臧玲玲

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下對139例高位肛瘺患者進行手術(shù)治療的臨床效果

臧玲玲

（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

目的：觀察在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下對139例高位肛瘺患者進行手術(shù)治療的效果。方法：將2007年至2010年臨沂市中醫(yī)醫(yī)院收治的139例高位肛瘺患者作為研究對象。對這些患者在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下進行手術(shù)治療，然后分析其臨床療效。結(jié)果：在這139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不暢，再次做擴創(chuàng)引流處理，其病情的二次治愈率為100%。這139例患者在進行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門功能異常（包括肛門漏氣、漏液）的并發(fā)癥。結(jié)論：在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下對高位肛瘺患者進行手術(shù)治療可取得顯著的臨床效果。

高位肛瘺；三肌袢學(xué)說；診斷；治療

高位肛瘺是肛腸科的疑難病之一。在我國，此病患者占所有肛腸疾病患者的1.67%～3.6%。在國外，此病患者占所有肛腸疾病患者的8%～25%[1]。在臨床上，治療高位肛瘺的方法較多，但其療效較不確定。近年來，臨沂市中醫(yī)醫(yī)院為139例高位肛瘺患者在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下進行手術(shù)治療，取得了確切的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的139例患者均為 2007年1月1日至2010年12月31日臨沂市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的高位肛瘺患者。在這些患者中，有男92例，女47例；其年齡為16～75歲，平均年齡為43.5歲；其病史為1周至30年，平均病史為45天。在139例患者中，有高位單純性肛瘺（病變僅侵犯肛管后深間隙或肛管前深間隙)患者35例，高位復(fù)雜性肛瘺（病變同時侵犯肛管前深間隙、肛管后深間隙、恥直肌外側(cè)間隙、直腸后間隙、骨盆直腸間隙中兩個或兩個以上的間隙）患者94例。在這些患者中，有部分患者的病變侵犯坐骨直腸間隙、肛管后淺間隙、肛管前淺間隙及會陰前區(qū)。這些患者均排除了病變單純侵犯坐骨直腸間隙的可能。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對本組患者在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下進行手術(shù)治療，手術(shù)方案是：進行腰麻或全麻，使其取截石位，充分暴露手術(shù)野，進行局部常規(guī)消毒，鋪無菌巾，消毒肛管及直腸下段。仔細對肛瘺的瘺管所侵犯的間隙、范圍及原發(fā)內(nèi)口進行指診。若瘺管的原發(fā)內(nèi)口在后正中位，可先在肛門的后正中位偏患側(cè)做一個放射狀切口。若病變同時侵犯肛周兩側(cè)，可在肛門后偏向病變嚴重的一側(cè)做切口。沿肛門括約肌外逐層切開皮膚及皮下組織，到達瘺管。切開瘺管侵犯的所有間隙，并清除壞死組織。若瘺管侵犯骨盆直腸間隙，可切斷恥骨的尾骨肌，以利于引流。瘺管由肛管后深間隙向骨盆直腸間隙侵犯的路徑有兩條：1）通過恥骨尾骨肌與髂骨尾骨肌之間的間隙向骨盆直腸間隙侵犯。若發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)從外向內(nèi)切斷恥骨尾骨肌，并特別注意不要傷及恥骨直腸肌。2）瘺管通過骨直腸肌與恥骨尾骨肌之間的間隙向骨盆直腸間隙侵犯。若發(fā)現(xiàn)這種情況，應(yīng)從內(nèi)向外切斷恥骨尾骨肌。若瘺管侵犯兩側(cè)恥直肌外側(cè)間隙且蔓延至恥骨聯(lián)合后，應(yīng)在10點位和（或）2點位做切口進行對口引流。若瘺管的管道蔓延至肛管直腸周圍間隙以外的位置，應(yīng)在相應(yīng)的位置做切口進行對口引流。然后，向肛門外擴大切口，以利于充分引流。以探針從原發(fā)內(nèi)口在恥骨直腸肌與肛門外括約肌淺部（或深部）之間探出瘺管，切斷括約肌淺部（或深部）的肌肉，切斷肛尾韌帶，充分暴露肛管后深間隙，保留外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌，用探針引入橡皮條進行松掛線處理。如果在骨盆直腸間隙或直腸后間隙的腸壁上有潰破的內(nèi)口（繼發(fā)內(nèi)口），可進行松掛線處理，即分段掛線處理。若瘺管位于肛管前深間隙內(nèi)，需以肛門為中心進行放射狀切開處理，徹底顯露肛管前深間隙，再探尋通向肛門的管道，并進行松掛線處理。此外，應(yīng)注意有無越過前正中線向?qū)?cè)延伸的瘺管，若有此類瘺管可對其進行切開對口引流。術(shù)畢，在切口內(nèi)填塞紅粉油紗條（自制），進行加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理 在手術(shù)結(jié)束24小時后即可讓患者排便，在其排便后讓其用金玄痔科熏洗散1包沖水坐?。?次/日），并用紅粉油紗條加馬應(yīng)龍痔瘡膏進行切口換藥（2次/日）。讓患者在術(shù)后使用地奧司明進行治療，其用法是：1. 5 g/次，2次/日，口服，在用藥3天后將用法改為1 g/次，2次/日。為患者使用抗生素進行抗感染治療。在術(shù)后患者若出現(xiàn)明顯的切口疼痛，應(yīng)及時對其進行鎮(zhèn)痛治療。在術(shù)后患者若發(fā)生尿潴留，可為其采用穴位按摩法（可選用中極穴、關(guān)元穴等穴位）、熱敷法、足三里穴位注射新斯的明（1 mg）法或?qū)蚍ㄟM行治療。在術(shù)后患者若出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，應(yīng)立即對其進行止血治療（如用三七粉外敷等）。在術(shù)后患者若發(fā)生便秘，可為其使用山術(shù)運腸丸（9g/次，3次/日，口服）進行治療，或為其辨證使用中藥進行治療。

1.2.3 注意事項 在對患者進行手術(shù)治療的過程中，應(yīng)最大限度地保護其肛門括約?。醇忭旕龋??；颊呷魶]有骨盆直腸間隙或直腸后間隙腸壁上的潰破口（繼發(fā)內(nèi)口），一定不要損傷其恥骨直腸肌。若瘺管在肛管后深間隙，務(wù)必查清有無沿兩側(cè)恥骨直腸肌外側(cè)隙、直腸后間隙、兩側(cè)骨盆直腸間隙進行侵犯的膿腔。若發(fā)現(xiàn)此類膿腔務(wù)必對其進行充分切開引流。若發(fā)現(xiàn)向直腸后間隙、兩側(cè)骨盆直腸間隙侵犯的膿腔，要仔細探查腸壁上是否有潰口。若發(fā)現(xiàn)此類潰口可進行分段掛線處理。若瘺管在肛管前深間隙，一定注意是否有通過肛管前淺間隙向?qū)?cè)延伸的膿腔。若有此類膿腔可進行切開對口引流。在術(shù)后為患者換藥時，務(wù)必防止在術(shù)后一周內(nèi)其切口發(fā)生假愈合。如患者的切口發(fā)生假愈合應(yīng)及時進行處理。在為患者進行術(shù)后換藥時，一定注意其切口深部生長的情況。橡皮條所掛的組織應(yīng)在術(shù)后2周左右進行切開，以利于引流。在患者切口愈合的過程中，應(yīng)盡量采取措施延緩其肛門外切口組織生長的速度，以免深部切口引流不暢。

1.3 療效判斷標準

痊愈：經(jīng)治療，患者的瘺內(nèi)外口完全閉合，其開放性創(chuàng)面完全修復(fù)，其切口皮膚生長良好，經(jīng)半年隨訪其病情未復(fù)發(fā)。無效：經(jīng)治療，患者的瘺內(nèi)外口未閉合，其切口疼痛，其漏管內(nèi)仍有分泌物流出，或其切口愈合但在3個月內(nèi)其病情復(fù)發(fā)[2]。

2 結(jié)果

在本組139例患者中，有132例患者（占95%）的病情一次性治愈；有7例患者（占5%）因后期切口引流不暢，再次做擴創(chuàng)引流處理，其病情的二次治愈率為100%。本組患者的住院時間為14～52天，平均住院時間為24. 5天；其切口愈合的時間為45～206天，平均切口愈合的時間為58. 65天。在術(shù)后，本組中有3例患者發(fā)生肛門瘙癢，估計可能與其術(shù)后切口瘢痕形成有關(guān)。本組139例患者在進行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門功能異常（包括肛門漏氣、漏液）的情況。

3 討論

3.1 診斷高位肛瘺的問題

目前，關(guān)于肛瘺的診斷標準仍較混亂。張東明[3]在《盆底與肛門病學(xué)》中對肛管直腸周圍間隙及肌肉進行了詳細的論述。依據(jù)衛(wèi)生部1994年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001. 7 -94）[4]及中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會肛瘺臨床診治指南（2006版）的診斷標準及“高位肛瘺瘺管走行在直腸環(huán)以上或肛門括約肌深層以上”的表述進行分析，高位肛瘺所侵犯的肛管直腸周圍間隙應(yīng)包括肛管后深間隙、肛管前深間隙、直腸后間隙及骨盆直腸間隙。瘺管侵犯前述任何一個間隙的肛瘺均為高位單純性肛瘺，同時侵犯前述兩個或兩個以上間隙的肛瘺即為高位復(fù)雜性肛瘺。在對上述間隙的肛瘺進行手術(shù)治療時都要涉及或切斷肛管直腸環(huán)的組成肌肉，包括恥骨直腸?。醇忭旕龋⒏亻T外括約肌的淺部或深部（即中間袢），因此涉及到保護肛門功能的問題。可見，將上述各間隙的肛瘺診斷為高位肛瘺是科學(xué)合理的。坐骨直腸間隙發(fā)生感染引起的膿腔，其上界可達直腸環(huán)以上，其形成的肛瘺卻走行在肛門括約肌皮下部（即基底袢）與淺部之間（即中詢袢），在切除瘺管時不涉及肛管直腸環(huán)的組成肌肉，所以單純侵犯坐骨直腸間隙的肛瘺屬于低位肛瘺。

3.2 在手術(shù)治療高位肛瘺時保護肛管功能的問題

肛管的節(jié)制排便功能主要是通過肛管周圍的肌肉實現(xiàn)的。如何將肛瘺患者的病變組織徹底切除而不影響其肛管節(jié)制排便的功能，是為其設(shè)計手術(shù)方案的關(guān)鍵。Shafik[5]的三肌袢學(xué)說指出，肛管周圍的肌肉由上到下分成三個袢，即尖頂袢、中間袢、基底袢。這三個袢的肌肉各有不同的附著點、肌束方向和神經(jīng)支配，并分別包在各自的筋膜鞘內(nèi)。尖頂袢與中間袢因有骨性附著，故其收縮力較強。基底袢雖無骨附著，但它位于肛門皮下，不受內(nèi)括約肌的影響，可有效地關(guān)閉肛門。這三個袢中，任何一個袢均可被視作獨立的括約肌。肛門的自制性可通過單袢收縮來維持。張東銘對損傷尖頂袢對肛門的自制功能無影響的研究結(jié)果表示懷疑 。我們有充分的論據(jù)證明，尖頂袢的恥骨直腸肌若發(fā)生損傷可導(dǎo)致肛門的自制功能受損。肛管直腸內(nèi)壓力產(chǎn)生的基礎(chǔ)條件是，肛門內(nèi)外括約肌具有正常的功能。在靜息狀態(tài)下，肛管內(nèi)約有80%的壓力由肛門內(nèi)括約肌收縮形成，其余20%的壓力由肛門外括約肌張力收縮形成。在主動收縮肛門括約肌的情況下，肛管的壓力可顯著升高，其產(chǎn)生的壓力主要由肛門外括約肌收縮所形成。恥骨直腸肌在肛門的排便自制中可發(fā)揮重要的作用，其相關(guān)作用主要依賴于維持肛直角和位于其自身內(nèi)排便感受器的功能。目前普遍認為，恥骨直腸肌是肛門排便自制功能的感受中心[3]。肛管高壓區(qū)的長度受到肛門內(nèi)外括約肌張力的影響，是肛門排便自制功能正常與否的體現(xiàn)。

在我們設(shè)計的高位肛周膿腫手術(shù)方案中，僅在術(shù)中切斷可影響切口引流的外括約肌淺部和（或）深部（有少數(shù)患者的外括約肌深部缺如），并對肛門外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌進行掛線處理[6]。這樣，患者尖頂袢的恥骨直腸肌可得到保護，其肛直角可維持原本的狀態(tài)，其基底袢的肛門外括約肌皮下部與內(nèi)括約肌可基本保持完整，其肛管高壓區(qū)的長度及肛管靜息壓均可得到良好的保護。

本組139例患者在進行手術(shù)治療后均未出現(xiàn)肛門功能異常的情況?；颊叩母刂苣撃[若在骨盆直腸間隙或直腸后間隙，一旦其膿腫在直腸內(nèi)破潰就會形成繼發(fā)性內(nèi)口。此時，對患者進行掛線操作要穿過其恥骨直腸肌。而保護恥骨直腸肌及肛管節(jié)制排便功能的方法是用緩慢定向掛線技術(shù)慢慢切開恥骨直腸肌。

3.3 在手術(shù)治療高位肛瘺時切口設(shè)計的問題

在手術(shù)治療肛瘺時切口的設(shè)計對于膿腫的充分引流、保證肛管的完整性及術(shù)后切口的美觀性等方面均具有重要的意義。在手術(shù)治療肛瘺時設(shè)計切口的原則是以肛管為中心做放射狀切口，切除皮膚組織宜少，切除皮下脂肪組織宜多，并確保通向各間隙的管道通暢，勿產(chǎn)生過大的切口張力，以免影響引流等。在術(shù)中將肛尾韌帶切斷后，清除近尾骨部分時需注意不要傷及或暴露尾骨，以免造成骨感染。在切斷恥骨尾骨肌、顯露骨盆直腸間隙時，宜根據(jù)侵犯管道范圍的大小確定切除局部組織的范圍。若侵犯管道的范圍較大宜多切除一些局部組織，若侵犯管道的范圍較小宜少切除一些局部組織，并以整個切口呈外大內(nèi)窄的漏斗狀為宜。若需要做能進行對口引流的切口，應(yīng)做不會造成皮膚缺損的十字切口為宜。在做手術(shù)切口時可適當切除皮下脂肪組織，以確保引流的通暢。另外，有時瘺管可通過粘膜下間隙向粘膜下層延伸，在將其切開時應(yīng)注意保護恥骨直腸肌。宜用切開結(jié)扎法處理粘膜組織，以免導(dǎo)致粘膜出血。在粘膜下膿腔較大時可采用掛線法對其進行處理，以免導(dǎo)致粘膜出血?？蛇m當在主切口的邊緣做減壓切口，使主切口皮膚張力的方向朝外，以免在切口皮膚生長的過程中發(fā)生切口內(nèi)收。

3.4 在手術(shù)治療高位肛瘺后對患者進行切口換藥等處理的問題

對高位肛瘺患者進行手術(shù)治療后，對其切口進行合理的換藥處理是治愈其病情的關(guān)鍵。在為此類患者換藥時，首先要預(yù)防切口發(fā)生早期假愈合。高位肛瘺患者在術(shù)后早期其切口內(nèi)的滲出物較多，易發(fā)生切口粘連，而且可因發(fā)生疼痛而導(dǎo)致清洗切口不徹底。因此，此類患者在術(shù)后早期（一般為術(shù)后一周內(nèi)）極易發(fā)生切口假愈合。在為此類患者換藥時應(yīng)注意以下幾點：1）應(yīng)對切口進行指診，一旦發(fā)現(xiàn)其切口內(nèi)有組織粘連的情況應(yīng)及時將其撐開。2）在將切口擦拭消毒干凈后，用干紗布條蘸干切口，并較疏松的放置引流條，以利于引流。3）應(yīng)在切口外側(cè)進行加壓，以免切口外側(cè)的組織生長過快，影響切口深部的引流，導(dǎo)致手術(shù)失敗。在處理切口內(nèi)的橡皮條時，以往我們采用多次緊線的方式切斷掛橡皮條的組織。此法可使患者承受極大的痛苦。實際上，在對高位肛瘺患者進行手術(shù)治療2周后，橡皮條所掛組織已經(jīng)發(fā)生機化，故直接將其切開對肌肉的功能已無影響。在本研究中，我們?yōu)樗没颊卟捎弥苯忧虚_法處理掛橡皮條的組織，未影響患者肛門的功能。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后為高位肛瘺患者口服地奧司明進行治療能改善其切口局部的微循環(huán)，減少炎性液體的滲出，消除組織水腫，促進切口組織的正常生長。金玄痔科熏洗散具有清熱解毒、止痛消腫的作用。用此藥外洗切口可取得清理切口、消炎、消除水腫、止痛及促進切口愈合的作用。

4 小結(jié)

總之，在三肌袢學(xué)說的指導(dǎo)下對高位肛瘺患者進行手術(shù)治療可取得顯著的臨床效果。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南：山東科技技術(shù)出版社.1996:729.

[2]劉元軍，薛李榮.斷管開窗對口引流掛線術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,32（6）：75.

[3]張東銘.盆底與肛腸病學(xué)[M].貴陽：貴州科技出版社.2000. 2

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)病證診斷療效標準[S].ZY/T001.1-001.9-24.

[5]Shafik A. A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiolo-gy of defecation. I.The external anal sphincter：A triple-system，Invest Urol, 1975，12：412.

R657.1+6

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2095-7629-（2017）15-0114-03