丁武　宋華　施江艷

【摘要】 目的：通過對筆者所在地區(qū)近1年門診和住院所收治的原發(fā)性高血壓患者進行觀察與分析，為預防筆者所在地區(qū)高血壓患者心力衰竭進一步發(fā)展提供依據。方法：收集筆者所在地區(qū)原發(fā)性高血壓患者956例，記錄患者的藥物使用情況、心力衰竭階段、血壓達標情況和治療依從性，對所獲資料進行觀察與分析。結果：共956例原發(fā)性高血壓患者入選，血壓達標率27.0%；高血壓心力衰竭階段A治療依從性差者占56.0%，階段D治療依從性好者占41.7%；ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內酯使用及聯合使用402例，占總例數42.1%，使用率過低，且使用量多僅為心力衰竭治療目標劑量的一半。結論：高血壓防治心衰的工作重點應放在階段A及階段B；高血壓心力衰竭各階段均出現ACEI或ARB、β受體阻滯劑使用率過低，使用量不足，階段C及階段D螺內酯使用率過低，達不到中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求，遠期療效差。基層醫(yī)院對中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）的臨床實踐有待提高。

【關鍵詞】 基層醫(yī)院； 原發(fā)性高血壓； 血壓達標； 心力衰竭

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.5.080 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0145-03

近年來，高血壓發(fā)病率逐漸上升，我國流行病學調查顯示60歲以上人群高血壓患病率為49%，成人高血壓發(fā)病率達到18.8%[1]，最新發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%[2]。高血壓引起心腦腎等靶器官損害，增加心血管疾病的發(fā)病率與死亡風險。高血壓是心血管疾病可防可控的危險因素之一，是心力衰竭的基礎疾病之一。但高血壓的防控并不滿意，據統(tǒng)計我國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%[3]。為了解筆者所在地區(qū)基層醫(yī)院高血壓控制情況，以及高血壓在心力衰竭各階段的藥物使用情況，收集近1年筆者所在地區(qū)基層醫(yī)院門診及住院的高血壓患者資料，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2016年3月筆者所在醫(yī)院門診和住院所收治的原發(fā)性高血壓患者956例，其中男464例，女492例，男32～85歲，平均年齡46歲，女36～87歲，平均年齡52歲。

1.2 觀察方法

根據中國高血壓防治指南2010，956例患者診斷為原發(fā)性高血壓，對所有患者均記錄是否使用降壓藥物，使用降壓藥物者記錄藥物的種類及每日服用劑量，并記錄患者所處心衰階段；所有患者均監(jiān)測血壓，每1個月復查一次，記錄達標情況；對所有患者均記錄治療依從性。

1.3 判斷標準

根據中國心力衰竭診斷和治療指南（2014），將心力衰竭劃分為四個階段：前心衰階段（階段A）指患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和/或體征；前臨床心衰階段（階段B）指患者從無心衰的癥狀和/或體征，但已發(fā)展為結構性心臟??；臨床心衰階段（階段C）指患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和/或體征；難治性終末期心衰階段（階段D）指有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有心衰的癥狀和/或體征[4]。956例高血壓患者中前心衰階段（階段A）521例、前臨床心衰階段（階段B）210例、臨床心衰階段（階段C）189例、難治性終末期心衰階段（階段D）36例；如實記錄患者降壓藥物使用情況，根據文獻[5]2014年中國高血壓基層管理指南確定956例高血壓患者的目標血壓，并進行隨訪，如實記錄患者血壓是否達標。治療依從性是根據藥片計數法及MMAS量化表來評估[6]。藥片計數評估法即對回收的藥物計數，最為常用，較客觀，醫(yī)師易于操作和堅持，如能如數交回藥片，顯示治療依從性良好；MMAS量化表：患者如實回答以下四個問題：（1）你是否曾經忘記服藥？（2）你是否曾對服降壓藥一事漫不經心？（3）當自覺好轉時，你是否會自行停藥？（4）當你自覺加重時，是否會停服藥物？每次回答“是”即計1分，得4分者治療依從性最差。MMAS量化表較為主觀，藥片計數法雖較客觀，但也不排除患者把該服用的藥物扔掉的可能，故將兩者結合起來進行判斷。MMAS量化表0分表示治療依從性良好，1～2分治療依從性一般，3～4分治療依從性差。

2 結果

2.1 降壓藥物使用情況

復方制劑主要是復方降壓膠囊、復方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片。復方降壓膠囊主要成分：地巴唑5 mg、氫氯噻嗪12.5 mg；珍菊降壓片主要成分：鹽酸可樂定0.03 mg、氫氯噻嗪5 mg、蘆丁20 mg；復方利血平氨苯蝶啶片主要成分：氫氯噻嗪12.5 mg、氨苯蝶啶12.5 mg、硫酸雙井屈嗪12.5 mg、利血平0.1 mg。厄貝沙坦氫氯噻嗪片主要成分：厄貝沙坦150 mg、氫氯噻嗪12.5 mg。在復方制劑中各復方藥物所占比率如下：復方降壓膠囊61.3%；復方利血平氨苯蝶啶片26.2%；珍菊降壓片7.1%；厄貝沙坦氫氯噻嗪片5.4%。降壓藥物使用情況見表1。

表1 降壓藥物使用情況 例（%）

類別 ACEI或ARB β受體阻滯劑 噻嗪類利尿劑 CCB 復方

制劑

心力衰竭階段A（n=521） 79（15.2） 38（7.3） 0 189 （36.3） 215（41.2）

心力衰竭階段B（n=210） 32（15.2） 28（13.3） 0 82（39.0） 89（42.4）

心力衰竭階段C（n=189） 79（41.8） 72（38.1） 28（14.8） 60（31.7） 43（22.8）

心力衰竭階段D（n=36） 17（47.2） 13（36.1） 6（16.7） 11（30.6） 9（25.0）

2.2 ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內酯使用及聯合使用情況

ACEI或ARB、β受體阻滯劑、螺內酯使用及聯合使用402例，占總例數42.1%，使用率過低，達不到中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求，見表2。

2.3 血壓達標情況

根據中國高血壓基層管理指南2014，確定956例高血壓患者的降壓目標值，并進行監(jiān)測。血壓達標情況如下：心力衰竭A階段24.6%；心力衰竭B階段32.3%；心力衰竭C階段26.4%；心力衰竭D階段33.3%；956例患者總達標率為27.0%。

2.4 ACEI或ARB 、β受體阻滯劑、螺內酯使用劑量

基層醫(yī)院卡托普利最為常用，心衰目標劑量150 mg/d，酒石酸美托洛爾心衰目標劑量100～150 mg/d，見表3。

2.5 高血壓患者各心力衰竭階段治療依從性

心力衰竭階段A患者治療依從性差占56.0%，心力衰竭階段D患者治療依從性好僅占41.7%，見表4。

3 討論

高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因[7]。目前我國高血壓的主要危險因素仍是高鹽、超重、肥胖及過度飲酒[8]。2011-2012年濟南1870名研究對象的資料顯示，超重、肥胖和中心型肥胖均為高血壓的危險因素，但是肥胖對高血壓的影響最大。高血壓是腦卒中、冠心病、心衰的主要危險因素之一，我國在腦卒中、冠心病、心衰的治療中投入了大量經濟，消耗了大量的醫(yī)療資源。原衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心根據2003年國家衛(wèi)生服務調查和原衛(wèi)生部常規(guī)死因登記報告系統(tǒng)等數據測算出的高血壓經濟負擔的數據顯示，2003年高血壓總經濟負擔為622.51億元，原發(fā)性高血壓直接經濟負擔為383.85億元，間接經濟負擔為238.66億元，分別占比為61.7%和38.3%。而眾所周知高血壓發(fā)病率高，知曉率、治療率和控制率低，嚴重危害我國人民群眾的健康。如何防控高血壓，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，是基層醫(yī)院醫(yī)師的主要任務之一。特別是對基層心血管專科醫(yī)師來說，如何防治高血壓，阻止高血壓患者由心力衰竭A階段發(fā)展為B階段，或者是阻止高血壓患者由心力衰竭B階段發(fā)展為C或D階段，從而提高高血壓患者的生存質量，盡量為國家節(jié)省醫(yī)療資源，提出了嚴峻的考驗。

在筆者所在醫(yī)院，956例高血壓患者的達標率為27.0%，與既往國家統(tǒng)計數據6.1%相比有較大提高，這與國家重視慢病的治療與管理及投入大量資源有關，也與人民群眾健康意識不斷提高有關，同時患者經濟收入的提高也起到關鍵作用。高血壓是可防可控的一種慢性疾病，筆者醫(yī)院約1/3的高血壓達標率還遠遠不夠。階段A的例數是521例，占總例數的54.4%，達標率僅24.6%，階段B的例數是210例，占總例數的22.0%，達標率也僅是32.3%，階段A及階段B占總例數的76.4%?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南（2014）》指出：預防心力衰竭階段A進展為階段B，即防止發(fā)生結構性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現心衰的癥狀和體征，尤為重要。由此可看出，治療高血壓及預防心衰的重點應放在人數眾多的階段A及階段B，所以基層醫(yī)院的醫(yī)師應把防控高血壓的工作重點放在階段A及階段B，而不是把大量的人力物力消耗在階段C及階段D。

高血壓是心力衰竭的主要危險因素之一，高血壓患者血壓降至<140/90 mm Hg，對于心力衰竭的防治具有重要意義，而在保證降壓達標的基礎上如何選擇降壓藥物對防治心力衰竭更為有利，是基層心血管醫(yī)師必須思考的問題。近年來心力衰竭的治療發(fā)生了根本性的變化，即兩個轉變：（1）重視治療到重視預防；（2）從主要應用改善血流動力學狀態(tài)的藥物轉變到強調神經內分泌抑制劑的應用[9]。心肌重構的主要機制是RAAS系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的過度興奮，因此治療心力衰竭由原來“強心、利尿、擴血管”為基礎的治療策略轉變?yōu)樯窠泝确置谝种苿┑膽?，即由原來的治“標”到現在的標本兼治。本次956例高血壓觀察，在階段A及階段B，ACEI或ARB使用率15.2%左右，β受體阻滯劑使用率更低，在階段B也僅13.3%，而復方制劑使用率在階段A占41.2%，應用最多的復方降壓膠囊、復方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片均不具有抑制神經內分泌系統(tǒng)的作用。在重視預防心力衰竭的今天，ACEI或ARB以及β受體阻滯劑使用率過低，特別是對于階段B，患者已有心臟結構性改變，對于高血壓患者來說，即是已有心臟室間隔和或左室后壁肥厚，而ACEI或ARB以及β受體阻滯劑使用率過低，對于預防患者病情進展為階段C極為不利。

在有癥狀的慢性收縮期心力衰竭的治療中，ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑盡早開始和聯用可降低心力衰竭病死率，特別是二者聯用療效更佳。在中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）中指出：醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于血管緊張素Ⅱ的作用。螺內酯應與ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑形成“金三角”，從而成為治療心力衰竭的基本和標準的治療方案。在本次觀察中，階段C及階段D，ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑聯用率僅30%左右，螺內酯、ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑三者聯用在階段C僅占9.0%，遠遠達不到指南要求，對于患者的預后不利。在藥物劑量方面，階段C及階段D中ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑的使用劑量均不足，卡托普利每日劑量75 mg；依那普利每日劑量10 mg，應用劑量僅目標劑量的一半，β受體阻滯劑的每日使用劑量12.5～25 mg，與目標劑量100～150 mg相去甚遠。此次觀察可看出，基層醫(yī)院在應用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑時，劑量達不到指南要求，患者得不到更多益處。

高血壓患者應用降壓藥物所獲得的益處，主要在于降壓本身，血壓是否達標至關重要。血壓達標率與治療依從性相關，甚至一些所謂的“難治性”高血壓與治療依從性差有關。在此次觀察中，治療依從性不理想，在心力衰竭階段D36例患者治療依從性好占41.7%，在人數眾多的階段A521例患者治療依從性差占56.0%，從控制血壓預防心衰的角度來說，恰恰在階段A需要治療依從性好。高血壓的達標僅僅依靠基層縣醫(yī)院是遠遠不夠的，城市、城鎮(zhèn)、農村社區(qū)醫(yī)生是高血壓防治的主力軍，通過“規(guī)?；?、規(guī)范化、信息化”為核心的高血壓社區(qū)控制技術，才能有效提高社區(qū)高血壓規(guī)范管理率，有效改善社區(qū)高血壓人群防治效果[10]。

基層醫(yī)院高血壓患者的達標率與既往國家統(tǒng)計數據6.1%相比有較大提高，但仍需繼續(xù)努力。達標率與治療依從性相關，與社區(qū)“規(guī)模化、規(guī)范化、信息化”管理高血壓密切相關。高血壓心力衰竭階段A及階段B占大多數，因此防治高血壓心衰的工作重點應放在階段A及階段B；心力衰竭階段A及階段B，ACEI或ARB和β受體阻滯劑使用率過低，階段C及階段D，ACEI或ARB、β受體阻滯劑使用率和使用量過低，螺內酯使用率也低，達不到中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）的要求。基層醫(yī)院醫(yī)師應加強對中國心力衰竭診斷和治療指南（2014）的學習，在爭取血壓達標的同時規(guī)范、合理的選擇抗心衰藥物，使高血壓患者獲得更多益處。

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（收稿日期：2016-10-08）