樂惠玲 胡夏晴

(浙江省寧波市第一醫(yī)院急診科，浙江 寧波 315010)

急性冠狀動脈綜合征的急診救治模式在急診胸痛中心的構(gòu)建與實(shí)踐

樂惠玲 胡夏晴

(浙江省寧波市第一醫(yī)院急診科，浙江 寧波 315010)

目的 探討急性冠脈綜合征患者在急診胸痛中心的救治模式。方法 將2015年1-7月我院收治的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)患者78例設(shè)為對照組，將2016年1-7月STEMI患者82例設(shè)為觀察組，對照組采用原有就診搶救模式；觀察組采用急診專科護(hù)士提前介入，急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)化搶救模式，比較兩組STEMI患者的D2B時(shí)間、DIDO時(shí)間、急診處置時(shí)間、候診時(shí)間、護(hù)理不良事件的發(fā)生率、醫(yī)護(hù)互評滿意率及患者滿意率。結(jié)果 觀察組患者的D2B時(shí)間、DIDO時(shí)間、急診處置時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，滿意率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 實(shí)施急診?？谱o(hù)士主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)配合模式能縮短STEMI患者在急診的滯留時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)及患者滿意度。

急診胸痛中心； 急性冠狀動脈綜合征； 醫(yī)護(hù)配合模式； 急診救治

Emergency chest pain centers; Acute coronary syndrome； Medical cooperation mode; Emergency treatment

研究[1]顯示，急診就診的胸痛患者中，由急性冠脈綜合征引起的致命性胸痛高居病因的首位。急診胸痛中心(ECPC)是專為救治急性冠狀動脈綜合征患者而設(shè)立的，是集接診、分診、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)、常規(guī)藥物治療和急診冠狀動脈介入治療為一體的獨(dú)立單元[2]。是整合急診醫(yī)學(xué)、心臟病學(xué)、導(dǎo)管介入技術(shù)、醫(yī)療管理和社會醫(yī)學(xué)等多學(xué)科資源的特殊科室，也是代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最高水平的全新醫(yī)療服務(wù)模式，被形象地稱為“胸痛綠色通道”。其借助完善、配套、便捷的設(shè)施、設(shè)備，規(guī)范訓(xùn)練、團(tuán)結(jié)高校的醫(yī)、技、護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠及時(shí)為急性冠狀動脈綜合征患者做出合理診斷和風(fēng)險(xiǎn)評估，迅速實(shí)施救治/轉(zhuǎn)運(yùn)和介入治療，通過縮短心肌恢復(fù)灌注前的總?cè)毖獣r(shí)間，最大限度降低患者病死率和不良事件。我院是首批國家認(rèn)證的ECPC，但系統(tǒng)在運(yùn)作過程前期的研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，我院球囊擴(kuò)張時(shí)間(Door to baloon time,D2B time)離2013ACCF/AHA指南提出的≤90 min仍有較大差距。本研究擬通過以急診專科護(hù)士主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)式醫(yī)護(hù)配合，實(shí)現(xiàn)急診與導(dǎo)管室的無縫對接，縮短進(jìn)入急診及出急診的時(shí)間(Door in_door out time,DIDO time)，為心肌再灌注爭取有效時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1-7月進(jìn)入臨床路徑的78例ST段抬高的心肌梗死(STEMI)且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者設(shè)為對照組，其中男57例、女21例，年齡38～72歲，平均(50.98±6.25)歲。選擇2016年1-7月進(jìn)入ECPC模式的的82例ST段抬高的心肌梗死行PCI患者設(shè)為觀察組，其中男62例、女20例；年齡40～75歲，平均(51.35±6.48)歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)STEMI患者搶救模式，具體如下：(1)患者進(jìn)入預(yù)檢分診流程由預(yù)檢護(hù)士評估分診，根據(jù)患者生命體征情況及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)確定分診等級，安排就診診室，以預(yù)檢時(shí)間為時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(2)由醫(yī)生接診，開具心電圖及血液化驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)行檢查化驗(yàn)，根據(jù)初步心電圖結(jié)果，患者符合STEMI后請心內(nèi)科?？漆t(yī)生會診；若是由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，根據(jù)患者前期資料直接請心內(nèi)科醫(yī)生會診。(3)心血管?？漆t(yī)生開具相關(guān)醫(yī)囑，患者管床護(hù)士進(jìn)入臨床路徑處理相關(guān)PCI準(zhǔn)備，如開通指定靜脈通道并完成相關(guān)皮試、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑服用藥物、更換手術(shù)衣褲及備皮等。(4)辦理入院證，準(zhǔn)備好運(yùn)送物品，聯(lián)系導(dǎo)管室、運(yùn)送后勤，送病人入導(dǎo)管室并交接，以病情記錄中出急診搶救室時(shí)間為節(jié)點(diǎn)。

1.2.2 觀察組 采用由急診?？谱o(hù)士提前介入的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)化搶救模式，具體如下：(1)患者進(jìn)入預(yù)檢分診流程由預(yù)檢護(hù)士根據(jù)急診胸痛患者標(biāo)準(zhǔn)診治流程[5]進(jìn)行評估分診，通知急診專科護(hù)士提前介入，行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，通知心電圖室出具報(bào)告并于病歷本內(nèi)備注心電圖結(jié)果及就診時(shí)間。(2)若心電圖確診為STEMI，則患者立即進(jìn)入胸痛搶救單元，急診專科護(hù)士需立即通知ECPC(急診主診醫(yī)生1名及護(hù)士2名)團(tuán)隊(duì)介入，并進(jìn)行記錄，特別是時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄。由主診醫(yī)生通知心血管?？漆t(yī)生會診，急診專科護(hù)士負(fù)責(zé)連接監(jiān)測儀器并將患者相關(guān)信號傳送進(jìn)入心血管醫(yī)生移動終端，并負(fù)責(zé)接收心血管醫(yī)生的終端醫(yī)囑并傳達(dá)。2名護(hù)士根據(jù)能級高低分別負(fù)責(zé)患者的侵襲性及非侵襲性操作，根據(jù)醫(yī)囑直接進(jìn)行前期開通指定靜脈通道，同時(shí)采集血標(biāo)本及皮試，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑服用藥物、更換手術(shù)衣褲、備皮等。在人員緊張的情況下，由1名N1級以上護(hù)士與急診?？谱o(hù)士共同完成以上事項(xiàng)。(4)心血管?？漆t(yī)生到達(dá)后，急診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)落實(shí)住院事項(xiàng)，聯(lián)系導(dǎo)管室及后勤運(yùn)送，由管床護(hù)士及醫(yī)生負(fù)責(zé)送病人入導(dǎo)管室并做好各項(xiàng)交接，包括患者的病情、用藥皮試結(jié)果、管道情況、皮膚、相關(guān)異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。離開搶救室的時(shí)間以病情記錄中的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者D2B時(shí)間、DIDO時(shí)間、候診時(shí)間、急診處置時(shí)間(患者入急診室至PCI前所有準(zhǔn)備完成的時(shí)間)、護(hù)理不良事件的發(fā)生率、醫(yī)護(hù)互評滿意率、患者滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者D2B時(shí)間、DIDO時(shí)間、急診處置時(shí)間比較 見表1。

min

2.2 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率、醫(yī)護(hù)互評滿意率、患者滿意率比較 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率、醫(yī)護(hù)互評滿意率、患者滿意率比較 %

3 討論

3.1 定義 ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定義為有心肌缺血特征性癥狀伴有持續(xù)性心電圖ST段抬高和繼發(fā)心肌壞死生物標(biāo)志物釋放的一個(gè)臨床綜合征[5]。STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1 mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15 mV、≥40歲男性抬高≥0.2 mV、<40歲男性抬高≥0.25 mV，考慮診斷STEMI[6]。

3.2 ECPC的組織架構(gòu)及特點(diǎn) ECPC的組織架構(gòu)包括了120急救系統(tǒng)、急診科、心血管科、檢驗(yàn)科、影像科各科系，其存在致力于早期實(shí)現(xiàn)心肌再灌注、降低急性冠脈綜合征病殘率及節(jié)約醫(yī)療成本，而ECPC的最終方式也是繞行急診室，從而實(shí)現(xiàn)由救護(hù)車直接入導(dǎo)管室的模式。但ECPC的發(fā)展在我國仍處于起步階段，由于現(xiàn)階段各種因素的限制，如120中心ECPC救護(hù)車配備不足，患者認(rèn)知度不足，不同患者來院方式不同等因素的影響，使ECPC的搶救模式及流程都處于探索和初步實(shí)踐階段。我院借鑒其他省份地區(qū)的ECPC模式和團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇中的有效方式，結(jié)合自身急診特色，形成以急診?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)化ECPC搶救模式。有效縮短了STEMI患者在急診的滯留時(shí)間，為實(shí)現(xiàn)D2B≤90 min創(chuàng)造有利條件。傳統(tǒng)急性冠脈綜合征患者從癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時(shí)間可被劃為4 段：(1)從癥狀發(fā)作至急救車到達(dá)。(2)從急救車到達(dá)至入院。(3)從入院至心電圖檢查。(4)從心電圖檢查至再灌注治療。如果能將院前心電圖納入醫(yī)療救治體系，還將有效縮短癥狀出現(xiàn)至再灌注治療的時(shí)間[7]。我院的ECPC模式將患者心電圖時(shí)間提前，將預(yù)檢分診時(shí)的胸痛患者及時(shí)納入胸痛評估流程，對處于流程中的急性冠脈綜合征高?；颊?，立即通知急診?？谱o(hù)士的介入，從而縮短了STEMI患者就診等待及處置時(shí)間。

3.3 醫(yī)護(hù)合作的優(yōu)勢 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作模式能使護(hù)士明確各種職責(zé)及分工，提高醫(yī)護(hù)默契度[8]。由急診?？谱o(hù)士通知一醫(yī)二護(hù)進(jìn)入胸痛中心，能合理安排搶救護(hù)理工作，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化，保證護(hù)理安全，實(shí)施全面護(hù)理評估及護(hù)理宣教，減輕患者及家屬的緊張焦慮情緒，提升護(hù)理滿意度。由于確定了急診醫(yī)生，故能避免出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的正確性，減少搶救過程中的時(shí)間浪費(fèi)，避免護(hù)理差錯的發(fā)生。同時(shí)，急診醫(yī)生能明確STEMI患者的整體搶救進(jìn)程，與整體負(fù)責(zé)護(hù)士的有效溝通，提升了醫(yī)護(hù)雙方的滿意率，使醫(yī)護(hù)關(guān)系良性發(fā)展。ECPC作為各醫(yī)療系統(tǒng)資源的整合，它的發(fā)展是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程，我院通過對現(xiàn)階段工作流程的不斷完善、整改及逐步優(yōu)化，為STEMI患者提供優(yōu)質(zhì)、連貫的護(hù)理服務(wù)，確保了患者安全，減少了心血管不良事件的發(fā)生，改善了患者預(yù)后，從而提升了整體STEMI疾病救治水平。

本研究顯示：觀察組STEMI患者實(shí)行急診?？谱o(hù)士優(yōu)先介入的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合模式后，其D2B時(shí)間明顯縮短，急診滯留時(shí)間也短于對照組，整體急診搶救處置時(shí)間比對照組縮短，且保證了護(hù)理質(zhì)量，使患者滿意度及醫(yī)護(hù)滿意度都大為提升。

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樂惠玲(1968-)，女，浙江寧波，本科，主任護(hù)師，科護(hù)士長，研究方向：急診護(hù)理

R472.2,R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.023

2016-06-20)