張樹龍　戰(zhàn)雷

[摘要]目的 探討分化型甲狀腺癌（DTC）131I治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像對(duì)評(píng)估殘余甲狀腺組織多少及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的意義。方法 收集2013年11月～2016年8月在本院進(jìn)行131I治療的72例DTC患者。在實(shí)施131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺靜態(tài)顯像，范圍包括頸、胸部，并常規(guī)對(duì)頸、胸部做斷層融合顯像；131I治療后5～8 d行全身顯像（Rx-WBS），對(duì)頸、胸部常規(guī)做斷層融合顯像，對(duì)其他部位異常攝取灶加做斷層融合顯像。比較治療前后的兩種顯像結(jié)果。結(jié)果 99TcmO4- SPECT/CT顯像、治療劑量131I SPECT/CT顯像顯示殘留甲狀腺的陽性率分別為90.3%（65/72）、97.2%（70/72）；治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1%（67/72）；72例131I治療患者中有7例治療劑量131I SPECT/CT顯像診斷為淋巴結(jié)或肺、骨轉(zhuǎn)移，其中5例患者99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位異常攝锝灶，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移一致性71.4%（5/7）。結(jié)論 DTC131I治療前行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像，不但能很好地了解殘余甲狀腺情況，而且能夠在治療前發(fā)現(xiàn)部分轉(zhuǎn)移病灶，對(duì)治療前評(píng)估、制定治療劑量具有很好的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]分化型甲狀腺癌；131I；99TcmO4-；SPECT/CT顯像

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0122-04

131I是治療分化型甲狀腺癌（DTC）的重要手段，部分DTC患者需要在手術(shù)后進(jìn)行131I治療[1-2]。治療劑量的制定是根據(jù)患者術(shù)后分期、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層以及甲狀腺殘留組織多少確定的。

在實(shí)施131I治療前為了解患者術(shù)后殘留甲狀腺情況及確定131I治療劑量，常需對(duì)術(shù)后殘留甲狀腺組織多少進(jìn)行評(píng)估。由于有觀點(diǎn)認(rèn)為診斷性131I顯像可能會(huì)造成“頓抑”現(xiàn)象，從而影響隨后治療的效果[3]，因此臨床上常采用99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像來評(píng)估術(shù)后殘留甲狀腺組織多少。本文收集的72例131I治療患者在131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像，并常規(guī)對(duì)頸、胸部行斷層融合顯像，不僅能很好地判斷術(shù)后殘余甲狀腺組織多少及位置，而且能夠發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后未能發(fā)現(xiàn)的大部分局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，從而改變了DTC術(shù)后臨床分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，對(duì)131I治療前評(píng)估、制定治療劑量有很好的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年11月～2016年8月在本院進(jìn)行131I治療的72例DTC患者。70例為首次131I治療、2例為二次治療（Tg增高、臨床懷疑局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移），年齡27～68歲，平均年齡46歲，男性5例，女性67例，其中乳頭狀癌53例，濾泡癌3例，濾泡型乳頭狀癌6例。在進(jìn)行131I治療前均行99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像、常規(guī)進(jìn)行頸、胸部斷層融合顯像；131I治療5～8 d后行全身顯像（Rx-WBS）、頸胸部斷層融合顯像，其它部位如有異常再對(duì)異常部位加做斷層融合顯像。

1.2顯像方法

1.2.1 99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像 靜脈注射99TcmO4- 185～370 MBq（5～10 mCi），20～30 min后進(jìn)行甲狀腺平面顯像，常規(guī)采用前位采集，患者取仰臥位、肩部墊高、以盡量伸展頸部，充分暴露甲狀腺區(qū)。采集儀器為Philips Bright View XCT，配低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣為128×128，采集計(jì)數(shù)300K，采集范圍包括頸、胸部。平面顯像結(jié)束后常規(guī)對(duì)頸、胸部進(jìn)行CT及SPECT斷層采集，XCT：矩陣512×512、20 mA、120 kV、層厚1 mm，通過融合處理，獲得SPECT/CT的融合圖像。

1.2.2 131I SPECT/CT顯像 口服治療劑量131I 2.77～7.4 GBq（75～200 mCi），在治療后5～8 d行全身掃描，患者取仰臥位、肩部墊高、以盡量伸展頸部，充分暴露甲狀腺區(qū)，雙手置于身體兩側(cè)。采集儀器為Philips Bright View XCT，配高能通用準(zhǔn)直器，移床速度為15 cm/min，矩陣為512×1024。全身掃描結(jié)束后對(duì)頸、胸部行CT及SPECT斷層采集，通過融合處理，獲得SPECT/CT的融合圖像。對(duì)其他的異常攝碘部位加做斷層融合顯像。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師分別閱片，對(duì)治療前99TcmO4- 甲狀腺顯像（甲狀腺平面顯像、斷層融合顯像）和治療后131I顯像（Rx-WBS、斷層融合顯像）進(jìn)行對(duì)比，分析后取得一致意見。圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)：①確認(rèn)是否有殘余甲狀腺時(shí)：頸部甲狀腺區(qū)有攝取灶為陽性，否則為陰性；②判斷是否轉(zhuǎn)移時(shí)：頸部甲狀腺區(qū)外，如肺、骨及淋巴結(jié)等出現(xiàn)異常攝取灶，并通過斷層融合顯像除外生理性攝取及污染后判斷為陽性，否則為陰性。

2結(jié)果

2.1顯像結(jié)果

治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像（甲狀腺平面顯像、斷層融合顯像）與治療后131I SPECT/CT顯像（全身顯像、斷層融合顯像）顯示殘留甲狀腺的陽性率分別為90.3%（65/72）和97.2%（70/72）；治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1%（67/72）（表1）。

2.2 5例99TcmO4- SPECT/CT甲狀腺顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的DTC患者資料

分析131I治療的72例DTC患者資料，治療后5～8 d通過131I SPECT/CT顯像、超聲及Tg檢測，有7例診斷為局部淋巴結(jié)及/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中5例患者治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像在相應(yīng)部位發(fā)現(xiàn)有異常濃聚灶。其中甲狀腺乳頭狀癌1例，乳頭狀癌（濾泡亞型）2例，濾泡狀癌2例。有3例診斷為淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移，1例單純肺轉(zhuǎn)移，1例骨轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移一致性71.4%（5/7）。女性患者，56歲，甲狀腺濾泡癌術(shù)后兩年，曾進(jìn)行過“清甲”治療，現(xiàn)頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，拒絕再次手術(shù)。治療前99TcmO4-甲狀腺靜態(tài)、斷層融合顯像，131I治療后全身顯像、斷層融合顯像均見頸部、右上縱膈及雙側(cè)肺部多發(fā)濃聚灶，為頸部、縱膈淋巴結(jié)及雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖1～圖4）。女性患者，58歲，甲狀腺乳頭狀癌（濾泡亞型）術(shù)后，99TcmO4-甲狀腺靜態(tài)顯像、斷層融合顯像見殘余甲狀腺和兩側(cè)肺部多發(fā)濃聚灶，為兩側(cè)肺部轉(zhuǎn)移（圖5、圖6）。

3討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1.1%，其中90%以上屬于DTC，主要是甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌[4-5]，多發(fā)于20～50歲成年人，女性的發(fā)病率約為男性的2～3倍。一些侵襲性組織學(xué)類型的DTC，較易發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位包括頸部及縱膈淋巴結(jié)、肺、骨等[6]。

正常甲狀腺組織因?yàn)V泡細(xì)胞膜上存在鈉-碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS），具有攝取和濃聚碘的能力，锝（Tc）與碘屬于同族元素，因此99TcmO4-也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，但進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后的99TcmO4-不能被有機(jī)化，僅能反映甲狀腺細(xì)胞的攝取功能，因此臨床上常使用高锝酸鹽（99TcmO4-）行甲狀腺顯像，用以了解術(shù)后殘余甲狀腺的多少及功能狀態(tài)，尤其近年來甲狀腺SPECT/CT斷層融合顯像的應(yīng)用，對(duì)甲狀腺癌術(shù)后有無殘留甲狀腺及殘留甲狀腺多少、位置顯示更為準(zhǔn)確、清晰[7-9]。

DTC起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，因此癌組織細(xì)胞膜亦存在NIS，具有與甲狀腺濾泡細(xì)胞類似的功能。由于癌組織分化不良，DTC組織NIS表達(dá)較正常甲狀腺組織有所下降，但仍具有攝取和濃聚131I或攝取99TcmO4-能力，特別是在甲狀腺全切除術(shù)后，分化程度較高的DTC，腫瘤細(xì)胞NIS表達(dá)較高，表現(xiàn)為正常甲狀腺組織類似的功能，因此99TcmO4-可被高分化的甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移灶所攝取[10]。

本組72例131I治療患者，除2例二次治療患者外，首次治療的70例患者治療后131ISPECT/CT顯像均有殘余甲狀腺組織；治療前99TcmO4-甲狀腺顯像有65例能夠顯示殘余甲狀腺，99TcmO4-甲狀腺顯像顯示殘余甲狀腺靈敏度92.9%（65/70），治療前99TcmO4- SPETC/CT顯像與治療后131I SPECT/CT顯像符合率為93.1（67/72），均高于Khammash等應(yīng)用甲掃對(duì)66名甲狀腺癌術(shù)后患者的殘余甲狀腺情況進(jìn)行前瞻性研究的結(jié)果[11]。究其原因，本組病例均進(jìn)行了斷層融合顯像，部分甲狀腺平面顯像未見明顯甲狀腺殘余的患者大部分發(fā)現(xiàn)存在殘余甲狀腺。

本組7例通過治療劑量131I SPECT/CT顯像、超聲及甲狀腺球蛋白（Tg）檢測確診為轉(zhuǎn)移病例，有5例在131I治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)有異常濃聚灶，提示淋巴結(jié)或肺、骨轉(zhuǎn)移；1例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移99TcmO4-顯象為陰性，131I顯像為陽性；1例骶骨部位骨轉(zhuǎn)移，由于99TcmO4-甲狀腺顯像為局部顯像，不能顯示骶骨，所以遺漏。治療前99TcmO4- SPECT/CT甲狀顯像與治療后131ISPECT/CT全身顯像、斷層融合顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移一致性71.4%（5/7）。通過5例治療前99TcmO4- SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病例的分析進(jìn)一步證實(shí)了部分DTC轉(zhuǎn)移灶分化程度較好，具有較高NIS表達(dá)，可以很好的攝取和濃聚99TcmO4- [11-15]，多見于甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌濾泡亞型。

本研究認(rèn)為99TcmO4-SPECT/CT甲狀腺顯像因其方便、輻射低，尤其是輔以斷層融合顯像，不僅能夠較好的了解131I治療前殘留甲狀腺情況，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)部分甲狀腺區(qū)域外如肺、骨及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移病灶，為治療前患者的分期、危險(xiǎn)程度分層提供有效的信息，對(duì)實(shí)施個(gè)體化治療具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃韜.分化型甲狀腺癌的規(guī)范治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（8）：805-808.

[2]朱瑞森，余永利，陸漢魁，等.分化型甲狀腺癌術(shù)后131I治療的必要性[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，26（9）：1042-1055.

[3]周前，屈婉瑩.中華影像醫(yī)學(xué)影像核醫(yī)學(xué)卷[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：257.

[4]譚建，蔣寧一，李林，等.131I治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2014，34（4）：264-275.

[5]Sherman SI.Thyroid carcinoma[J].Lancet，2003，361（9356）：501-511.

[6]林巖松，李嬌.2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：分化型甲狀腺癌131I治療新進(jìn)展[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：1-12.

[7]孫輝，劉曉莉.甲狀腺癌規(guī)范化診治理念更新及其意義[J].中國實(shí)用外科雜志，2013，14（4）：317-322.

[8]陳紅，韓麗、李飛等，99mTcO4-甲狀腺顯像及融合顯像在分化型甲狀腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶顯影中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)2016， 37（1）：83-84.

[9]閆新慧，高永舉，武新宇，等.SPECT/CT斷層顯像在分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2015，29（4）：355-357.

[10]高洪波，張樹龍，李娜等.99mTcO4-靜態(tài)顯像在分化型甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病變中的價(jià)值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2016，23（5）：501-504.

[11]Verma N，Singh-Wadhwa S，Arvela OM.Metastatic thyroid cancer visualized on technetium pertechnetate and iodine-131 scintigraphy[J].Clin Nucl Med，2002，27（8）：610.

[12]汪長銀，沈影，沈美娟等.甲狀腺微小濾泡狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶高度濃聚99mTcO4-一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志，電子版，201l，5（4）：1220-1221.

[13]房昕暉，李亞明，張勝初等.甲狀腺旁頸部腫物99mTcO4-顯像并甲狀腺微小癌一例[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志，2006，26（3）：189.

[14]譚維琴，楊士軍，崔建和，等.甲狀腺顯像在分化型甲狀腺癌術(shù)后131I首次清除剩余甲狀腺治療中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（23）：4255-4257.

[15]邢家騮，朱家瑞，丁勇.碘-131治療甲狀腺疾病[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：212-217.

（收稿日期：2016-11-07 本文編輯：許俊琴）