何新榮，嚴明

（沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

某三甲醫(yī)院2012 - 2015年9149張中藥飲片處方點評分析

何新榮，嚴明

（沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016）

目的：通過對某三甲醫(yī)院中藥飲片處方點評分析，了解該院中草藥不合理用藥情況，以降低不合理用藥率和提高臨床合理用藥水平。方法：選取我院2012 - 2015年的中藥飲片處方，每月隨機抽取任意1天的處方200張（周六、日除外），結(jié)合《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理辦法》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等對抽取的處方進行點評。結(jié)果：2012 - 2015年分別抽查該院處方2149張、2200張、2400張和2400張，共9149張，不合格處方分別為1021張、864張、541張和399張，處方不合格率分別為47.5%，39.3%，22.5%和16.6%；不合理處方以未注明特殊煎煮要求以及有毒中藥超劑量未簽字蓋章為主。未注明飲片特殊用法要求的處方占不規(guī)范處方的80.2%，含毒性飲片超量使用處方占用藥不適宜處方的88.7%。結(jié)論：該院中藥飲片處方不合格率較高，臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)重視中藥飲片處方的規(guī)范性，確保臨床用藥安全、有效。

中藥飲片；不合格處方；處方點評；合理用藥

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點評制度對于規(guī)范處方管理、促進合理用藥具有重要的意義。為了解某三甲醫(yī)院中藥飲片處方的規(guī)范性、合理性及中藥飲片臨床合理用藥情況，本文對該院近4年的中藥飲片處方進行回顧性點評，并結(jié)合“聯(lián)絡(luò)信”干預(yù)結(jié)果分析該院不合理用藥情況，為提高該院中藥飲片處方質(zhì)量，促進臨床合理有效使用中草藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2012 - 2015年的中藥飲片處方，采取隨機抽樣的方法，每月抽取任意1天的處方200張（周六、日除外），不足200張時按全天實際處方數(shù)計。

1.2 制定合理性評價標準

不合理因素以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》結(jié)合《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》（2015年版）《北京市處方調(diào)劑規(guī)程》以及中醫(yī)藥理論知識等為評價依據(jù)，進行處方點評。

1.3 建立中藥飲片處方點評方法

按照處方點評基本原則，建立多層次回顧式的處方點評管理系統(tǒng)。每月隨機抽查門診處方200張，對處方進行回顧點評，點評內(nèi)容具體如下：①處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認；②醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致；③藥師未對處方進行適宜性審核（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；④新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；⑤未使用藥品規(guī)范名稱開具處方；⑥藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚；⑦用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句；⑧處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；⑨開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全；⑩無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由；?中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求；?適應(yīng)證不適宜；?遴選的藥品不適宜；?藥品劑型或給藥途徑不適宜；?用法、用量不適宜；?聯(lián)合用藥不適宜；重復(fù)給藥。其中①～?針對處方不規(guī)范進行點評，?～針對用藥不適宜進行點評。填寫處方點評表時按圖1“處方點評工作表”中各項輸入各處方信息（該院可由電子掃描槍導(dǎo)入處方電子信息），用藥不合理或不適宜的處方，按圖2“處方點評表填寫說明”填寫存在代碼項，最后填寫干預(yù)結(jié)果。

圖1 處方點評工作表樣圖

圖2 處方點評表填寫說明

2 結(jié)果

2.1 處方抽查情況

2012年和2013年全年抽查處方分別是2 149張和2 200張，不足2 400張，因為抽查當(dāng)日處方不足200張，按實際處方計數(shù)，因此抽查的處方數(shù)存在一定的差異。2012年點評處方2 149張，不合理處方1021張，不合格率為47.5%；2013年點評處方2 200張，不合理處方864張，不合格率為39.3%；2014年點評處方2 400張，不合理處方541張，不合格率為22.5%；2015年點評處方2 400張，不合理處方399張，不合格率為16.6%。處方不合格率呈逐年下降的趨勢。見表1。

表1 2012 - 2015年某院中藥飲片處方點評情況

2.2 不合理處方分析

該院中藥飲片不合理處方主要為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，其中2012年近一半處方不合格，不規(guī)范處方和用藥不適宜處方分開計數(shù)，分別多達711張和529張。在后三年，不規(guī)范處方和用藥不適宜處方顯著減少，前者較后者減少幅度大。進一步對不合理處方進行點評分析發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范處方主要是藥物規(guī)格及用法書寫不清及未注明特殊煎煮要求，不適宜處方主要是有毒中藥超劑量使用未簽字蓋章。

2.2.1 需要特殊處理的中藥飲片書寫不清一些中藥因其質(zhì)地、性質(zhì)原因，煎法比較特殊，處方中有需特殊處理的飲片，如：先煎、后下、包煎、另煎、沖服、烊化等，需要注明用法，應(yīng)在處方中加以注明（即處方腳注）。例如，白豆蔻、砂仁等具有芳香氣味的藥物，久煎其揮發(fā)油或熱不穩(wěn)定成分易于損失，需要注明“后下”以保證藥效，處方點評中發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生遺漏用法標注；而附子、烏頭等毒副作用較強的藥物，宜先煎30～60 min 后再與其他藥物同煎，以降低毒性。處方點評中發(fā)現(xiàn)，有較多含附子的處方未注明附子先煎，附子的主要毒性成分為烏頭類生物堿，已有多篇因攝入過量烏頭類生物堿而致中毒甚至死亡的報道[1]，雖然該院醫(yī)生對附子用量把握得很好，但用法不對也可能引起的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)引起足夠重視。

2.2.2 有毒中藥飲片使用劑量過大對處方中含有毒中藥的處方進行分析，發(fā)現(xiàn)近一半不合理處方均是含有毒中藥的處方，均為超劑量使用，不合理處方排名前10位的含毒性飲片使用情況見表2。半夏超劑量使用問題突出，《中華人民共和國藥典》規(guī)定半夏的三個炮制品，即法半夏、清半夏和姜半夏日劑量均為3～9 g，而該院醫(yī)生開具的處方中多數(shù)為10～15 g。2012年，含半夏不合理處方占不合格處方的31.8%，在藥師干預(yù)情況下，不合格率有所下降，但2015年不合格率（28.1%）仍處在較高水平。進一步分析2015年含半夏不合理處方，發(fā)現(xiàn)半夏10 g已成為該醫(yī)院中醫(yī)師開具的常規(guī)劑量。從目前文獻[2-3]報道情況來看，半夏炮制品在多家醫(yī)院臨床用量超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定的范圍，成為普遍現(xiàn)象，有研究者基于半夏生品有毒，而炮制品安全劑量范圍大，建議將半夏的炮制品用藥劑量上限改為10 g。

3 討論

點評的處方采取每月隨機抽樣，抽取的處方可覆蓋周一到周五每一個工作日，可以基本反映該院中藥飲片處方的情況，具有一定的代表性。處方點評組成員為2名主管中藥師（其中1名為臨床藥師）和1名中藥師組成，熟練掌握包括中藥學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)及合理用藥知識等臨床專業(yè)知識，以確保點評的專業(yè)性和準確性。點評組對于“1.3”項下，中藥飲片處方點評方法中的第?項，中藥飲片處方藥物是否按照“君、臣、佐、使”的順序排列有疑問時，主動向中醫(yī)院醫(yī)師請教，以免錯判。

表2 2012年 - 2015年某院中草藥不合理處方中毒性飲片使用情況

處方點評中發(fā)現(xiàn)，用藥不適宜處方中含毒性飲片超劑量使用情況較為普遍。盡管大多中草藥來源于生藥，安全劑量范圍較大，不像西藥有嚴格的使用劑量限制，但用量得當(dāng)與否，也直接影響藥效的發(fā)揮和臨床效果。用量過小，起不到治療作用而貽誤病情；用量過大，則可能損傷正氣，引起不良反應(yīng)，并造成中藥材的浪費，含毒性藥還有蓄積中毒的可能。對于該院醫(yī)師開具半夏炮制品時，常用劑量為10 g，該醫(yī)院多名醫(yī)師自稱半夏10 g為“習(xí)慣常用量”，臨床療效較好，也沒有發(fā)生過毒副反應(yīng)和蓄積中毒的病例。雖有研究者對半夏的用量范圍有爭議[2]，該院中藥師認為半夏10 g非超大劑量，但超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量，按不合理用藥點評。有資料表明，60%的中藥不良反應(yīng)是由于超劑量用藥引起的[4-5]，如含半夏處方中半夏普遍超量，半夏劑量過大，可引起中毒，主要表現(xiàn)為口內(nèi)苦澀流涎，口苦麻木，舌干，不能發(fā)音，胃部不適等[6]。有報道[7]北京友誼醫(yī)院有毒中藥超劑量處方占有毒中藥處方總數(shù)比例為15.8%～58.6%，說明臨床普遍存在有毒中藥超劑量使用的情況。這可能與醫(yī)師對有毒中藥規(guī)定用量不熟悉、對超量使用引起不良反應(yīng)不夠重視以及患者病情較重需要加大藥物用量等有關(guān)。雖然該院飲片處方中有毒中藥超量使用劑量并不大，但臨床中也有因超量使用中藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的報道。例如，全蝎含蝎毒，類似蛇毒神經(jīng)毒，毒性劇烈，用量過大可致頭痛、頭昏、血壓升高、心慌、心悸、煩躁不安；嚴重者血壓突然下降、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷[8]。因此對有毒中藥超量使用的問題應(yīng)加以重視，嚴格控制該類中藥的使用劑量，如臨床確實需要超劑量使用，醫(yī)師須再次簽章確認，以減少隨意超量用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

處方點評是近年來在中國醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，通過用藥監(jiān)測、管理，以達到合理用藥的目的。通過點評結(jié)果可知，該院中藥飲片處方不合格率較高，其原因主要有：①醫(yī)師：不能準確把握中藥飲片的安全用量，對中藥藥理、中藥毒性了解不夠，在臨床開方時隨意加大劑量，甚至對藥師的建議不重視，認為傳統(tǒng)中藥無毒；②藥師：多數(shù)藥師現(xiàn)有的知識水平特別是中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方劑學(xué)等知識不足，未能及時發(fā)現(xiàn)處方中的不合理之處，從而不能及時干預(yù)醫(yī)師處方；③管理問題：藥師地位不高，處方點評制度落不到實處。因此，規(guī)范中藥飲片處方、保證臨床合理用藥，醫(yī)生不僅要認清處方書寫的重要性，而且還應(yīng)精確掌握方劑的配伍應(yīng)用，清楚藥物對人體的利弊。藥房調(diào)劑人員也應(yīng)加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，嚴格審方。醫(yī)院應(yīng)建立中藥處方點評制度，定期對藥品的使用數(shù)量、配伍用藥的合理性、用藥的適應(yīng)證等進行點評，以確保臨床用藥安全、有效。目前，該中藥房正在完善自主研發(fā)的智能審方系統(tǒng)，擬以醫(yī)生工作站為源頭，做一些限制性和提示性的警示語提醒開處方醫(yī)生，另外，藥房收方窗口也配置有審核軟件，發(fā)現(xiàn)不合理處方立即彈出窗口提示藥師，并用不同顏色字體顯示不合理項目。

[1] 鮑捷,王均寧,張成博.附子中毒及預(yù)防研究分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,35(2):108-110．

[2] 周園龍,周永剛,魏瑋,等.半夏的處方應(yīng)付及臨床調(diào)劑用量探討[J].藥學(xué)與臨床研究,2015,23(5):511-512.

[3] 唐雪秀.醫(yī)院中藥飲片處方劑量的調(diào)查分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(35):157-158.

[4] 曾婉君,周丹瑩.我院1000張門診中藥處方分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(22):17-18．

[5] 蔡樂,周睿羚,古今.醫(yī)院2149張中草藥處方分析[J].中國藥業(yè),2014,23(4):72-73.

[6] 姚靜慧,李晶,林宇棟,等.半夏毒性研究的回顧與展望[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013,47(9):90-93.

[7] 王淑華,趙奎君,王春生.有毒中藥調(diào)劑使用問題分析[J]北京中醫(yī)藥,2012,31(7):507-509．

[8] 吳小麗,麥海燕,馮譯影.中藥飲片超劑量的不合理用藥分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2014,25(7):1011-1012.

本文編輯：蘇日力嘎

Analysis on 9 149 Prescriptions of TCM Decoction Pieces in a 3A Grade Hospital from 2012 to 2015

He Xin-rong, Yan Ming
(Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110016, China)

Objective：To understand the irrational drug use in a 3A Grade hospital by analysis of the prescription of traditional Chinese medicine (TCM) decoction pieces so as to decrease the irrational drug use rate and improve the level of clinical rational drug use.Methods：Two hundreds of prescriptions were randomly extracted on any one day of every month from 2012 to 2015 and evaluated in accordance with Prescription Administrative Method, Hospital Prescription Comments Management Norms and Prescription of Traditional Chinese Medicine Format and Writing Norms.Results：A total of 9 149, 2 200, 2 400 and 2 400 prescriptions of Chinese herbal medicine were collected in 2012, 2013, 2014 and 2015, of which 1 021, 864, 541 and 399 were unqualifed, indicating unqualifction rates of 47.5%, 39.3%, 22.5% and 16.6%, respectively. Unqualified prescriptions were mainly manifested as absences of special requirements for boiling and signature or stamp for excessive use of toxic Chinese herbal pieces, which accounted for 80.2% of non-standard prescriptions and 88.7% of inappropriate prescriptions respectively.Conclusion：The unqualifcation rate of Chinese herbal medicine prescriptions in this hospital is relatively high. Attention should be paid to the normalization of Chinese herbal medicine prescriptions so as to ensure the safe and effective use of drugs.

TCM Decoction Pieces; Unqualifed Prescriptions; Prescription Comment; Rational Use of Drugs

R925

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.012

2016 - 09 - 18

何新榮，男，碩士，主管藥師。研究方向：中藥學(xué)。E-mail:hexinrong666@163.com

嚴明，女，副教授。研究方向：藥事管理。E-mail:yanming1001@sina.com