汪海洋，陳樹軍，劉汝斌

(1. 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 普外四科，遼寧 沈陽 110024；2.中國人民解放軍92819部隊，遼寧 大連 116600)

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論 著

晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素分析

汪海洋1，陳樹軍1，劉汝斌2

(1. 沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院 普外四科，遼寧 沈陽 110024；2.中國人民解放軍92819部隊，遼寧 大連 116600)

目的 探究晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者接受脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素，為臨床提供應對措施和預防提供依據(jù)。方法 選取2008年1月到2013年12月接受脾切除治療的晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者100例，對患者術前一般情況(年齡、性別、出血史、出血量、門靜脈內徑等)、手術方式、手術后相關臨床指標等臨床資料進行統(tǒng)計，采用Pearson單因素分析及Logistic多因素回歸分析探討晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素。結果 本組患者中有血栓者45例，無血栓者55例。Pearson單因素分析顯示，患者出現(xiàn)血栓與性別、年齡、手術方式、上消化道出血史及手術時間無顯著相關性(P>0.05)，然而有血栓組術中出血量≥350 mL、門靜脈直徑≥1.2 cm、術后血流速度<15 cm/s、術后血小板計數(shù)≥700×109/L及術后門靜脈壓力≥35 cmH2O的比例明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，術中失血量、術后血小板計數(shù)、術后血流速度、門靜脈直徑大小及術后門靜脈壓力是晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素。結論 術中減少患者失血量，術后積極監(jiān)測患者血常規(guī)以及凝血功能，并給予積極治療可以有效降低晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的風險。

肝硬化；門靜脈高壓癥；門靜脈血栓；相關因素

近年來，肝硬化門靜脈高壓癥患者數(shù)目逐漸增多，對于晚期癥狀較重的患者臨床首選手術治療，其中脾切除聯(lián)合分流術或賁門周圍血管離斷術效果顯著，大大降低了死亡率[1]。門靜脈系統(tǒng)血栓是肝硬化門靜脈高壓術后的一種嚴重并發(fā)癥，可再次增加門靜脈的阻力，加重肝臟負擔，若長期不處理不僅會再次出現(xiàn)門靜脈高壓、上消化道出血，甚至危害生命[2]。此外，門靜脈血栓起病隱匿且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被漏診、誤診，當出現(xiàn)臨床癥狀時多已累及多器官系統(tǒng)，因此在早期對高?；颊呓o予預防性處理具有重要意義[3]。目前越來越多的研究認為，肝硬化門靜脈高壓癥接受手術治療與門靜脈血栓密切相關[4]。本研究對晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受脾切除手術后發(fā)生門靜脈血栓的特點進行探究,旨在了解出現(xiàn)術后門靜脈血栓的相關影響因素,并提出有效預防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

經市醫(yī)學倫理委員會同意，選取2008年1月到2013年12月到沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院普外科接受脾切除治療的晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者100例，其中男42例，女58例，年齡38～86歲，平均(65.8±11.2)歲。納入標準：(1)經病史詢問、體格檢查和影像學檢查確診為晚期肝硬化(肝硬化失代償期)合并門靜脈高壓；(2)具備手術指征，于本院行脾切除手術治療；(3)術前無門靜脈血栓形成；(4)由同一組手術經驗及護理經驗豐富的醫(yī)護人員對患者進行手術及護理。排除標準：(1)既往有腹部手術史；(2)既往有胃腸道疾病史或合并肝癌、胃癌或其他惡性腫瘤者；(3)區(qū)域性門靜脈高壓患者；(4)合并嚴重高血壓、糖尿病及重要器官功能不全等內科慢性疾病者；(5)合并神經精神疾病者；(6)術后出現(xiàn)感染、胰漏和腹腔出血等嚴重并發(fā)癥者。所有患者對本次研究知情并簽署同意書。

晚期肝硬化根據(jù)文獻定義為：肝硬化失代償期，指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，臨床有明顯的病理變化。主要表現(xiàn)為肝功能損害，有門脈高壓、脾大、腹水、肝性腦病或上消化道出血[5]。

1.2 發(fā)生門靜脈血栓相關影響因素篩選

本試驗所研究的影響因素包括年齡、性別、門靜脈直徑、手術方式、有無上消化道出血史、手術時間、術后血流速度、術后血小板計數(shù)、術中失血量和術后門靜脈壓力等，以確定晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素。

1.3 評價標準及賦值

通過查找病例、電話詢問、定期復查等方式回顧統(tǒng)計患者的年齡、性別、手術方式、有無上消化道出血史、術中失血量、門靜脈壓力以及接受手術時間。術中失血量評估均采用稱重法[6]，即失血量(mL)=[浸血紗布重量(g)-干紗布重量(g)]/1.05(血液相對密度g/mL)。查找患者病例、檢驗報告單等記錄術前及術后3周內檢測患者的血小板計數(shù)以及凝血酶原時間。腹部彩色超聲檢測門靜脈直徑以及術后血流速度，并確定患者是否出現(xiàn)門靜脈血栓。測量點位于腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合點至門靜脈分叉的中點處[7]。各因素賦值情況見表1。

表1 脾切除術后門靜脈血栓形成相關各因素賦值情況

Tab 1 The assignment risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy

因素 賦值年齡<65歲=0,≥65歲=1性別男=0,女=1手術時間<200min=0,≥200min=1上消化道出血史無=0,有=1術中失血量<350mL=0,≥350mL=1門靜脈直徑<1.2cm=0,≥1.2cm=1術后血流速度<15cm/s=0,≥15cm/s=1術后血小板計數(shù)<700×109/L=0,≥700×109/L=1術后門靜脈壓力<35cmH2O=0,≥35cmH2O=1手術方式脾切除聯(lián)合分流術=0,脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術=1

1.4 統(tǒng)計學方法

選用Epi Data3.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入并校驗后通過SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料用百分率表示，單因素采用Pearson分析；多因素采用Logistic回歸分析，以年齡、性別、手術方式、上消化道出血史、術中失血量、手術時間、門靜脈直徑大小、術后血流速度、術后血小板計數(shù)和術后門靜脈壓力為自變量，以術后是否發(fā)生門靜脈血栓為因變量，以比值比(odds ratio, OR)表示兩者間的聯(lián)系強度(OR>1為危險因素，OR<1為保護因素)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象相關臨床資料統(tǒng)計

100例患者相關臨床資料統(tǒng)計結果見表2。

表2 研究對象基本臨床資料Tab 2 The basic clinical data

2.2 患者術后發(fā)生門靜脈血栓的單因素Pearson分析

本組術后患者中45例發(fā)生門靜脈血栓(有血栓組)，55例未發(fā)生血栓(無血栓組)。經單因素Pearson分析顯示，患者發(fā)生血栓與性別、年齡、手術方式、上消化道出血史及手術時間無顯著相關性(P>0.05)，然而有血栓組術中出血量≥350 mL、門靜脈直徑≥1.2 cm、術后血流速度<15 cm/s、術后血小板計數(shù)≥700×109/L及術后門靜脈壓力≥35 cmH2O的比例明顯高于無血栓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果表明，術中失血量多、術后血小板計數(shù)高、術后血流速度慢、門靜脈直徑大及術后門靜脈壓力高的患者術后發(fā)生門靜脈血栓的風險高。見表4。

3 討 論

肝硬化是消化系統(tǒng)常見疾病，我國以肝炎后肝硬化為主，多見于50歲左右的男性群體[8]。肝硬化起病隱匿，病程持續(xù)較長，發(fā)展緩慢，晚期主要表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，對患者生活質量造成嚴重影響。其中門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一。門靜脈高壓癥若進一步加重可誘發(fā)肝性腦病和食管靜脈曲張出血等嚴重后果，需要及時治療[9]。脾靜脈切除是治療肝硬化門靜脈高壓癥的常見術式，同時常聯(lián)合分流術或賁門周圍血管離斷術(斷流術)[10]。無論行斷流術還是分流術，均有形成門靜脈血栓的可能。數(shù)據(jù)表明，門靜脈高壓癥患者自然狀態(tài)下發(fā)生門靜脈血栓的幾率約為0.6%～2.2%，在行脾切除術后其發(fā)生率可增加至30%[11]。肝硬化患者常常出現(xiàn)凝血、抗凝及纖溶功能失衡，所以雖然部分患者血常規(guī)以及凝血功能檢查正常，但是其數(shù)值仍然波動較大，需要引起臨床醫(yī)護人員的重視[12-13]?；颊咝g后出現(xiàn)門靜脈血栓后，臨床上可能表現(xiàn)為復發(fā)性上消化道出血以及頑固性腹水，給治療帶來困難，延長了患者的住院天數(shù)，給患者造成較大的痛苦，給家庭帶來更大的經濟負擔[14]。本研究中患者在術后出現(xiàn)門靜脈血栓的幾率為19%，與相關研究結果相一致[15]。由此可見門靜脈血栓的發(fā)病率還是非常高的，因此早期預測門靜脈血栓發(fā)生以及早期預防與治療十分重要。

本研究通過回顧性調查統(tǒng)計，最終確定患者出現(xiàn)血栓與性別、年齡、手術時間、手術方式及上消化道出血史沒有顯著相關性,而與門靜脈直徑、術后血流速度、術后血小板計數(shù)、術中失血量和術后門靜脈壓力有關；患者術后血小板計數(shù)高、術中失血量大、門靜脈直徑大、術后門靜脈壓力高以及術后血流速度慢是晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的危險因素。有研究表明，門靜脈直徑是評價門靜脈壓力的重要指征，直徑大提示壓力更高[16]。本研究顯示，出現(xiàn)門靜脈血栓的患者門靜脈直徑普遍較大，同時，門靜脈直徑增大是出現(xiàn)血栓的獨立危險因素，需要引起更多臨床工作者的重視。術后血流速度減慢，血液淤滯，同時，門靜脈直徑越粗則血流速度減慢的更加明顯，更容易出現(xiàn)門靜脈血栓。此外，門靜脈直徑大通過長期高壓間接引起門靜脈炎癥，炎癥細胞浸潤對血栓的形成同樣產生促進作用[17]。本研究與其他研究的區(qū)別之一為血小板在門靜脈血栓形成中的作用，本研究表明兩者無明顯關系，而其他研究則證明存在一定關系，鄒俊等[18]的結果認為血小板水平較高的患者其發(fā)生門靜脈血栓的幾率更大，我們分析原因可能為樣本量大小不同。脾切除術后脾臟功能受到影響，骨髓通過代償時血小板水平升高是機體的正常反應，加之門靜脈系統(tǒng)血流動力學的改變，理論上發(fā)生血栓的幾率較高，因此本研究提供了預防肝硬化門靜脈高壓患者術后發(fā)生門靜脈血栓的方法：(1)術前對患者門靜脈直徑作出評估，若門靜脈直徑超過1.2 cm應視術后門靜脈血栓的高危人群，術后預防性給予抗凝藥物；(2)術后應早期對門靜脈系統(tǒng)行彩色多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)血流動力學嚴重異?；蛞延醒ㄐ纬杉皶r采取治療；(3)積極復查患者血常規(guī)，以及凝血功能，當血小板計數(shù)較高時，可預防性口服阿司匹林或低分子右旋糖酐；(4)手術人員要盡量減少術中出血量，若術中失血量超過350 mL，應適當增加液體量。

表3 兩組患者術后發(fā)生門靜脈血栓的單因素Pearson分析Tab 3 Single factor Pearson analysis for postoperative portal vein thrombosis n(%)

表4 肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析Tab 4 Multiple factors Logistic regression analysis for portal vein thrombosis after splenectomy (n=100)

綜上所述，晚期肝硬化門靜脈高壓癥患者在接受不同手術治療后發(fā)生門靜脈血栓是多種危險因素綜合作用的結果，不同危險因素對病情演變的作用不同，同一個體又同時受到多個危險因素的影響。單因素的評估無法預測疾病的進展，綜合因素評估對血栓形成的進展才有重要意義。術中嚴格規(guī)范手術操作，盡可能減少患者失血量，術后積極監(jiān)測患者血常規(guī)以及凝血功能，彩色多普勒檢查患者門靜脈直徑以及血液流動速度，并給予積極治療可以有效減少術后門靜脈血栓的發(fā)生率。

[1] 盧翔，趙青川，韓國宏，等．肝硬化門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成危險因素研究[J]．中國實用外科雜志，2013，33(3)：205-207.

[2] 張麗娟．肝硬化門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈血栓形成的危險因素分析[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(17)：71-73,77.

[3] 鄒俊，李學明．門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓的形成機制及治療進展[J]．南昌大學學報(醫(yī)學版)，2012，52(7)：95-97.

[4] 何盟國，沈乃營，譚棟，等．脾切除賁門周圍血管離斷術對肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學及肝功能的影響[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2016，23(8)：978-981.

[5] 褚海波，徐睿．門靜脈高壓癥血流動力學代償機制探討[J]．腹部外科，2014，27(6)：460-462.

[6] 程小飛，梁雄波，熊曉青，等．肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈壓力FibroScan檢測值相關性分析[J]．臨床肝膽病雜志，2015，31(3)：381-383.

[7] 匡潔，楊衛(wèi)平，陳皓．門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的危險因素分析[J]．外科理論與實踐，2012，17(6)：634-637.

[8] 陳育建．肝硬化門靜脈高壓術后血栓形成的相關危險因素[J]．中國老年學雜志，2011，31(22)：4324-4325.

[9] 陳煒，吳志勇．肝硬化門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的機制[J]．肝膽外科雜志，2015，23(5)：321-323.

[10] 李爽，張弘，劉暢．血小板術后及術前比率對門靜脈高壓脾切后靜脈血栓形成影響分析[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32(17)：2020-2021.

[11] 孫隆慈，羅蒙．門靜脈高壓癥中門靜脈血栓的發(fā)生機制及診治進展 [J]．肝膽胰外科雜志，2011，23(1)：84-86.

[12] 楊正茂，張嶺漪．肝硬化患者脾切除術后門靜脈血栓形成的危險因素[J]．臨床肝膽病雜志，2015，31(7)：1173-1175.

[13] Kawanaka H, Akahoshi T, Itoh S, et al. Optimizing risk stratification in portal vein thrombosis after splenectomy and its primary prophylaxis with antithrombin III concentrates and danaparoid sodium in liver cirrhosis with portal hypertension[J]. J Am Coll Surg,2014,219(5):865-874.

[14] 鐘新華，劉媛，劉波，等．腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥[J]．中華肝膽外科手術學電子雜志，2015，4(3)：154-156.

[15] 李展翼，劉瑩，劉宇，等．脾切除加賁門周圍血管離斷術對肝硬化合并脾功能亢進患者肝功能的影響[J]．中華肝臟外科手術學電子雜志，2014，3(3)：235-237.

[16] 張本厚，王桂芳，池萍．門脈高壓癥術后抗凝治療下門靜脈血栓形成的因素分析[J]．西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2015，36(4)：565-567.

[17] Chung JW, Kim GH, Lee JH, et al. Safety, efficacy, and response predictors of anticoagulation for the treatment of nonmalignant portal-vein thrombosis in patients with cirrhosis: a propensity score matching analysis[J]. Clin Mol Hepatol,2014,20(4):384-391.

[18] 鄒俊，李學明，陳還鳴．門靜脈高壓癥脾切除賁門周圍血管離斷術后門靜脈血栓形成的相關因素分析[J]．實用醫(yī)學雜志，2013，29(4)：581-583.

Risk factor analysis of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis

WANG Haiyang1, CHENG Shujun1, LIU Rubin2

(1.Departmentofthe4thGeneralSurgery,theCentralAffiliatedHospitalofShenyangMedicalCollege,Shengyang110024,China；2.People'sLiberationArmyofChina, 92819forces,Dalian116600,China)

Objective To investigate the risk factors of portal vein thrombosis in cirrhotic patients who underwent splenectomy due to portal hypertension in order to provide the basis for clinical management and preventive measures. Methods Totally, 100 patients with portal hypertension due to cirrhosis, who were treated in our hospital from Jan 2008 to Dec 2013, were selected. They were divided into experimental group (with portal vein thrombosis after splenectomy) and control group (without portal vein thrombosis after splenectomy). Clinical data of the patients were retrospectively analyzed. Results There were 45 patients in experimental group and 55 in control group. There were no significant differences in sex ratio, age, operation mode, history of upper gastrointestinal bleeding and operation time between the two groups (P>0.05). The proportions of patients with blood loss over 350 mL, diameter of portal vein over 1.2 cm, velocity of blood flow below 15 cm/s, platelet count over 700×109/L and portal vein pressure over 35 cmH2O in experimental group were higher than those in control group (P<0.05). By logistic multiple regression analysis, blood loss, diameter of portal vein, velocity of blood flow, platelet count and portal vein pressure were risk factors of portal vein thrombosis after splenectomy for portal hypertension due to cirrhosis. Conclusion Strict regulation of the operation with decreased blood loss and postoperative monitoring of blood routine test and coagulation function with active treatment can effectively reduce the incidence of postoperative portal vein thrombosis.

liver cirrhosis; portal hypertension; portal vein thrombosis; related factors

10.11724/jdmu.2017.02.10

汪海洋(1983-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：4603515@qq.com

R575.2+1

A

1671-7295(2017)02-0152-05

汪海洋，陳樹軍，劉汝斌.晚期肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后發(fā)生門靜脈血栓的相關因素分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(2)：152-156.

2016-12-01；

2017-03-18)