丁苗苗，高 平，高亞杰，張 斌，欒 月，張曉丹，陸依珊，劉針杉

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

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病例報告

胃癌術后小腸轉移1例

丁苗苗，高 平，高亞杰，張 斌，欒 月，張曉丹，陸依珊，劉針杉

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腫瘤科，遼寧 大連 116011)

胃癌術后；血行轉移；小腸轉移

1 臨床資料

患者女性，64歲，2013年5月因“無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適”于大連市中心醫(yī)院確診胃癌，行腹腔鏡胃癌根治術，術后病理示：(胃竇部)潰瘍型低分化腺癌并粘液細胞癌，腫物大小約4.5 cm×3.5 cm×1.7 cm，侵透全層。第6組淋巴結見癌轉移(1/7)。第2/4組淋巴結及另送第7/8組淋巴結未見癌轉移。大網(wǎng)膜未見癌轉移。術后診斷：胃竇癌術后IIIA期(PT4N1M0)。術后行FOLFOX6化療6周期。2015年6月，患者再次出現(xiàn)腹脹，進食后明顯，偶有腸脹氣，嚴重時可見隆起，按之疼痛，夜間明顯。就診大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科復查胸部CT(2015年6月30日)示：雙肺多發(fā)結節(jié)，考慮陳舊病變。全腹增強CT示：胃術后改變；中腹小腸套疊現(xiàn)象，請結合臨床。2015年7月14日全麻下行小腸部分切除術，術中探查見小腸局部腫物，大小約4 cm×3 cm，侵及漿膜，腫物近端小腸壁厚水腫，遠端小腸正常。腫物質硬，對應側腸系膜可觸及腫大淋巴結。術中診斷考慮為胃癌術后小腸轉移癌。術中探查肝臟表面無轉移結節(jié)，其他部位小腸及腸系膜未見轉移結節(jié)。分次結扎離斷區(qū)域小腸系膜，切除距腫物近端10 cm至腫物遠端10 cm小腸及區(qū)域系膜和淋巴結，行小腸側側吻合術。檢查吻合口通暢約3 cm。術后病理示：小腸低粘附性癌，結合病史考慮胃癌轉移來源，大小約4 cm×2 cm，侵及全層，見神經(jīng)侵犯。上下切緣及環(huán)周未見癌累及。送檢淋巴結未見轉移癌。免疫組化：CK(+)，Ki-67(+75%)，p53(+80%)，Her-2(0)。2015年8月13日，患者術后于腫瘤科始行多西他賽+S-1方案化療，已化療6周期。末次化療時間：2015年12月。確定診斷：胃竇癌術后IV期(PT4N1M1) 小腸轉移癌術后?；颊叨ㄆ趶筒椋∏榉€(wěn)定。

2 討 論

胃癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在超過100萬個新診斷病例中超過70%是在發(fā)展中國家，尤其是在東亞[1]。盡管其發(fā)病率和死亡率在下降，但仍是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[2]。目前，手術治療仍是胃癌的首選治療方法，但術后仍有約40%～90%的患者會發(fā)生局部復發(fā)或者遠處轉移[3]，而胃癌術后復發(fā)、轉移亦是導致胃癌生存預后不佳的關鍵因素。有文獻報道，術后輔助化療可提高根治術后患者的無復發(fā)生存率[4]。

胃癌轉移途徑主要有淋巴道轉移、腹膜種植轉移及血行轉移。(1)早期胃癌的淋巴轉移率可達14.1%[5]。淋巴結轉移程度是影響胃癌患者手術預后的重要因素。該患術前CT提示未見腸周淋巴結，且術后病理示腸周淋巴結未見癌累及，故排除淋巴道轉移。(2)腹膜種植轉移是胃癌最常見的轉移方式，約占50%以上[6]，是患者死亡的主要原因。本病例術中探查未見腹膜種植轉移，因此通過該途徑轉移到小腸幾率很小。(3)血行轉移發(fā)生率僅次于腹膜、淋巴結轉移，約占20%，預后極差。血行轉移常見靶器官包括肝、肺、骨、腎、腦等[7]，其中肝轉移最常見，有文獻報道，在接受胃癌根治術的胃癌病人中，有13.5%～30.0%的病人最終出現(xiàn)肝轉移[8-10]，其次為肺[12]，小腸轉移者少見，國內相關報道亦少見。該患者未發(fā)現(xiàn)淋巴道及腹膜種植轉移，可考慮為經(jīng)血道轉移至小腸。

小腸轉移瘤多發(fā)于51～70歲，男性多于女性。小腸轉移癌的病例特點：常以息肉樣腫物向腸腔內突起，灰白色或灰紅色不一，單發(fā)或多發(fā)性病灶，大小0.3～7 cm不等，可伴潰瘍。有文獻報道，由于小腸轉移癌不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，多數(shù)患者是經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的[13]。小腸轉移癌臨床非常罕見是由于：(1)腸道內的黏膜層和黏膜下層有密集的淋巴組織，可產(chǎn)生免疫球蛋白，有保護作用；(2)小腸黏膜的快速刷新速率可能抑制腫瘤的發(fā)生；(3)液化食糜可能會減少黏膜刺激，從而減少了機械損傷和炎癥反應[13]。通常小腸轉移患者是發(fā)生嚴重并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)，小腸臨床大都表現(xiàn)出不同程度的腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹部腫塊等。有文獻報道因腸穿孔而發(fā)現(xiàn)的小腸轉移癌[14]，而原發(fā)小腸惡性腫瘤中晚期的特征性表現(xiàn)包括臍周隱痛、不明原因貧血和隱性消瘦。本例患者最初表現(xiàn)為腹脹、腹痛，復查出現(xiàn)腸套疊而手術，臨床表現(xiàn)特點與小腸轉移癌相似。

該患者術后近2年后出現(xiàn)小腸套疊，行小腸切除術時發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤，因胃腸道免疫組化相同，不能應用免疫組化加以區(qū)分，因此病理需結合病史考慮胃癌轉移來源?；颊咝∧c癌術后已予多西他賽+S-1方案輔助化療6周期，定期復查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉移。本病例提示，雖然胃癌轉移到小腸者臨床罕見，但其發(fā)生率卻不低。對有相似臨床表現(xiàn)的病例，應積極完善相關檢查及治療。

[1] Rahman R, Asombang AW, Ibdah JA. Characteristics of gastric cancer in Asia[J]. World J Gastroenterol,2014,20(14):4483-4490.

[2] Wenting Xu, Zhen Yang, Nonghua Lu. Molecular targeted therapy for the treatment of gastric cancer[J]. J Exp Clin Canc Res, 2016,35(1):1-11.

[3] Sasako M, Sakuramoto S, Katai H, et al. Five-year outcomes of a randomized phase Ⅲ trial comparing adjuvant chemotherapy with S-1 versus surgery alone in stageⅡ or Ⅲ gastric cancer[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(33)：4387-4393.

[4] Kim JH, Jang YJ, Park SS, et al. Benefit of post-operative surveillance for recurrence after curative resection for gastric cancer[J]. J GASTROINTEST SURG,2010,14(6):969-976.

[5] Roviello F, Rossi S, Marrelli D, et al. Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric cancer:A multicenter Italian study[J]. J Surg Oncol,2006,94(94):275-280.

[6] 倪震天, 劉文韜, 楊秋蒙. 胃癌腹膜轉移臨床診療的新進展[J]. 世界華人消化雜志,2015,23(18): 2843-2853.

[7] 徐惠綿,徐巖.胃癌轉移規(guī)律研究新進展[J].中國實用外科雜志,2011(8):666-669.

[8] Koga R, Yamamoto J, Ohyama S, et al. Liver resection for metastatic gastric cancer: experience with 42 patients including eight long-term survivors[J]. Jpn J Clin Oncol, 2007, 37(11):836-842.

[9] Sakamoto Y,Sano T,Shimada K, et al. Favorable indications for hepatectomy in patients with liver metastasis from gastric cancer[J]. J Surg Oncol,2007, 95(7):534-539.

[10] Cheon SH, Rha SY, Jeung HC, et al. Survival benefit of combined curative resection of the stomach ( D2 resection) and liver in gastric cancer patients with liver metastases[J]. Ann Oncol,2008, 19(6):1146-1153.

[11] Kanthan R, Senger JL, Diudea D,et al. A review of duodenal metastases from squamous cell carcinoma of the cervix presenting as an upper gastrointestinal bleed[J]. World J Surg Oncol, 2011,9(1):1-7.

[12] Bonsignore A, Licursi M, Fiumara F, et al. Acute abdomen due to jejunal perforation secondary to metastatic lung carcinoma[J]. G Chir, 2009,30(8-9): 349-354.

[13] Jin Y, Hasuo K, Tsuchida K, et al. Weekly paclitaxel therapy leading to complete disappearance of multiple liver metastases and subsequent surgical resection for advanced gastric cancer[J]. Gan To Kagaku Ryoho,2011,38(4): 647-649.

[14] Nishizawa Y, Kobayashi A, Saito N, et al. Surgical management of small bowel metastases from primary carcinoma of the lung [J].Surg Today,2012,42(3):233-237.

10.11724/jdmu.2017.02.22

丁苗苗(1991-)，女，碩士研究生。E-mail：1019748498@qq.com

高 平，副教授。E-mail：gaopinggaoping2008@163.com

R735.2

B

1671-7295(2017)02-0205-02

丁苗苗，高平，高亞杰，等.胃癌術后小腸轉移1例[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(2)：205-206.

2016-05-27；

2016-11-04)