金瑋蔚

(浙江省金華市中醫(yī)院名中醫(yī)館,浙江 金華 321000)

多發(fā)性肋骨骨折保守治療與手術(shù)治療患者的護(hù)理

金瑋蔚

(浙江省金華市中醫(yī)院名中醫(yī)館,浙江 金華 321000)

目的 對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者保守治療與手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性分析。方法 回顧性分析我院2014年5月-2016年5月收治的42例多發(fā)性肋骨骨折患者(24例行可吸收骨釘內(nèi)固定治療，18例行保守治療)不同治療方式疼痛評(píng)分、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異。結(jié)果 手術(shù)治療患者在疼痛評(píng)分、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率上均低于保守治療患者(P<0.05)。結(jié)論 多發(fā)性肋骨骨折患者的手術(shù)治療效果要優(yōu)于保守治療，但由于肋骨骨折的手術(shù)指征仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方式需根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、意愿和經(jīng)濟(jì)狀況而定。

多發(fā)性； 肋骨骨折； 保守治療； 手術(shù)治療； 護(hù)理

Multiple; Rib fractures; Conservative treatment； Surgical treatment； Nursing

肋骨骨折是指肋骨在直接或間接外來(lái)暴力作用下完整性及連續(xù)性中斷[1]，是最常見(jiàn)的胸廓骨折損傷，約占胸廓骨折的85%～90%，大多由高處墜落、交通事故、直接暴力或者間接擠壓導(dǎo)致。多發(fā)性肋骨骨折即多根、多處肋骨骨折，是指3根或3根以上肋骨骨折，常伴有肺挫傷、失血性休克、血?dú)庑亍⒎闯：粑?，極易造成患者死亡，在治療方面也存在較多爭(zhēng)議[2]，不同的治療策略也使得護(hù)理方法有所不同。我院2014年5月-2016年5月對(duì)42例多發(fā)性肋骨骨折患者進(jìn)行治療，根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)情況及患者意愿，24例患者進(jìn)行了可吸收骨釘內(nèi)固定手術(shù)治療，18例行保守治療，患者均康復(fù)出院。但兩組患者在疼痛評(píng)分、住院時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率方面均存在顯著差異，現(xiàn)將治療與護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例患者中，24例采用開(kāi)胸手術(shù),使用可吸收骨釘內(nèi)固定手術(shù)治療，其中男性15例、女性9例，年齡21～59歲，平均(35.58±9.96)歲；交通意外傷13例，高處墜落傷5例，踩踏傷5例，外物砸傷1例；24例患者均存在不同程度的肺損傷，其中，合并血胸、氣胸10例，單純性胸腔積液14例，合并其他部位骨折7例，平均住院天數(shù)(27.54±6.33)d。18例保守治療患者中男11例、女7例，年齡19～61歲，平均(35.61±11.69)歲，交通意外傷11例，高處墜落傷3例，踩踏傷4例；17例患者存在不同程度的肺損傷，其中，合并血胸、氣胸7例，單純性胸腔積液10例，合并其他部位骨折4例，平均住院天數(shù)(32.72±9.15)d。兩組患者均存在多根或多處骨折，均有胸痛、氣促、呼吸困難的癥狀。出現(xiàn)反常呼吸連枷胸的患者有12例，因患者病情危重，均采用手術(shù)治療。

1.2 治療方法 在進(jìn)行肋骨骨折治療前，所有患者均得到相應(yīng)必要的對(duì)癥支持治療，合并重傷者先處理危及生命的合并癥，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)患者病情、經(jīng)濟(jì)情況和患者意愿給予針對(duì)性的肋骨骨折治療。

1.2.1 保守治療 保守治療的患者根據(jù)患者胸壁情況選擇胸壁外固定材料，如常規(guī)胸帶加壓包扎或蝶形膠布外固定，部分病情需要的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，常規(guī)給予患者吸氧、抗感染、止血等處理。合并氣胸、血胸和胸腔積液量較大的患者則行胸腔閉式引流術(shù)，根據(jù)患者情況決定是否予非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥或阿片類(lèi)藥物、硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，氨溴索霧化或靜推幫助化痰排痰。

1.2.2手術(shù)治療 手術(shù)一般在傷后3～5d進(jìn)行，手術(shù)治療的患者采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉后，根據(jù)骨折的部位采取不同體位，以選取最有利于患者和手術(shù)醫(yī)師操作的最佳位置為原則[3]。選取胸壁塌陷最明顯的地方作為手術(shù)切口中心點(diǎn)，分離胸壁肌肉，沿?cái)M行骨釘固定的肋骨走形做斜切口，首先行胸腔探查，如發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在臟器損傷，則先進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理后再行骨折斷端復(fù)位。行斷端復(fù)位時(shí)首先暴露清理骨折斷端，分離保護(hù)骨折斷端肋骨下緣的血管和神經(jīng)，盡可能地將骨折斷端解剖復(fù)位后再采用可吸收肋骨骨釘進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、祛痰、機(jī)械通氣等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)疼痛評(píng)分：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(Visual analog scale,VAS)對(duì)患者進(jìn)行治療后的疼痛評(píng)估，得分越高者說(shuō)明疼痛程度越重。(2)患者住院天數(shù)。(3)患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 急救護(hù)理及病情監(jiān)測(cè) 多發(fā)性肋骨骨折患者多因外部創(chuàng)傷就診，入院時(shí)病情危重需行搶救?；颊呷朐汉蟮谝粫r(shí)間建立靜脈通道，予吸氧及生命體征監(jiān)測(cè)，備齊胸帶、胸穿包、呼吸機(jī)等急救物品和器械設(shè)備，遵醫(yī)囑予搶救藥物，必要時(shí)吸痰，同時(shí)觀(guān)察記錄患者咯血(痰)的量和性質(zhì)，是否存在呼吸功能不全或紫紺[3]。

2.1.2 心理護(hù)理 患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于疼痛，一時(shí)無(wú)法接受突發(fā)的災(zāi)難而感到緊張、焦慮和恐懼[5]，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)適當(dāng)安撫患者情緒，了解患者心理狀態(tài)，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，多以安慰性的語(yǔ)言支持，講解成功案例和手術(shù)的基本情況和過(guò)程，以增強(qiáng)其安全感，提高患者治療依從性，鼓勵(lì)患者家屬多與患者交流，減輕患者心理壓力。

2.1.3 疼痛及體位護(hù)理 觀(guān)察患者面容和表情，根據(jù)情況采用VAS量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄并及時(shí)告知醫(yī)生，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生利用三階梯鎮(zhèn)痛法對(duì)患者使用相應(yīng)類(lèi)型的鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)可鼓勵(lì)患者使用鎮(zhèn)痛泵，也可使用TDP燈等物理治療手段鎮(zhèn)痛，同時(shí)指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，也可采用松弛療法、音樂(lè)療法、治療性觸摸等非藥物治療方法來(lái)緩解患者疼痛。協(xié)助患者擺放舒適體位，緩解患者呼吸困難的癥狀，防止因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生。

2.1.4 呼吸道護(hù)理 由于多發(fā)性肋骨骨折患者需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生肺部感染，部分患者還合并有肺挫傷，患者因疼痛不愿咳嗽導(dǎo)致痰液積聚，易堵塞呼吸道引發(fā)呼吸困難，故對(duì)多發(fā)性肋骨骨折患者的呼吸道護(hù)理也顯得尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳痰，必要時(shí)采用機(jī)械排痰儀協(xié)助患者排除痰液 ，并給予合適的氧療，改善缺氧癥狀。注意觀(guān)察患者胸部呼吸活動(dòng)度，必要時(shí)可進(jìn)行負(fù)壓吸痰或霧化稀釋痰液，以保持呼吸道通暢，防止肺部感染；針對(duì)合并血胸、氣胸或血?dú)庑匾约靶厍淮罅糠e液需行胸腔閉式引流的患者，還應(yīng)注意觀(guān)察患者胸腔引流物的顏色、性質(zhì)、量等，以防病情變化及時(shí)診治。使用機(jī)械通氣輔助呼吸的患者需監(jiān)測(cè)患者氧飽和度、呼吸頻率、潮氣量、濕化液是否足夠等。

2.1.5 飲食及排泄護(hù)理 給予患者清淡、流質(zhì)、易消化的飲食，避免辛辣刺激的食物，可協(xié)助患者制定能有效提供高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)充足的食譜，多飲水；留置尿管的患者每日常規(guī)行2次會(huì)陰擦洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持尿管的通暢，觀(guān)察尿液性質(zhì)及顏色，是否存在絮狀物等，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，防止泌尿道感染?；颊哂捎谛夭刻弁春托栝L(zhǎng)時(shí)間臥床，不敢用力大便，通常會(huì)導(dǎo)致便秘，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，適量服用含植物纖維較多的食物和蔬菜。對(duì)于3d以上未解大便的患者，可遵醫(yī)囑予開(kāi)塞露或乳果糖改善便秘癥狀。

2.2 手術(shù)治療患者的護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 為患者準(zhǔn)備良好的休息環(huán)境，保持病房和床單位的干凈整潔，避免噪音，讓患者在術(shù)前能得到充分的休息，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥,以保證患者良好睡眠。協(xié)助患者完成術(shù)前X平片、B超、肝腎功能、心肺功能檢查，術(shù)前備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸及患者疼痛處。

2.2.2 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測(cè)，術(shù)后 1～48 h患者血壓易出現(xiàn)較大的變化。若血壓連續(xù)降低并伴有脈搏加快，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理，注意觀(guān)察患者手術(shù)切口處滲血、滲液情況，保持切口處敷貼清潔干燥;有胸腔閉式引流管的患者應(yīng)將引流管妥善固定，防止?fàn)坷兔摮?，保持引流管通暢，避免堵塞；注意患者引流物的量、顏色和性狀，定期檢查患者引流口處是否存在皮下氣腫，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。保持患者呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，避免因術(shù)后疼痛患者不愿咳嗽而引起的分泌物堵塞呼吸道引發(fā)肺炎。在協(xié)助患者翻身及搬運(yùn)患者復(fù)查時(shí)動(dòng)作輕柔，可借鑒陳來(lái)娟[6]、王成文等[7]研究者的改良搬運(yùn)法，利用布單或搬運(yùn)板，以受培訓(xùn)護(hù)理人員為主導(dǎo)，在陪護(hù)或家屬的幫助下，對(duì)患者進(jìn)行床上移動(dòng)或搬運(yùn)移出床體及上下床。

2.3 保守治療患者的護(hù)理 由于保守治療多采用臥硬板床、加壓包扎、胸部護(hù)板外固定等方法，會(huì)使患者產(chǎn)生不舒適感及胸部壓迫感，未固定的肋骨斷端在后期可能會(huì)刺破胸膜、刺傷肺部、血管等。在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)多注意患者胸部的壓迫情況和患者的呼吸情況，遵醫(yī)囑使用霧化稀釋痰液，避免患者因疼痛不愿咳嗽咳痰，引起痰液堵塞呼吸道，必要時(shí)可予以吸痰。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防 對(duì)于保守治療的患者，由于胸部加壓包扎使軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，增加了對(duì)肺的壓迫，容易導(dǎo)致肺不張和肺炎[8]，故在護(hù)理保守治療患者時(shí)，應(yīng)多關(guān)注其胸廓的形狀、患者的呼吸情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；而對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的手術(shù)相關(guān)肺炎、肺不張、氣胸等并發(fā)癥視為術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)理人員可根據(jù)患者肺功能實(shí)際情況合理指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸和理療運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到提高肺功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的作用[9]。

3 結(jié)果

兩種治療方法結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

組別例數(shù)疼痛得分/分住院時(shí)間/d并發(fā)癥發(fā)生率/例(%)手術(shù)組243438±1612754±6335(2083)保守組18633±1613272±91510(5556)t000832857217P001900360026

4 小結(jié)

多發(fā)性肋骨骨折通常包括直接或間接外力導(dǎo)致，也有因自身疾病因素如腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折，但不管哪種類(lèi)型，肋骨骨折都會(huì)使患者胸部受到較大創(chuàng)傷。近年來(lái)，多發(fā)性肋骨骨折也成為急診和骨科的常見(jiàn)病。目前對(duì)多發(fā)性肋骨骨折的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療，雖然業(yè)界對(duì)其進(jìn)行手術(shù)的適應(yīng)證已得到大部分醫(yī)師的認(rèn)同，但手術(shù)的指征仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外均缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)。從我們的實(shí)踐來(lái)看，手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的效果要明顯好于保守治療，但綜合考慮患者病情嚴(yán)重程度、患者意愿及家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素，保守治療在治療多發(fā)性肋骨骨折中仍占有較大的比例。在實(shí)際工作中，我們要根據(jù)具體情況選擇不同的治療方法，并采取針對(duì)性的護(hù)理措施。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，用于治療多發(fā)性肋骨骨折的手段和方法也在不斷更新，如采用人工生物材料進(jìn)行缺損胸壁的構(gòu)建；可吸收材料的使用，也減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。相信隨著醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合個(gè)性化良好的護(hù)理手段，能夠更加有效地提高肋骨骨折的療效。

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金瑋蔚(1980-)， 女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.025

2016-07-05)