邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，寧波 浙江 315010)

意識模糊評估法在ICU譫妄早期評估及干預中的應用研究

邵亞娣 朱建華 林郁青

(浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，寧波 浙江 315010)

目的 探討ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)在ICU患者譫妄早期評估篩查及干預中的應用效果。方法 選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組，2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對照組，對照組實施臨床常規(guī)觀察，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用CAM-ICU行早期評估與干預，觀察兩組患者譫妄的早期篩出率、躁動型譫妄發(fā)生率、意外拔管率、機械通氣時間及ICU停留時間。結(jié)果 譫妄的早期篩出率、躁動型譫妄發(fā)生率、意外拔管率、機械通氣時間及ICU停留時間，觀察組分別為36.57%、3.79%、0%和(8.02±3.15)d、(7.90±2.79) d；對照組分別為26.42%、28.57%、9.82%和(9.69±2.90)d 、 (15.61±5.76) d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 CAM-ICU能提高譫妄的早期篩出率，從而降低ICU患者譫妄的發(fā)生率，值得在護理實際工作中推廣使用。

意識模糊評估法； ICU； 譫妄； 護理干預

CAM-ICU; ICU; Delirium; Nursing intervention

譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、意識模糊或思維紊亂[1]，在ICU發(fā)生率較高，尤其是機械通氣患者，其譫妄發(fā)生率高達80%，導致患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、病死率增高等嚴重后果[2]。因此，護士能否進行譫妄的早期識別與干預對ICU患者意義重大。2013年美國ICU鎮(zhèn)痛躁動譫妄指南建議，應重視ICU患者譫妄的早期預防。但ICU護士常忙于患者生理功能紊亂方面的臨床護理，對譫妄早期識別與干預的重視度不夠[3]。ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)是一種使用簡單快速、信效度較好的ICU譫妄評估工具[4]。本研究采用CAM-ICU評估表對ICU 危重癥患者進行譫妄早期評估監(jiān)測與干預，減少了ICU患者譫妄的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用歷史對照法，便利選擇2015年3-12月收治的361例ICU患者作為觀察組；回顧分析2014年5月-2015年2月收治的424例ICU患者作為對照組。入選標準：預計在ICU住院時間在24 h以上者；患者或家屬獲得知情同意。排除標準：(1)生命體征不穩(wěn)定，預計24 h內(nèi)無法存活。(2)不能對刺激做出任何反應的患者，即意識持續(xù)處于昏迷狀態(tài)或Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)評分為-4～-5分，深度抑制并持續(xù)3 d以上者。(3)有嚴重癡呆、精神疾患，可能造成譫妄假陽性結(jié)果或無法有效溝通的患者。其中，觀察組患者年齡(75.3±14.6)歲，急性生理和慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)(15.1±4.7)分；對照組患者年齡(74.1±12.1)歲，APACHEⅡ為(15.8±6.1)分，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 CAM-ICU 2001年由Ely教授等[5-6]專門為評估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設(shè)計。中文版CAM-ICU[7]從意識狀態(tài)的急性改變或反復波動、注意缺損、思維紊亂和意識清晰度改變4個方面進行評估，靈敏度和特異度分別為100%和94.20%[8]，測量者間信度為0.79～0.96。CAM-ICU應用簡單、準確、方便，評估時間平均為2 min，被認為是診斷ICU譫妄的“金標準”。CAM-ICU具體的評估流程圖，見圖1。

圖1 CAM-ICU評估流程圖

1.2.1.2 RASS 用于評估患者的躁動-鎮(zhèn)靜水平，得分范圍+4分～-5分，0分表示清醒狀態(tài)且平靜，+1分表示煩躁不安，+2分為躁動不安，+3分為非常躁動不安，+4分為攻擊行為，-1分為昏昏欲睡，-2分為輕度鎮(zhèn)靜，-3分為中度鎮(zhèn)靜，-4～-5分為深度鎮(zhèn)靜和不可叫醒，見表1。

表1 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表

1.2.2 評估方法

1.2.2.1 觀察組 應用CAM-ICU評估流程圖對患者進行評估(每8 h 1次),將CAM-ICU各特征評分記錄在特別護理記錄單中，選擇“陽性”、“陰性”或“無法評估”來記錄。一旦確認患者CAM-ICU評估陽性，不管是否出現(xiàn)譫妄的臨床癥狀，即認為有譫妄存在。先評估患者的意識狀態(tài),即RASS評分為- 5～- 4分，表示患者處于深度抑制，暫緩CAM-ICU評估，記錄為“無法評估”，復評3 d仍深度抑制,則剔除該病例；對于RASS在-4分以上的患者,繼續(xù)CAM-ICU的評估,在評估譫妄的過程中，按照特征順序，依次判斷患者意識狀態(tài)的急性改變或反復波動，注意缺損、思維紊亂及意識清晰度的改變[6-7]。CAM-ICU陽性的判斷:特征1和2均為陽性,加上特征3或4陽性,表示譫妄存在。

1.2.2.2 對照組 未使用CAM-ICU評估工具，在臨床監(jiān)護過程中通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)行為動作障礙、智力障礙、多言多語，或胡亂言語、情感障礙等一系列癥狀，同時伴有睡眠質(zhì)量差、失眠多夢、身體頭背區(qū)域疼痛等ICU綜合征等臨床表現(xiàn)，則認為有譫妄存在[9]。兩組患者一旦確認譫妄存在，即給予相應的藥物和非藥物的干預措施。

1.2.2.3 評價指標 (1)比較兩組患者譫妄的早期篩出率。(2)CAM-ICU評估陽性而尚未出現(xiàn)譫妄臨床癥狀的患者人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。(3)兩組患者躁動型譫妄(煩躁不安，言語錯亂，幻聽或幻視，甚至有攻擊行為等表現(xiàn))發(fā)生率。(4)兩組患者由譫妄導致的意外拔管發(fā)生率。(5)兩組患者機械通氣時間。(6)兩組患者ICU停留時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動型譫妄發(fā)生率及意外拔管率比較 見表2。

表2 兩組患者譫妄早期篩出率、躁動型譫妄發(fā)生率及意外拔管率比較 例(%)

2.2 兩組譫妄患者機械通氣及ICU停留時間比較 見表3。

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3 討論

由于缺乏可供ICU護士使用的譫妄評估工具，66%～84%的ICU譫妄患者沒有得到及時的發(fā)現(xiàn)，致使危重患者發(fā)生譫妄后出現(xiàn)肺梗塞、醫(yī)源性肺炎、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，在ICU的停留時間、總住院時間、死亡率及住院費用的支出顯著增加[10]。近年來，越來越多的ICU醫(yī)護人員開始重視對ICU譫妄的管理，使用有效的譫妄評估工具對危重患者的譫妄狀態(tài)進行早期的評估和干預處理，以有效降低ICU譫妄的發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，2015年2月前ICU的譫妄診斷沒有使用合適的譫妄評分工具，僅僅通過護理人員的觀察，以患者的臨床癥狀和表現(xiàn)來確認譫妄的存在，因此大量預后較差的安靜型譫妄患者無法被早期識別，確認譫妄時大部分的患者往往已經(jīng)出現(xiàn)明顯的ICU綜合征表現(xiàn)，還有部分患者甚至出現(xiàn)躁動、狂躁、胡言亂語、攻擊行為等躁動型譫妄的時候才被確認。表2顯示，對照組發(fā)生躁動型譫妄的發(fā)生率為28.57%，后續(xù)雖然積極采取干預措施，但從療效上顯示(機械通氣時間、ICU停留時間以及意外拔管率)明顯不及觀察組；2015年2月使用CAM-ICU評估表后，對入科患者常規(guī)進行逐條早期譫妄評分，譫妄的早期篩出率為36.57%，高于實施前，而且一旦確認譫妄存在，不管患者是否出現(xiàn)明顯的譫妄臨床表現(xiàn)，均予以早期干預。結(jié)果顯示：觀察組在機械通氣時間、ICU停留時間均低于對照組，療效顯著，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且降低并控制了由譫妄引發(fā)的意外拔管率。

綜上所述，CAM-ICU對譫妄的早期評估診斷與干預，對降低、減少ICU譫妄的發(fā)生率及改善ICU譫妄的預后意義重大，在臨床實際工作中應積極推廣使用。

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邵亞娣(1968-)，女，浙江寧波，本科，主任護師，護士長，研究方向：重癥護理

R472.2,R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.018

2016-07-05)