趙金嬌　馬利丹　周慧　李長(zhǎng)貴

【摘要】 目的：對(duì)比分析肥胖痛風(fēng)患者和非肥胖痛風(fēng)患者的臨床資料，為痛風(fēng)的個(gè)體化治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。方法：收集2011年1月-2016年1月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診及內(nèi)分泌代謝門診的痛風(fēng)患者5654例，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2者1876例為肥胖痛風(fēng)組，BMI<24 kg/m2者3778例作為非肥胖痛風(fēng)組，比較其臨床特征及生化特點(diǎn)。結(jié)果：（1）肥胖痛風(fēng)組初發(fā)年齡[40（37，57）歲]低于非肥胖痛風(fēng)組初發(fā)年齡[45（36，55）歲]（P<0.05）、初次診斷時(shí)肥胖痛風(fēng)組血尿酸濃度[498（438，565）mol/L]顯著高于非肥胖組血尿酸濃度[475（413，541）mol/L]（P<0.05）。（2）肥胖痛風(fēng)組患者中運(yùn)動(dòng)（34.8% vs 38.3%）、首發(fā)關(guān)節(jié)累及第一跖趾關(guān)節(jié)所占的比例（64.5% vs 67.8%）、血尿素氮水平及血肌酐水平水平均低于非肥胖痛風(fēng)組（P<0.05），而肥胖痛風(fēng)組平均血壓、空腹血糖、血脂及腎小球?yàn)V過(guò)率估算值水平均高于非肥胖痛風(fēng)組患者（P<0.05）。（3）肥胖痛風(fēng)組患者合并高血壓、高脂血癥及空腹血糖受損所占比例均明顯高于非肥胖組（P<0.05），合并糖尿病、冠心病、痛風(fēng)石及腎結(jié)石所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肥胖痛風(fēng)患者發(fā)病年齡較早，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平較高，且易并發(fā)高血壓、脂代謝紊亂及空腹血糖受損。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)； 肥胖； 臨床特點(diǎn)

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的一組疾病，臨床特征包括高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，痛風(fēng)患者越來(lái)越多。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)肥胖痛風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)分析還比較少。本研究旨在分析肥胖痛風(fēng)患者與非肥胖痛風(fēng)患者的臨床及生化資料，為肥胖痛風(fēng)患者的個(gè)體化治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月-2016年1月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院痛風(fēng)專病門診及內(nèi)分泌代謝門診的痛風(fēng)患者5654例，體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2者1876例為肥胖痛風(fēng)組，BMI<24 kg/m2者3778例作為非肥胖痛風(fēng)組。痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，除外腎衰竭、腫瘤、骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病、鉛中毒、銀屑病等所致的繼發(fā)性痛風(fēng)患者。空腹血糖受損（IFG）標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1997年WHO的標(biāo)準(zhǔn)，6.1 mmol/L≤FPG≤6.9 mmol/L。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010《中國(guó)高血壓防治指南》修訂版的標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓（SBP）≥140 mm Hg和/或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg。高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1997年的全國(guó)血脂防治會(huì)議建議，高甘油三脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血TG≥1.7 mmol/L；高膽固醇血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血TC≥5.2 mmol/L；混合性脂代謝紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)為兩者均升高。肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)（2006年），輕體質(zhì)量：BMI<18.5 kg/m2，健康體質(zhì)量：18.5 kg/m2

≤BMI<24 kg/m2，超重：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2，肥胖：BMI≥28 kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 詢問(wèn)人員經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，通過(guò)問(wèn)卷的形式詳細(xì)詢問(wèn)患者的籍貫、現(xiàn)居住地、性別、年齡、民族及痛風(fēng)相關(guān)病史，包括有無(wú)痛風(fēng)家族史、發(fā)病年齡、發(fā)病誘因、首次發(fā)作部位、有無(wú)痛風(fēng)石及合并腎結(jié)石等情況及其他相關(guān)病史，如有無(wú)合并糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂、冠心病、腎臟疾病等。

1.2.2 人體參數(shù)測(cè)量 由專門人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后采用統(tǒng)一的測(cè)量工具，測(cè)量患者的身高（m）、體質(zhì)量（kg）及血壓（mm Hg），并計(jì)算BMI。

1.2.3 生化指標(biāo)測(cè)定 所有痛風(fēng)患者空腹采血（禁食12 h，禁飲8 h），3500 r/min離心后，統(tǒng)一使用日本東芝全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)AccuteTBA-40FR）檢測(cè)所有研究對(duì)象的空腹血糖（FPG）、血甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）及血尿酸（UA）等生化指標(biāo)。

1.2.4 治療措施 近年來(lái)，隨著痛風(fēng)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深化，痛風(fēng)的診療理念和治療策略發(fā)生了明顯變化。山東省痛風(fēng)病臨床醫(yī)學(xué)中心參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，提出了痛風(fēng)病的治療原則：“分期、分級(jí)、聯(lián)合、綜合”。痛風(fēng)患者的治療包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療及藥物治療。飲食治療：2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）制定的痛風(fēng)指南中提出，特定的飲食策略和生活方式的改變對(duì)于絕大多數(shù)痛風(fēng)患者是必需的。運(yùn)動(dòng)治療：痛風(fēng)患者應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)，避免超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，適時(shí)調(diào)整。藥物治療：鎮(zhèn)痛、降尿酸和堿化尿液。針對(duì)肥胖痛風(fēng)患者：首先，運(yùn)動(dòng)減重是其中一項(xiàng)基本的治療措施。選擇合適的運(yùn)動(dòng)方法，避免痛風(fēng)急性期運(yùn)動(dòng)；其次，飲食治療，減少嘌呤的攝入，戒酒，限煙；最后，也是最重要的治療措施，合理的選用藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用雙頻次錄入，使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次發(fā)病年齡的比較（部分人首次發(fā)病年齡資料缺失） 肥胖痛風(fēng)組平均發(fā)病年齡明顯低于非肥胖痛風(fēng)組（P<0.05），<30歲和30～40歲年齡段所占比例高于非肥胖痛風(fēng)組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組性別構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肥胖痛風(fēng)組規(guī)律運(yùn)動(dòng)的生活習(xí)慣所占比例明顯低于非肥胖組（P<0.05）；兩組合并痛風(fēng)家族史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組首次發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)所占比例均明顯降低（P<0.05），累及足跟與足跗關(guān)節(jié)所占比例明顯升高（P<0.05），累及其他關(guān)節(jié)所占比例兩者基本相似（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者初次診斷時(shí)生化指標(biāo)比較 肥胖痛風(fēng)組初次診斷時(shí)收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、血尿酸、腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì)值均明顯高于非肥胖痛風(fēng)組（P<0.05），而血尿素氮、血肌酐水平均低于非肥胖痛風(fēng)組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者合并癥的比較 肥胖痛風(fēng)組合并高血壓、高脂血癥及空腹血糖受損所占比例均明顯高于非肥胖組（P<0.05），合并糖尿病、冠心病、痛風(fēng)石及腎結(jié)石所占比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的患病率也逐年升高。痛風(fēng)是由于尿酸排泄減少和/或生成增多導(dǎo)致的一種疾病，是嘌呤代謝異常狀態(tài)。而肥胖與痛風(fēng)同屬于代謝性疾病，兩者之間有著密切的聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖與非肥胖痛風(fēng)患者其臨床特點(diǎn)有所不同，臨床上應(yīng)注意區(qū)別對(duì)待。

目前研究表明，痛風(fēng)多見(jiàn)于男性，且多在40歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增加痛風(fēng)的患病率也隨之增加，但近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)[3]。本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病年齡上，肥胖痛風(fēng)患者首次發(fā)病年齡比非肥胖痛風(fēng)患者早約5歲，而且本研究結(jié)果顯示肥胖痛風(fēng)患者的發(fā)病年齡于<30歲、30～40歲這兩個(gè)年齡段均高于非肥胖痛風(fēng)組患者（P<0.05），說(shuō)明肥胖可能可以使痛風(fēng)的發(fā)病年齡提前。在性別構(gòu)成上，無(wú)論肥胖痛風(fēng)患者還是非痛風(fēng)患者男性痛風(fēng)患者所占比例均多于女性痛風(fēng)患者，與以往的研究結(jié)果一致，痛風(fēng)已成為男性最常見(jiàn)的炎癥性關(guān)節(jié)炎[4]。在發(fā)病原因上，痛風(fēng)的病因呈現(xiàn)的是復(fù)雜性和多樣性，不僅與飲食因素和環(huán)境因素有關(guān)，還與人們的生活習(xí)慣有關(guān)[5-6]。研究表明，飲酒發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性是不飲酒者的0.683倍，可能原因?yàn)椋阂掖伎梢源碳んw內(nèi)乳酸的合成而抑制尿酸的排泄使尿酸升高；乙醇同時(shí)可以增加嘌呤的合成速度；另外，人們飲酒的同時(shí)伴食大量含蛋白和嘌呤的食物使嘌呤的合成增加[7]。吸煙者發(fā)生痛風(fēng)的危險(xiǎn)性是不吸煙者的0.653倍[5]，原因可能是吸煙使人的免疫力降低。本研究結(jié)果顯示，肥胖痛風(fēng)患者的飲酒及吸煙的比例高于非痛風(fēng)患者，而規(guī)律運(yùn)動(dòng)所占的比例低于非肥胖痛風(fēng)患者。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常累及肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，以足第一跖趾關(guān)節(jié)最易受累，因?yàn)樽愕谝货胖宏P(guān)節(jié)位于四肢末端，血流速度較慢[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組痛風(fēng)患者首發(fā)關(guān)節(jié)均以第一跖趾關(guān)節(jié)為主，而肥胖痛風(fēng)患者更易累及足跗及足跟等其他負(fù)重關(guān)節(jié)，臨床上應(yīng)注意鑒別，早期發(fā)現(xiàn)肥胖人群患痛風(fēng)時(shí)的早期累及關(guān)節(jié)，早期確診，避免誤診，影響患者的預(yù)后。

尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，主要通過(guò)腎臟排出體外。嘌呤代謝紊亂或腎臟對(duì)尿酸的排泄障礙均可導(dǎo)致血中尿酸濃度的升高而導(dǎo)致高尿酸血癥，高尿酸血癥（HUA）是痛風(fēng)的重要生化基礎(chǔ)[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖痛風(fēng)患者的尿酸高于非肥胖痛風(fēng)患者，原因可能與肥胖可以導(dǎo)致胰島素抵抗（IR），IR直接作用于腎臟的近曲小管細(xì)胞，使表面泵的活性亢進(jìn)，這樣使鈉水潴留和尿液的酸化，從而使尿酸的重吸收增多。其次，肥胖患者的飲食增加和生活習(xí)慣的改變，可以增加新陳代謝中核酸的總量，通過(guò)嘌呤的代謝，從而導(dǎo)致尿酸的合成增加。再者，內(nèi)臟脂肪的續(xù)集作用參與了尿酸的增加。本研究結(jié)果顯示，肥胖痛風(fēng)患者的血尿酸水平較非肥胖痛風(fēng)患者的血尿酸水平高，說(shuō)明肥胖可以增加患者體內(nèi)血尿酸的水平，與以往的研究結(jié)果一致。

痛風(fēng)患者常伴發(fā)高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂等。研究發(fā)現(xiàn)，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率明顯升高[10-12]。血尿酸每升高1 mg/dL，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加13%。PAMELA研究進(jìn)一步揭示了高尿酸血癥與高血壓的因果關(guān)系，血清尿酸水平每增加1 mg/dL，高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%[13]。Grayson等[14]的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)比為1.41[95%CI（1.23，1.58）]。痛風(fēng)患者糖尿病的發(fā)生率明顯高于非痛風(fēng)患者，痛風(fēng)已成為糖尿病發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與飲食、尿酸鹽晶體的沉積、胰島素抵抗及遺傳因素有關(guān)。同時(shí)，痛風(fēng)患者往往合并高脂血癥，有資料顯示，約有2/3高尿酸血癥患者伴有高甘油三酯血癥增高[15]。

而肥胖是目前常見(jiàn)的另一代謝性疾病，本研究發(fā)現(xiàn)肥胖痛風(fēng)患者較非肥胖痛風(fēng)患者臨床特點(diǎn)有所不同。肥胖可以導(dǎo)致血壓的升高，而其機(jī)制通常認(rèn)為與代償性高胰島素血癥有關(guān)，其通過(guò)加強(qiáng)交感、RAS的張力，減弱小動(dòng)脈血管平滑肌內(nèi)

Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性而使血管收縮性增強(qiáng)，舒張性減弱。另外，F(xiàn)FA可能也發(fā)揮著一定作用[16-19]：通過(guò)下調(diào)靶細(xì)胞膜胰島素受體（INSR）的數(shù)量和親和力、干擾INSR酶聯(lián)系統(tǒng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、影響糖脂代謝基因的表達(dá)等誘導(dǎo)IR的產(chǎn)生；通過(guò)損傷線粒體功能，促進(jìn)氧化應(yīng)激，激活蛋白酶C，從而上調(diào)一氧化氮合酶的表達(dá)，抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張功能等[16-17]。本研究結(jié)果顯示，肥胖痛風(fēng)患者的收縮壓和舒張壓均高于非肥胖痛風(fēng)患者。肥胖癥患者因糖異生和糖原分解使肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多和因肌肉葡萄糖攝取減少?gòu)亩鴮?dǎo)致血糖升高。本研究結(jié)果顯示，肥胖痛風(fēng)患者的血糖水平較非肥胖痛風(fēng)患者的高，與其他研究相同。另外臨床研究表明，肥胖可能與血脂水平有密切的關(guān)系，肥胖者多伴隨有多種血脂代謝紊亂，使血脂升高，血清總膽固醇通常正?；蜉p微升高，其中血脂異常以甘油三酯增高最為明顯[20]。本研究結(jié)果表明，肥胖痛風(fēng)患者的血甘油三酯（TC）、膽固醇（TG）水平均高于非肥胖痛風(fēng)患者（P<0.05）?？傊?，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)肥胖使痛風(fēng)患者的血壓、血糖及血脂水平更高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。

綜上所述，肥胖痛風(fēng)患者血尿酸水平更高，更易合并高血壓、高脂血癥以及糖代謝異常等，故在針對(duì)肥胖痛風(fēng)患者的防治措施應(yīng)個(gè)體化治療。在治療痛風(fēng)的基礎(chǔ)上，要改變生活習(xí)慣，減少吸煙與飲酒。控制肥胖的發(fā)生和發(fā)展，是早期預(yù)防和控制痛風(fēng)的一項(xiàng)重要措施，應(yīng)囑肥胖痛風(fēng)患者加強(qiáng)體育鍛煉、積極控制體重，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以預(yù)防或減少痛風(fēng)的發(fā)生和發(fā)展。

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（收稿日期：2016-12-06） （本文編輯：程旭然）