王爭艷 劉敏 朱冉 郝穎

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221003)

麻醉后體位改變對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者安全的影響及護理研究

王爭艷 劉敏 朱冉 郝穎

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 徐州 221003)

目的 探討麻醉后體位的改變對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者術(shù)中安全的影響并提出護理對策。方法 回顧性總結(jié)50例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的手術(shù)資料，記錄并對比患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯臥位(T3)和術(shù)畢(T4)時心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)；記錄患者體位改變30 min(t1)、31～60 min(t2)、61～90 min(t3)時躁動情況；觀察患者圍術(shù)期不適反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 患者各時間點SBP、DBP、HR、SPO2檢測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊咧囟群椭卸仍陝泳S護理時間的延長而顯著下降(重度F=15.32，P<0.0001；中度F=12.84，P<0.0001)。圍術(shù)期患者出現(xiàn)呼吸受限1例、惡心嘔吐1例、寒顫2例、腰背部疼痛2例、尿管留置疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%。結(jié)論 麻醉后體位的改變可影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者生命體征的穩(wěn)定性，相應(yīng)的護理措施可有效改善體位改變對患者術(shù)中安全的影響。

麻醉后； 術(shù)中體位； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 護理

After anesthesia; Body position during operation; Percutaneous nephrolithotomy; Nursing

目前，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)作為治療腎臟及上尿路結(jié)石的主要手術(shù)之一[1]，較之傳統(tǒng)開放手術(shù)，其具有機體創(chuàng)傷程度輕、術(shù)中出血量低、術(shù)后并發(fā)癥少及患者康復(fù)速度快等優(yōu)點[2]。雖然PCNL屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍需在術(shù)中采取麻醉手段，且需在麻醉后將患者體位由截石位轉(zhuǎn)為俯臥位[3]，這個過程可對機體血液動力學(xué)及呼吸功能產(chǎn)生不良影響，并可能引起患者圍術(shù)期多種不良反應(yīng)，給患者帶來不適和安全隱患。研究[4]顯示，通過分析麻醉后體位改變對行PCNL患者的威脅因素，采取積極合理的護理干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后。為探討麻醉后體位改變對PCNL患者安全的影響并提出相應(yīng)護理對策，筆者抽取我院2012年1月-2016年4月收治的50例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者作為研究對象，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2012年1月-2016年4月收治的50例行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者作為研究對象，納入標準[5]：(1)術(shù)前經(jīng)腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVB)和(或)CT檢查確診為單發(fā)腎盂、腎盞、輸尿管上段結(jié)石或腎臟鑄形、腎鹿角形結(jié)石等復(fù)雜結(jié)石。(2)結(jié)石體積(1.7 cm×2.2 cm)～(3.6 cm×4.6 cm)。排除標準[6]：(1)患有嚴重心肺肝腎及心腦血管疾病。(2)患有呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。(3)患胸廓畸形及通氣功能障礙者。其中男28例、女22例，年齡19～68歲，平均年齡(33.6±4.2)歲，體質(zhì)量48～89 kg，平均體質(zhì)量(57.2±7.3)kg，結(jié)石直徑2.4～4.4 cm，平均直徑(3.1±0.2)cm。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30 min，給予患者肌注苯巴比妥鈉(國藥準字H12020381，天津金耀藥業(yè)有限公司)100 mg和阿托品(國藥準字H33020089，杭州民生藥業(yè)有限公司)0.5 mg，待靜脈開放后進入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，患者均選擇一次性使用麻醉穿刺包(江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司)行兩點法腰-硬聯(lián)合麻醉，分別取T12～L1硬膜外穿刺置管和L3～4腰麻注入0.3%羅哌卡因(國藥準字H20103636，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)2.8～3.0 mL，術(shù)中視患者麻醉平面，每30～40 min 硬膜外腔補藥1次。若患者收縮壓(SBP)<30%基礎(chǔ)值，則靜注麻黃堿(國藥準字H21022412，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)10～15 mg，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心電圖、呼吸和SPO2。

1.2.2 體位改變及手術(shù)方法 麻醉后，患者先取截石位，行會陰部消毒、鋪巾，術(shù)側(cè)輸尿管逆行插管并留置尿管，撤單后囑患者轉(zhuǎn)體180°變?yōu)楦┡P位，患者胸腹上部和膝下部均放置軟枕，使腎區(qū)向上墊高約30°。于腋后與肩胛下角線11肋和12肋間下位置取穿刺區(qū)域，B超探查引導(dǎo)置入導(dǎo)絲，腎筋膜擴張器沿導(dǎo)絲放入，將擴張器擴張至F16，改金屬擴張器擴至F24,經(jīng)皮腎通道置入Wolf腎鏡，使用液壓灌注泵沖洗通道，探到結(jié)石后用UltraSmash超聲氣壓彈道碎石機碎石，術(shù)畢留置雙J管及同口徑腎造瘺管。

1.2.3 護理方法 (1)術(shù)前充分了解患者病情及心理狀態(tài)，耐心向患者講解手術(shù)、麻醉方式，指導(dǎo)其做體位尤其是俯臥位模擬訓(xùn)練。(2)術(shù)中于患者截石位留置并妥善固定導(dǎo)尿管，必要時術(shù)中應(yīng)人工制造“腎積水”[7]，從而降低穿刺難度。麻醉后由截石位轉(zhuǎn)俯臥位時，護理人員搬動幅度宜輕緩,同時加強對患者心率、血壓、血氧飽和度的實時監(jiān)測，放低患者下肢時，應(yīng)先放低一側(cè)下肢，待5 min后再放低另一側(cè)下肢，從而有效緩解血容量改變和維持血壓?；颊唧w位改變時，護理人員動作宜輕緩，從而保證患者胸、腹部有足夠的移動空間，呼吸時能夠使胸廓自然放松，腹部可上、下移動，并可下移橫膈肌，保證腹部充分擴張?；颊唧w位改變時，護士應(yīng)及時詢問、聽取患者感受,及時發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對異常,有效保證患者安全。(3)患者轉(zhuǎn)俯臥位后，于其上腹置乳膠枕，保證其身體呈“拱橋”形狀，并盡量拉開肋間隙，使其雙手放松狀態(tài)下屈曲置于頭兩側(cè)托手板上，并于其雙膝關(guān)節(jié)下墊大軟枕和雙小腿各墊一個大軟枕，而將頭置于頭圈上后側(cè)偏，用約束帶固定雙上肢和膝部。(4)使用合適的靜脈留置針，以保證患者輸液通暢，及時觀察和補充血容量，遵循麻醉前林格氏液輸入量≥1 000 mL[8]，從而穩(wěn)定患者麻醉后及體位改變的血壓、HR。護理人員應(yīng)密切觀察患者麻醉后及體位改變后生命體征情況，及時和麻醉師及手術(shù)醫(yī)師溝通，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告，同時做好患者術(shù)區(qū)皮膚及身體保暖措施，如皮膚消毒液適度加溫，將手術(shù)室室溫控制22～24 ℃，灌洗液應(yīng)加溫至約37 ℃，并在手術(shù)臺上鋪墊一次性手術(shù)貼膜，以預(yù)防灌洗液漏出浸濕床單而對患者皮膚產(chǎn)生刺激。

1.3 觀察指標 (1)記錄和對比患者麻醉前10 min(T1)、截石位10 min(T2)、俯臥位10 min(T3)和術(shù)畢10 min(T4)時的心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，監(jiān)測儀器為EM9000E多參數(shù)監(jiān)護儀(深圳市埃頓實業(yè)有限公司)。(2)記錄和對比患者體位改變30 min(t1)、31～60 min(t2)、 61～90 min(t3)躁動情況，評估標準[9]：輕度：患者主訴短暫頭暈、心慌，稍事休息后可緩解；中度：患者出現(xiàn)胸悶癥狀，難以耐受，并伴有頭頻繁移動；重度：患者表現(xiàn)煩躁、肢體有躁動，并有頭暈、惡心癥狀，極難耐受。(3)觀察患者圍術(shù)期不適反應(yīng)發(fā)生率，包括術(shù)中俯臥位或術(shù)后出現(xiàn)呼吸受限、惡心嘔吐、寒顫、腰背部疼痛、尿管留置疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 50例患者各時間點SBP、DBP、HR、SPO2檢測值比較 見表1。

時間SBP/mmHgDBP/mmHgHR/次·min-1SPO2/%T110852±13947418±6257829±3249822±621T210428±10727121±10247761±12919723±528T310064±964 7002±6517625±8579532±437T410716±11657204±5127542±9139625±485F063057082088P074046086092

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 患者體位改變后不同時間躁動程度比較 見表2。

表1 患者體位改變后不同時間躁動程度比較(n=50) 例

2.3 患者圍術(shù)期不適反應(yīng)發(fā)生情況比較 患者出現(xiàn)呼吸受限1例，惡心嘔吐1例，寒顫2例，腰背部疼痛2例和尿管留置疼痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%。

3 討論

3.1 體位改變對患者呼吸循環(huán)功能的影響 PCNL術(shù)中，體位改變可造成麻醉后患者血管床擴張和血容量供應(yīng)不足，這是由于患者翻身俯臥時血液受身體重力壓迫，導(dǎo)致心臟平面以下血管內(nèi)出現(xiàn)大量血液淤積，而麻醉后機體代償調(diào)節(jié)功能減弱，造成血液流動僅受體位改變影響，在麻醉后患者由截石位轉(zhuǎn)俯臥位的過程中，其機體血液得到重新分布，引起回心血量下調(diào)，誘發(fā)交感神經(jīng)阻滯、迷走神經(jīng)亢進，使血壓和HR降低[9]。

患者取截石位時，我們通過抬高下肢能增加回心血量，但轉(zhuǎn)俯臥位時，下肢快速放平，則致回心血量相應(yīng)急速降低，極大改變了機體的血流動力學(xué)狀態(tài)，故患者轉(zhuǎn)俯臥位后，護理人員要及時觀察和補充血容量，有效穩(wěn)定患者麻醉后及體位改變時的血壓和HR。 在放低患者下肢時，先放低一側(cè)下肢，待5 min后再放低另一側(cè)下肢，密切監(jiān)測生命體征，以提高PCNL術(shù)患者麻醉后的安全性[11]。

3.2 體位改變后患者躁動及并發(fā)癥的護理 本研究中，患者體位改變后均出現(xiàn)不同程度的躁動和呼吸受限、惡心嘔吐、寒顫、腰背部疼痛和尿管留置疼痛等不良反應(yīng)。這表明PCNL患者體位改變后，導(dǎo)致其出現(xiàn)胸腹受壓的情況，頭腳處于低位，極大限制了呼吸循環(huán)，造成大腦供血供氧不足和血循環(huán)不暢，誘發(fā)機體躁動、惡心及體溫下降，同時，俯臥位壓迫患者胸腹及背部骨骼，可致骨組織損傷，并造成留置尿管折疊損傷軟組織，誘發(fā)留置區(qū)域軟組織疼痛[12]。我們通過對轉(zhuǎn)俯臥位患者胸腹部置軟墊，有效緩解了胸腹受壓，而在雙膝關(guān)節(jié)下墊大軟枕和雙小腿各墊1個大軟枕，將頭部置于頭圈上之后再將面部偏向一側(cè)，提升頭部高度[13]，極大減輕了俯臥位時身體重力對膈神經(jīng)的刺激和胸、腹及背部骨骼的壓損，抑制了機體應(yīng)激反應(yīng)，降低了麻醉后躁動及不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，加強經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者的體位護理，不僅可以增加患者的舒適度和安全性，為手術(shù)提供良好的條件和安全保障，還降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有效保障了圍術(shù)期患者的生命安全。

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王爭艷(1977-)，江蘇徐州，本科，副主任護師，研究方向:手術(shù)室護理

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.024

2016-07-10)