切除痔核的量而在于對下移肛墊的修復。常規(guī)的外剝內扎術手術未對肛墊進行保護，手術要求以內括約肌附近剝離痔核，必然破壞肛墊造成肛門的精細控便能力損傷，患者術后可能會發(fā)生肛門滲漏或出現(xiàn)失禁，并且容易出現(xiàn)術后大出血、肛管狹窄、傷口疼痛水腫等并發(fā)癥［8］。迫切需要一種微創(chuàng)治療方式盡可能完整保留肛墊的結構，以達到術后不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的［9］。

MacRae［10］認為膠圈套扎法是治療痔瘡非手術療法中最為有效，原理是將膠圈套通過器械捆扎痔上黏膜，因膠圈的彈性壓力阻斷了直腸黏膜下血管與痔動靜脈的交通吻合支血運［11］，使痔上黏膜缺血壞死，最后脫落，痔組織會發(fā)生萎縮，因此可以起到止血的作用［12］，并使局部組織纖維瘢痕形成而起到固定作用，治療中出血少、痛苦小，不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀［13］。彈力線套扎術就是在修復肛墊下移理論基礎上對膠圈套扎術的改進，通過RPH-4在內痔上方部分黏膜進行負壓吸引后套扎，黏膜及黏膜下層組織進入套扎器內，根部被彈力線結扎，黏膜因面積減小而收緊，提升肛墊，使肛墊的固定在較高位置，更有效阻斷了痔瘡的血液供給，痔體萎縮明顯，達到更好止血的效果。同時，由于血供減少使肛墊充血腫脹減輕，達到肛墊減積作用。以膠圈作為套扎材料的套扎器，由于膠圈是由橡膠制成，易老化彈性減弱，會出現(xiàn)膠圈滑脫導致組織壞死不完全，脫落后潰瘍面大，導致大出血，甚至手術失敗，并有疼痛、墜脹、水腫、尿潴留［14］等并發(fā)癥，而RPH-4開創(chuàng)性的以彈力線替代膠圈作為套扎材料，因彈力線呈特殊雙層結構，強度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脫，更不易斷裂，當彈力線被套扎于目標組織上后，通過抽緊彈力線可使套環(huán)的內孔徑進一步縮小，對目標組織的套扎極為緊固，并且可以在痔組織的底部實施套扎［15］，對肛墊上提效果更明顯，可以減輕外痔凸起，減少外痔切除范圍，組織脫落后的潰瘍面極?。ń咏诹悖?，痔血管閉塞完全，因此，能避免膠圈套扎術后出血、易脫落、壞死不完全的缺點。因套扎術后部分外痔仍需處理，故將彈力線套扎術聯(lián)合外痔切除對Ⅲ、Ⅳ度混合痔進行治療，從而有效的保護了肛墊組織，縮小了切口節(jié)省了外痔切除時間，避免發(fā)生大出血情況，降低了手術并發(fā)癥風險。本文結果顯示，由于手術創(chuàng)面較小，愈合快，治療組在療效、術后并發(fā)癥評分、尿潴留發(fā)生率及住院時間方面明顯優(yōu)于對照組。雖然器械費用較貴，操作時間相對較長，但由于外痔切除時間較對照組短，愈合時間短縮短了住院時間、節(jié)省了其他費用，因此，手術時間、住院費用比較兩組無明顯差異。采用彈力線套扎術聯(lián)合外痔切除治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔更能夠提高患者的治愈率，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。治療組和對照組均未發(fā)生傳統(tǒng)手術常見的肛門狹窄、肛門失禁并發(fā)癥，可能與術者操作特別注意套扎的2點不在同一平面，最大程度保護肛墊，外痔切除范圍較傳統(tǒng)手術小有關。

綜上所述，彈力線套扎術是一種治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔高效、安全的方法。因為本試驗樣本量有限，觀察時間較短，彈力線套扎術治療效果還需要大樣本、多中心、長時間的隨機對照試驗進一步研究。

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Clinical Observation of Elastic Line Ligation versus Rubber Band Ligation in the Treatment of Symp-tomatic Third-degree and Fourth-degree Haemorrhoids

ZHANG Bo，WANG Shanshan，XU Yue，et al. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chongqing 410021，China.

Objective：To evaluate the clinical efficacy of elastic line ligation of hemorrhoids and rubber band ligation in the treatment of symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids.Methods：210 patients with symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids were recruited and randomly divided into treatment group（n=105）and control group（n=105）.Patients in the treatment group，received elastic line ligation of hemorrhoids combined external excision and those in the control group underwent rubber band ligation combined external excision.The operation time，length of hospital stay，cost，treatment outcome，postoperative pain，complications and wound healing time of the two groups were statistically analyzed.Results：The treatment group achieved a better result in the hospital days，treatment outcome，postoperative pain，complications and healing time than the control group（P＜0.05），and there was no significant difference in the cost，operation time between both groups（P＞0.05）.Conclusion：Compared with rubber band ligation，elastic line ligation of hemorrhoids in the treatment of symptomatic third-degree and fourth-degree hemorrhoids is more appropriate with advantages of less hospital stay，postoperative pain，complications and faster wound healing.

Automatic ligation of hemorrhoids；External hemorrhoidectomy；Hemorrhoids；Clinical efficacy

R266

B

1004-745X（2017）02-0351-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.055

2016-09-07）

國家中醫(yī)管理局中醫(yī)重點?？?；國家臨床重點?？?/p>

△通信作者（電子郵箱：shanshan8183@sina.com）