張海濤,張樹龍

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科,遼寧 大連 116011;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心, 遼寧 大連 116001)

張海濤(1983-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：liangzhangshi329@126.com

張樹龍，教授。E-mail：zhangshulongmd@yahoo.com

綜述

10.11724/jdmu.2017.05.21

預(yù)測(cè)心源性猝死的心電指標(biāo)

張海濤1,張樹龍2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管檢查科,遼寧 大連 116011;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 心臟中心, 遼寧 大連 116001)

我國(guó)每年有超過50萬人死于心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，居世界各國(guó)之首。SCD不僅嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生健康，而且救治成功率低，絕大部分在院外就已經(jīng)死亡。因此，對(duì)處于猝死高危狀態(tài)的人群采取及時(shí)有效的預(yù)防措施是減少SCD發(fā)生的關(guān)鍵。近年來，隨著無創(chuàng)性檢查技術(shù)領(lǐng)域不斷發(fā)展，預(yù)測(cè)SCD發(fā)生的指標(biāo)成為研究的焦點(diǎn)。本文主要綜述預(yù)測(cè)SCD的心電指標(biāo)，如反映心室復(fù)極水平的Tp-e、Tp-e/QT、TWA、缺血性J波；反映心室除極水平的QRS波時(shí)限、碎裂QRS波、窄而高QRS波，通過這些無創(chuàng)指標(biāo)在時(shí)限、比值、形態(tài)方面的變化，來評(píng)價(jià)心臟電活動(dòng)，以預(yù)防心臟惡性事件，最終避免SCD的發(fā)生。

心源性猝死; Tp-e; TWA; 碎裂QRS波; 缺血性J波

心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指任何由心臟疾病引起，于癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)院外、急診室或到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的死亡。我國(guó)每年有超過50萬人死于SCD，居世界各國(guó)之首[1]。SCD嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生健康，對(duì)于處在猝死高危狀態(tài)的人群采取及時(shí)有效的預(yù)防措施是減少SCD發(fā)生的關(guān)鍵。預(yù)測(cè)SCD的客觀指標(biāo)有很多，包括心電圖、心電向量、踏車試驗(yàn)、磁共振、生化、超聲等各個(gè)領(lǐng)域，但診斷靈敏度及特異度較好的指標(biāo)尚少，也僅有左室射血分?jǐn)?shù)、室性心律失常及QRS波寬度進(jìn)入了臨床指導(dǎo)。因而，發(fā)現(xiàn)更高效的預(yù)測(cè)SCD的指標(biāo)是目前心血管研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本文主要針對(duì)近年來備受關(guān)注的能夠預(yù)測(cè)SCD的心電指標(biāo)進(jìn)行綜述。

1 T波峰末間期(Tp-e)、Tp-e/QT

Tp-e可以反映心室跨壁復(fù)極離散度(Ventricular wall acrossmultiple discrete degree，TDR)，且與室性心律失常及預(yù)后相關(guān)，是預(yù)測(cè)惡性心律失常發(fā)生危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)，但亦有研究提出質(zhì)疑[2]。雖然Tp-e延長(zhǎng)增加慢性收縮性心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但不增加預(yù)測(cè)的靈敏度和特異度。同時(shí)，Smetana等[2]也認(rèn)為Tp-e對(duì)不同心血管疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值存在差異。Tp-e延長(zhǎng)可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可見Tp-e延長(zhǎng)與致命性心律失常發(fā)作密切相關(guān)。此外，Tp-e還可以反映冠狀動(dòng)脈的狹窄程度和病變范圍，是判斷冠心病患者心肌缺血程度的新指標(biāo)[3]。

1990年有學(xué)者認(rèn)為QT離散度(QTd)能一定程度反映心肌復(fù)極離散度，也能作為預(yù)測(cè)惡性心律失常發(fā)生的理想無創(chuàng)性指標(biāo)。QT間期相當(dāng)于心室總不應(yīng)期，Tp-e/QT實(shí)質(zhì)上指心室相對(duì)不應(yīng)期/心室總不應(yīng)期，比值愈大，說明相對(duì)不應(yīng)期所占比例愈大，心肌細(xì)胞間出現(xiàn)電活動(dòng)折返概率愈大，愈容易發(fā)生惡性室性心律失常。多項(xiàng)研究認(rèn)為此值較Tp-e更趨穩(wěn)定，不易受外界因素影響。所以，有研究指出，正常人心電圖Tp-e與心率呈負(fù)相關(guān)而Tp-e/QT不受心率的影響[4]。 Gupta等[5]最新研究認(rèn)為，在不同的物種,隨著體重的增加，心電圖上QT間期呈線性增長(zhǎng)，Tp-e亦隨之呈線性增長(zhǎng)。但Tp-e/QT卻相對(duì)恒定在一個(gè)較窄的范圍(0.17～0.23)，因此，后者更能準(zhǔn)確反映TDR的變化。

2 T波電交替(T wave alternating electric，TWA)

TWA是指體表心電圖上波T的形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化。TWA是心肌細(xì)胞復(fù)極交替的反映，心肌復(fù)極化時(shí)間和空間上的離散是其發(fā)生的電生理基礎(chǔ)，支配心臟的交感神經(jīng)活性增高被認(rèn)為是其形成的神經(jīng)基礎(chǔ)[6]，也即是心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)先出現(xiàn)協(xié)調(diào)性交替，然后不協(xié)調(diào)性交替，最終導(dǎo)致惡性心律失常。鐘琳玲等[7]證實(shí)TWA與惡性心律失常所致SCD有極為密切的關(guān)系，是惡性心律失常、SCD的獨(dú)立的、具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)。同時(shí)，葉明等[8]提出微伏級(jí)T波電交替(MTWA)對(duì)迷走反射性暈厥患者預(yù)測(cè)惡性室性心律失常(MVA)和SCD無價(jià)值；對(duì)心源性暈厥預(yù)測(cè)MVA和SCD具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合LVEF可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。TWA等同于甚至優(yōu)于心內(nèi)電生理檢查[9]。有研究也發(fā)現(xiàn)，MTWA與器質(zhì)性心臟病室速的發(fā)生有關(guān)，可用于室速患者的危險(xiǎn)分層[10]。

3 QRS波時(shí)限、碎裂QRS波(fQRS波)、窄而高QRS波

QRS波群時(shí)限反映全部心室激動(dòng)過程所需要的時(shí)間，正常成人QRS波群時(shí)限為0.06～0.10 s，QRS波群時(shí)限>0.12 s是高?；颊叩暮Y選指標(biāo)[11]。QRS波時(shí)限反映心室激動(dòng)時(shí)間，其增寬可以作為室內(nèi)或室間傳導(dǎo)延遲的簡(jiǎn)單衡量指標(biāo)，重復(fù)性好，變異系數(shù)<5%。QRS波增寬可以引起心室激動(dòng)不同步，進(jìn)而導(dǎo)致心功能下降。QRS波增寬還提示室內(nèi)傳導(dǎo)減慢，可伴發(fā)TDR增加，進(jìn)而直接促發(fā)室性心律失常。因此，QRS波增寬患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加。

fQRS波是2006年Das等提出的，作為預(yù)測(cè)心臟疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的無創(chuàng)心電指標(biāo)一直以來廣受關(guān)注。研究表明，fQRS波在心梗領(lǐng)域有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但并非是冠心病所特有，很多疾病包括正常人群都可見。對(duì)于非Q 波心梗，fQRS波是心電圖上唯一異常改變，意味著心臟瘢痕負(fù)擔(dān)重，與預(yù)后密切相關(guān)，可以作為SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。然而，Cheema等[12]對(duì)842例左室功能不全的患者隨訪(40±17)個(gè)月，發(fā)現(xiàn)fQRS波與全因死亡率和心律失常無相關(guān)性，未能發(fā)現(xiàn)fQRS波與死亡率相關(guān)。盡管研究有待進(jìn)一步證實(shí)，但也提示我們，fQRS波并非對(duì)所有患者死亡率都有預(yù)測(cè)意義。Das MK等[13]發(fā)現(xiàn)，存在fQRS波患者ICD治療死亡率增高，是非缺血性心肌病患者心律失常事件獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。不僅如此，fQRS波已被證明是致右室發(fā)育不良心肌病和Brugada綜合征標(biāo)志之一[14]。

窄而高QRS波，雖然沒有大樣本的研究，但相關(guān)案例也反映了其在SCD的預(yù)測(cè)中存在的臨床意義。早期復(fù)極綜合征存在窄而高QRS波，且Haissaguerre等[15]也證實(shí)了室顫更常發(fā)生存在早期復(fù)極的患者中，由此說明窄而高QRS波與室性心律失常有關(guān)。Wolpert等[16]認(rèn)為窄而高QRS波與暈厥和SCD風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系在一起，可能代表一種新的臨床病癥，或許能成為預(yù)測(cè)猝死的指標(biāo)。

4 缺血性J波

J波是介于QRS波與ST段之間的圓頂狀或駝峰狀電位變化，它標(biāo)志著心室除極的結(jié)束，復(fù)極的開始。目前認(rèn)為J波的出現(xiàn)是一種離子通道的異常，在臨床中還見于早期復(fù)極綜合征、急性心肌缺血、心包炎、束支傳導(dǎo)阻滯、高血鈣及神經(jīng)系統(tǒng)等疾患。冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性J波。楊彬等[17]對(duì)84例ACS患者按心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖是否出現(xiàn)J波分為J波組和非J波組，比較兩組臨床情況及惡性室性心律失常等心臟事件的發(fā)生率。結(jié)果J波組惡性心律失常等心臟事件的發(fā)生率明顯高于非J波組(P<0.05)，證實(shí)缺血性J波的出現(xiàn)是心電活動(dòng)極不穩(wěn)定的標(biāo)志，易導(dǎo)致惡性心律失常和SCD。由此可見，缺血性J波可作為ACS患者出現(xiàn)SCD的一個(gè)高危預(yù)警指標(biāo)。趙玉香等[18]也指出缺血性J波不僅是心肌缺血的超急性期心電圖改變，而且是發(fā)生惡性心律失常的心電圖新指標(biāo)。J波振幅高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)示發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性大。AMI后J波的出現(xiàn)與嚴(yán)重室性心律失常有十分密切的關(guān)系，可將J波作為在AMI后出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常的一個(gè)預(yù)測(cè)性和警告性的指標(biāo)來觀察，有一定的臨床意義。

綜上所述，反映心臟除極和復(fù)極的各項(xiàng)心電指標(biāo)，能夠通過自身的變化，為預(yù)測(cè)SCD起到至關(guān)重要的作用。臨床可以根據(jù)以上心電指標(biāo)提供的線索，做到綜合分析，早期評(píng)估，早期預(yù)警，尤其針對(duì)高?；颊?，給予行之有效的干預(yù)，以提高患者的生存率。

[1] 華偉. ICD(埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)的臨床應(yīng)用及心臟性猝死預(yù)防[J]. 中國(guó)科技成果, 2007(11): 52.

[2] Smetana P, Schmidt A, Zabel M, et al. Assessment of repolarization heterogeneity for prediction of mortality in cardiovascular disease: peak to the end of the T wave interval and nondipolar repolarization components[J]. J Electrocardiol, 2011, 44(3): 301-308.

[3] 馮應(yīng)君, 陳鳳蓮. 心電圖T波峰末間期[J]. 心電與循環(huán), 2012, 31(3): 182-184.

[4] 郭娜, 王紅宇, 張曉敏,等. 正常人Tp-Te 間期及Tp-Te/QT比率與心率的相關(guān)性研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2009, 38(9):30-32.

[5] Gupta P, Patel C, Patel H, et al. T(p-e)/QT ratio as an index of arrhythmogenesis[J]. J Electrocardiol, 2008, 41(6): 567-574.

[6] 張存泰, 程冕. T波電交替及其對(duì)惡性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2008, 22(1): 11-14.

[7] 鐘琳玲, 廖芳. T波電交替在惡性心律失常中的預(yù)測(cè)[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 47(29): 151-152.

[8] 葉明, 姜慶軍, 葛世俊, 等. 微伏級(jí)T波電交替對(duì)暈厥患者發(fā)生惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué), 2012, 24(11): 1213-1216.

[9] Costantini O, Drabek C, Rosenbaum DS. Can sudden cardiac death be predicted from the T wave of the ECG? A critical examination of T wave alternans and QT interval dispersion[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2000, 23(9): 1407-1416.

[10] 程源, 王邦寧. 微伏級(jí)T波電交替及其對(duì)心臟性猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2010, 24(1): 70-73.

[11] Lanza GA. The electrocardiogram as a prognostic tool for predicting major cardiac events[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2007, 50(2): 87-111.

[12] Cheema A, Khalid A, Wimmer A, et al. Fragmented QRS and mortality risk in patients with left ventricular dysfunction[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2010, 3(4): 339-344.

[13] Das MK, Maskoun W, Shen CY, et al. Fragmented QRS on twelve-lead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy[J]. Heart Rhythm, 2010(1): 74-80.

[14] Peters S, Trümmel M, Koehler B. QRS fragmentation in standard ECG as a diagnostic marker of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy[J]. Heart Rhythm, 2008, 5(10): 1417-1421.

[15] Haissaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization[J]. N Engl J Med, 2008, 358(19): 2016-2023.

[16] Wolpert C, Veltmann C, Schimpf R, et al. Is a narrow and tall QRS complex an ECG marker for sudden death[J]. Heart Rhythm, 2008, 5(9): 1339-1345.

[17] 楊彬, 劉金群, 游秀平. 缺血性J波對(duì)急性冠脈綜合征患者心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2012, 21(2): 107-108.

[18] Miwa Y, Ikeda T, Sakaki K, et al. Heart Rate Turbulence as a Predictor of Cardiac Mortality and Arrhythmic Events in Patients with Dilated Cardiomyopathy: A Prospective Study[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(7): 788-795.

ECGpredictorofsuddencardiacdeath

ZHANG Haitao1, ZHANG Shulong2

(1.CardiovascularExaminationDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.HeartCenter,AffiliatedZhongshanHospitaltoDalianUniversity,Dalian116001,China)

More than 500,000 people die from sudden cardiac death (SCD)each yearin our country,which is on the top of the world.The SCD is a serious threat to public health. The key to reduce the SCD occurring is totake timely and effective prevention measures in the high risk SCD group.Wemainly reviewedthe significance of someECGparameters,such as the Tp-e, Tp-e/QT, T wave alternating electric, QRS duration,fragmented QRS, narrow and high QRS, as well asischemic J wave, in preventing SCD.

sudden cardiac death; Tp-e; TWA;fQRS; ischemic J wave

R541

A

1671-7295(2017)05-0507-03

張海濤,張樹龍.預(yù)測(cè)心源性猝死的心電指標(biāo)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(5)：507-509.

2017-04-13；

2017-06-26)