張紅旭，牛立營，楊慶，高瑩，郭輝

（1．江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005；2．大連VITUP國際醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

基于JCI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量控制及其建議

張紅旭1，牛立營2，楊慶1，高瑩2，郭輝2

（1．江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院，江蘇 徐州 221005；2．大連VITUP國際醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

目的：基于JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量控制，提高我國臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)水平，促進(jìn)臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作規(guī)范化。方法：通過回顧國家相關(guān)法規(guī)對醫(yī)院藥師職責(zé)要求以及美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI）國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，說明臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作應(yīng)當(dāng)建立監(jiān)護(hù)報告制度和對報告內(nèi)容實施質(zhì)量控制。結(jié)果與結(jié)論：臨床藥師開展臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作應(yīng)當(dāng)按照J(rèn)CI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)對住院患者用藥進(jìn)行分析、評估，最終以藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告形式上傳臨床醫(yī)生，并納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理。臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量管理是臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的核心內(nèi)容。

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部；標(biāo)準(zhǔn)；臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)；報告；質(zhì)量；控制；建議

按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，醫(yī)院需配備一定數(shù)量的臨床藥師專職從事臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。醫(yī)院藥師通過培訓(xùn)掌握了相應(yīng)專業(yè)常見疾病診斷、治療，然而臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)意見、建議大多以口頭交流形式告知臨床醫(yī)生，至今未見臨床藥師監(jiān)護(hù)意見有以藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告形式報道?？陬^建議或意見不符合美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（The Joint Commission International， JCI）認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)化管理，制約了臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作規(guī)范化發(fā)展。本文依據(jù)JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第5版）的基本理念，結(jié)合醫(yī)院檢驗報告發(fā)展，探討了臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告及其質(zhì)量管理并提出建議。現(xiàn)報道如下。

1 JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第5版）的基本理念

JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)是國際上最廣為推崇的醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過JCI標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表國際醫(yī)院服務(wù)與質(zhì)量管理的最高水平，并且為WHO認(rèn)可的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)一些公立三甲醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院以及民營醫(yī)院已經(jīng)接受并得到JCI國際醫(yī)院認(rèn)證。JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（第5版）第二部分以患者為中心的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和第三部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是第5版JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的核心內(nèi)容[1]，即把患者安全放在第一位，所有職工遵循自己的崗位責(zé)任，所有的工作依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行，所有的操作依據(jù)程序控制并保證具有可重復(fù)性，各項醫(yī)療管理都有質(zhì)量指標(biāo)并堅持持續(xù)改進(jìn)原則控制，這些規(guī)范化的醫(yī)院管理理念為在我國建立臨床藥學(xué)報告以及質(zhì)量管理提供了理論基礎(chǔ)。

2 臨床檢驗報告的發(fā)展經(jīng)驗

1827年，Brigat用錫鉛合金湯勺盛尿在火上燒煮檢查腎臟病患者尿中蛋白質(zhì)，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)檢驗正式進(jìn)入臨床并為臨床接受。在數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展過程中，臨床檢驗報告得到快速發(fā)展，如南京市醫(yī)學(xué)檢驗檢查平臺依托南京市衛(wèi)生專網(wǎng)，并向15家醫(yī)院上傳約1 000萬份檢驗報告，南京市民憑借自己的密碼或身份信息就可以查尋自己的檢驗報告[2]；又如珠海市人民醫(yī)院通過ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可，其檢驗報告得到56個國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可[3]；再如畢節(jié)市第一人民醫(yī)院門診患者只需通過短信、微信等即可自行獲取打印膠片、處方單、診斷和檢驗報告等[4]。相比之下醫(yī)院臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告發(fā)展在我國至今未能引起重視，而且臨床藥師提出的用藥監(jiān)護(hù)建議中至今未見有藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告形式報道。

3 臨床藥學(xué)服務(wù)工作需要提交監(jiān)護(hù)報告并進(jìn)行質(zhì)量控制管理

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十六條規(guī)定醫(yī)院藥師職責(zé)應(yīng)“協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議”，《處方管理辦法》第三十六條規(guī)定“藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師”，因此，臨床藥師參與臨床工作具有合法性，其在工作過程中形成的文檔應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療文件，應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。為了規(guī)范臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)管理，提高臨床藥師監(jiān)護(hù)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，臨床藥師對醫(yī)生醫(yī)囑意見、建議或告知也應(yīng)當(dāng)有藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告形式向臨床醫(yī)生提交，這種工作模式符合JCI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)基本的方法理念，即所有工作應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，所有按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的工作應(yīng)當(dāng)有文字記載。因此，建立臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告及其質(zhì)量管理是臨床藥學(xué)管理工作的重要內(nèi)容。

3.1 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告主要內(nèi)容

目前臨床藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)過程中隨意性較大，很少有臨床藥師按照J(rèn)CI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，許多臨床藥師對自己專業(yè)發(fā)展持一種懷疑態(tài)度，不認(rèn)同臨床藥學(xué)專業(yè)發(fā)展。為此，建議實施臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告工作制度，住院患者臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告主要內(nèi)容見表1。

表1 住院患者臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告單

3.2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量控制要素

目前臨床藥師書寫的藥歷缺少臨床藥學(xué)專業(yè)特點，沒有成為臨床藥師監(jiān)護(hù)患者的“第一手資料”，很多內(nèi)容“謄抄”或“臨摹”臨床病歷，浪費了大量時間而且對患者監(jiān)護(hù)效率不高。制訂臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合JCI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和臨床藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)特點，目前我國臨床藥學(xué)服務(wù)既無臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告工作模式，也無上級衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一規(guī)定的報告格式以及標(biāo)準(zhǔn)，更沒有將報告納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理，因此有必要先行由中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會暫行規(guī)定藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告內(nèi)容、質(zhì)量控制要素以及病案管理要求，試行取得經(jīng)驗后予以正式規(guī)定。臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量控制要素見表2。

表2 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告質(zhì)量控制要素

臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告資料取之于臨床病歷和藥歷，但又不同于病歷和藥歷，報告不需要患者現(xiàn)病史、既往史的詳細(xì)資料描述，也不需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)程序各個步驟全部錄入，它是臨床藥師在特定時間、特定患者、特定用藥狀況下的用藥評估和分析工作的高度總結(jié)，目的是提出警戒藥品發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的可能性及預(yù)案，保證提高藥物療效、減少藥物損害。臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)最終目標(biāo)反映在藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告上，報告內(nèi)容體現(xiàn)了臨床藥師專業(yè)水平、報告質(zhì)量、報告臨床使用價值、報告被醫(yī)生采信率等。

4 書寫臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告應(yīng)當(dāng)注意的問題

4.1 注意報告書寫者應(yīng)具備臨床藥師培訓(xùn)認(rèn)定資格

盡管《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[5]賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師從事藥學(xué)技術(shù)工作職責(zé)，但是臨床藥師必須經(jīng)過專科化培訓(xùn)并取得合格證書方可從事臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的專業(yè)活動，完整、準(zhǔn)確理解患者的生命體征、病情的變化、診治的效果是臨床藥師工作能力的基本要求。

4.2 注意藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告完成的時限要求

病案首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄即時完成，若因搶救急?；颊呶茨芗皶r記錄的也應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，這些要求有利于保證安全用藥。因此藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告和審核都有時間限定。

4.3 注意監(jiān)護(hù)報告的內(nèi)涵質(zhì)量

監(jiān)護(hù)報告的內(nèi)容、格式、術(shù)語、品名、劑型、劑量單位均須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的法規(guī)、制度及技術(shù)規(guī)范的要求，報告要求條理清晰、重點突出、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，言簡意賅，使臨床醫(yī)生一目了然。

5 實施臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告建議

5.1 國家衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)深入考察目前臨床藥學(xué)工作中存在的問題，發(fā)現(xiàn)制約臨床藥學(xué)工作效率和工作質(zhì)量的突出問題，例如臨床藥師對醫(yī)生用藥建議醫(yī)生不予重視，臨床藥師建議不能以監(jiān)護(hù)報告形式提出，然后予以研究，總結(jié)經(jīng)驗后先行試點，最終形成法規(guī)實施。一旦有了臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告的相關(guān)法規(guī)，就可以指導(dǎo)和規(guī)范全國臨床藥師開展工作，提高臨床醫(yī)生對藥學(xué)監(jiān)護(hù)意見的采信率[6]。

5.2 國家衛(wèi)生計生委臨床藥師師資培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)改變目前培訓(xùn)工作方式，在對師資臨床知識和技能培訓(xùn)的同時，加強臨床藥學(xué)專業(yè)技能培訓(xùn)、工作方法培訓(xùn)，如臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)目標(biāo)、監(jiān)護(hù)程序主要特征、理論基礎(chǔ)、專業(yè)意義、監(jiān)護(hù)報告內(nèi)容與質(zhì)量控制等。只有全面提高臨床藥師師資水平，才能培養(yǎng)出合格的臨床藥師隊伍，否則培訓(xùn)出來的臨床藥師盡管在臨床知識和技能方面有了一些提高，但在實際工作中仍然難以發(fā)揮作用。

5.3 臨床藥師在實際工作中需要有不唯書、不唯上、只唯實的工作作風(fēng)，對以往培訓(xùn)工作學(xué)習(xí)得到的有益方面和不足方面進(jìn)行分析總結(jié)，不斷在實際工作中進(jìn)行實踐，只有全國臨床藥師不斷實踐，才能發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)工作中取得的主要成績、方向問題、工作效率，最后形成臨床藥師的專業(yè)共識，改變培訓(xùn)大綱某些不相適應(yīng)的地方，最終使得培訓(xùn)過的臨床藥師具有很強的專業(yè)特色水平，完成對患者的監(jiān)護(hù)任務(wù)。

6 結(jié)語

提出臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告以及質(zhì)量控制是從實際工作中發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合臨床藥學(xué)服務(wù)和臨床檢驗報告發(fā)展提出的一個工作思路，在臨床藥學(xué)工作中具有創(chuàng)新意義，如果臨床藥學(xué)服務(wù)建議或意見采取藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告形式提交醫(yī)生，必定對我國臨床藥學(xué)規(guī)范化發(fā)展具有促進(jìn)作用?？傊?，臨床藥師是醫(yī)療團(tuán)隊的重要組成部分，臨床藥師監(jiān)護(hù)工作需要按照專業(yè)要求對患者進(jìn)行主動服務(wù)，尤其是在HIS授權(quán)條件下，臨床藥師不但可以通過系統(tǒng)在網(wǎng)上研究患者病情、診療過程，還可以根據(jù)病情和用藥狀況，建立分級監(jiān)護(hù)，然后通過監(jiān)護(hù)程序分析、評估患者用藥療效，存在的、潛在的、可能的藥物相互作用或不良反應(yīng)及其危害，按照J(rèn)CI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)要求，通過HIS向臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的、有臨床參考價值的藥學(xué)監(jiān)護(hù)報告。

[1] JCI.Joint Commission International accreditation standards for hospital[M].Chicago Commission Resources,2014:22.

[2] 中國江蘇網(wǎng). 15家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)南京市民在家可查看報告單[EB/OL].(2014-11-12)[2016-07-01]. http://life.jschina. com.cn/system/2014/11/12/022546895.shtml.

[3] 新浪珠海. 珠海市人民醫(yī)院實驗科檢驗報告獲56國認(rèn)可[EB/OL]. (2015-01-31)[2016-07-01]. http://gd.sina.com. cn/zh/news/2015-01-31/081325366.html.

[4] 畢節(jié)試驗區(qū)網(wǎng). 畢節(jié)市第一人民醫(yī)院自助打印報告系統(tǒng)正式啟用[EB/OL]. (2016-03-03)[2016-07-01]. http:// news.bjsyqw.com/2016/0303/66614.shtml.

[5] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號.2011-01-30.

[6] 衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S].中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號).2007-02-14.

本文編輯：馬宏宇

Discussion and Suggestion on Quality Control of Clinical Pharmaceutical Care Reports Based on JCI International Hospital Accreditation Standard

Zhang Hong-xu1, Niu Li-ying2, Yang Qing1, Gao Ying2, Guo Hui2
(1.Xuzhou Tumour Hospital, Jiangsu Xuzhou 221005, China;
2.Dalian VITUP International Hospital, Liaoning Dalian 116620, China)

Objective：The purpose of this paper is to discuss the quality control of clinical pharmaceutical care reports based on JCI hospital accreditation standard so as to improve the level and promote the standardization of clinical pharmaceutical care in China.Methods：The review of the relevant laws and regulations of the state on hospital pharmacists’ responsibilities and JCI International Hospital Accreditation Standard indicated that clinical pharmaceutical care reporting system should be established, and the quality of contents of the reported should be controlled in the clinical pharmaceutical care work. Results&Conclusion：In the clinical pharmaceutical care work, clinical pharmacists should analyze and evaluate the drug use in inpatients in accordance with the JCI International Hospital accreditation standards, and upload to clinicians in a form of pharmaceutical care report which is included in the quality managment of medical records. Quality management of clinical pharmaceutical care report is the core content of pharmaceutical care by clinical pharmacists.

JCI; Standards; Clinical Pharmaceutical Care; Report; Quality; Control; Suggestion

R917

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.017

2016 - 07 - 03

張紅旭，男，碩士，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥事管理。E-mail：65879143@qq.com

郭輝，男，主任藥師，教授。研究方向：醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。E-mail：3134535564@qq.com