何家偉，劉冰，徐佩茹

（1．新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，新疆 烏魯木齊 830054；2．兒科，新疆 烏魯木齊 830054；

3．新疆維吾爾自治區(qū)循證醫(yī)學研究所，新疆 烏魯木齊 830054）

我院門診超說明書用藥情況分析與分級管理探討

何家偉1，劉冰1，徐佩茹2，3

（1．新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，新疆 烏魯木齊 830054；2．兒科，新疆 烏魯木齊 830054；

3．新疆維吾爾自治區(qū)循證醫(yī)學研究所，新疆 烏魯木齊 830054）

目的：為規(guī)范化管理我院門診超說明書用藥提供參考數(shù)據(jù)。方法：選取門診2014年11月 - 2015年10月全部處方共603700張進行分析，查閱藥品說明書、疾病診療指南、期刊文獻等信息，處方按適應證、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、適應人群（性別、年齡）5個超說明書用藥類型進行分析匯總；參考超說明書用藥的相關循證證據(jù)，結合我院實際情況，制定我院門診常見超說明書用藥目錄及門診超說明書用藥分級管理草案，并在門診藥房工作中開展應用。結果：本次調研共發(fā)現(xiàn)門診超說明書用藥處方14352張，占門診處方總數(shù)的2.38%。結論：超說明書用藥應充分參考循證醫(yī)學證據(jù)，門診超說明書用藥分級管理草案、常見超說明書用藥目錄的建立，可為門診藥師處方審核提供一定參考依據(jù)。

超說明書用藥；分級管理；門診

1992年美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）明確藥品說明書之外的用法（Off-label use）；適應證、給藥方法、劑量在美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準的藥品說明書之外的用法。本研究對我院門診超說明書用藥情況展開調研，對分級管理方案進行探究，以促進我院門診超說明書用藥規(guī)范化管理?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取門診2014年11月 - 2015年10月全部處方共603 700張進行分析。

1.2 方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)抽取處方，并查閱藥品說明書、疾病診療指南和國家衛(wèi)生計生委頒布的診療規(guī)范，及中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Micromedexd等數(shù)據(jù)庫，處方按適應證、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、適應人群（性別，年齡）5個超說明書用藥類型進行分析匯總。其中超給藥劑量指超過說明書標明劑量±20%，超年齡指藥品說明書中未標明患者用藥信息，或患者年齡低于規(guī)定適用年齡的。

參考循證醫(yī)學證據(jù)的質量分級標準及相關文獻[2-4]，結合我院實際情況，將上述調研發(fā)現(xiàn)的門診常見超說明書用藥匯總成目錄，并擬定門診超說明書用藥分級管理草案。

分級依據(jù)[2-4]：將門診超說明書用藥處方按證據(jù)的強弱分為A、B、C、D、X 5個等級，A級，指符合國家（或專業(yè)學/協(xié)會）發(fā)布的治療指南、專家共識、臨床路徑等診療規(guī)范的超說明書用藥；B級，有系統(tǒng)性評價、薈萃分析（Meta分析）、專著、教材、國外說明書證據(jù)支持的超說明書用藥；C級，有隨機對照的臨床研究（Randomized Controlled Trial，RCT）證據(jù)支持的超說明書用藥；D級，其他類型已發(fā)表的文獻，或沒有理論及文獻支持，或指南/專家共識不推薦應用的，僅依據(jù)個人臨床經(jīng)驗或個人用藥習慣導致的超說明書用藥；X級：禁忌證。

2 結果

本次研究發(fā)現(xiàn)的超說明書用藥處方共14 352張，占門診處方總數(shù)的2.38%，其中不同類型超說明書用藥發(fā)生率分別為：適應證0.41%、給藥劑量0.58%、給藥頻次0.83%、給藥途徑0.37%、適應人群（性別、年齡）0.18%。建立了門診常見超說明書用藥目錄及門診超說明書用藥分級管理草案。

3 討論

3.1 超說明書用藥類型分析

3.1.1 給藥頻次超說明書用藥根據(jù)調研結果，給藥頻次超說明書用藥所占比例最高，其中抗菌藥超給藥頻次用藥的情況較為常見，如：阿奇霉素片血漿消除半衰期長，按說明書要求應1次/d，醫(yī)師處方為2次/d，甚至3次/d。此類用藥不利于患者的康復，易導致藥品不良事件的發(fā)生。

3.1.2 給藥劑量的超說明書用藥通過調研發(fā)現(xiàn)，該類處方主要集中在院內制劑方面，如：復方蛋黃乳膏10 g/瓶，用于治療口腔潰瘍，處方開具劑量10 g/次，諸如此類處方多為不合理處方，易誤導患者過量用藥。

3.1.3 超適應證給藥超適應證給藥主要涉及心血管內科、婦科、風濕免疫科等科室，而用藥的循證依據(jù)質量參差不齊，存在醫(yī)療安全隱患，本研究對我院門診具有一定循證醫(yī)學依據(jù)的、常見的超適應證用藥進行了匯總。見表1。

3.1.4 給藥途徑的超說明書用藥有些超途徑給藥用法安全有效，如：制霉菌素片局部給藥用于治療假膜性口咽部念珠菌（鵝口瘡），該用法有國內診療指南及專家共識的證據(jù)支持[5-6]；而有些用法則缺乏用藥依據(jù)，如：使用注射用A型肉毒毒素靜脈點滴或皮下注射治療眼瞼痙攣、重度眉間紋等癥，而說明書給藥途徑標明應肌肉注射或肌內注射，該藥為毒性藥品，有劇毒，靜脈給藥達到一定劑量可致死。建議進一步提高醫(yī)師、藥師專業(yè)素質和職業(yè)道德，努力杜絕不合理的超說明書用藥。

3.1.5 超適應人群（性別、年齡）給藥超性別給藥常見處方主要有：鹽酸阿夫唑嗪緩釋片、鹽酸坦洛新緩釋膠囊、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊用于治療女性膀胱炎、尿頻。而該類藥物是前列腺疾病用藥，治療適應證不涉及婦女，不推薦婦女使用。

超年齡給藥處方在兒童藥品的使用中較常見，一般認為兒童臨床試驗進展的滯后和限制，導致兒童臨床試驗數(shù)據(jù)缺乏，無法及時提供完整的、同年齡、體質量相對應的兒童藥物制劑、劑型及用法用量的依據(jù)，最終導致了兒童超說明書用藥居高不下[7]。如乙胺丁醇說明書標明“13歲以下兒童尚缺乏臨床資料”并“不推薦用于13歲以下兒童”，左乙拉西坦說明書標明“用于成人及4歲以上兒童癲癇患者”等，這就導致了部分兒童藥品的用法用量缺乏具體依據(jù)；而如蒲地藍消炎口服液、復方一枝蒿顆粒、藍芩口服液等我院兒童常用中成藥制劑的說明書則未出現(xiàn)有關兒童的用藥信息，醫(yī)師只能憑經(jīng)驗用藥，無據(jù)可依。

表1 門診常見超說明書用藥目錄

3.2 門診超說明書用藥分級管理的探討

超說明書用藥現(xiàn)象在實際臨床中普遍存在。超說明書用藥有其合理性，它是對某些疾病治療的探索，是臨床實踐經(jīng)驗的集結，但超說明書用藥給患者和醫(yī)務人員帶來的風險遠高于按說明書用藥，我國至今尚未有超說明書用藥或藥品未注冊用法的專項管理法規(guī)發(fā)布，一旦對患者造成不良損害后果，醫(yī)師超說明書用藥行為往往作違法處理[8]。因此，我國《超說明書用藥專家共識》指出，超說明書用藥必須有充分的循證醫(yī)學證據(jù)支持[9]，以保障醫(yī)患合法權益。

本研究將調研發(fā)現(xiàn)的門診常用超說明書用藥匯總成目錄，并按照循證證據(jù)強弱擬定分級管理草案，并在門診藥房工作中開展應用，為門診藥師的處方審核，尤其在判斷超說明書用藥合理性方面提供循證依據(jù)參考，保障患者用藥安全。

對于A、B級，此類超說明書用藥證據(jù)可靠[9]。美國、德國、日本等國家已有超說明書用藥相關立法，并允許合理的超說明書用藥[10]。其中美國FDA明確表示“不強迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準的藥品說明書用法”[9]。A級、B級處方屬于合理用藥，藥師予以審核通過。

C級，有RCT試驗證據(jù)支持的超說明書用藥，證據(jù)可靠性較高[9]。醫(yī)師應充分了解C級處方對適應證及患者身心條件的具體要求，及可能帶來的不良反應，權衡利弊后，決定是否使用。此類處方屬于合理用藥，藥師予以審核通過。

D級，證據(jù)有一定可靠性或可靠性差[9]，此類用藥對患者的不良影響不能確定。如：應用左甲狀腺素治療甲狀腺功能減退，50 μg/次，2～3次/d口服，不符合藥品說明書及相關指南推薦1次/d的用法[11]。醫(yī)師應盡量避免此類處方，如不可避免，應在病歷中注明用藥原因，如實告知患者采用超說明書用法的理由與目的、治療步驟、估計的預后情況、注意事項以及可能出現(xiàn)的危險。并以書面形式告知患者本藥品未注冊用法的有關事項，在患者表示理解同意后，簽署知情同意書。藥師收到患者確認并簽字的《超說明書用藥知情同意書》后，方可審核通過。

X級，此類超說明書用藥可能或確定對患者的不良影響大。如為妊娠高血壓患者開具血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑類降血壓藥物，此類藥物可影響胎兒發(fā)育、甚至死亡。此類處方屬于不合理用藥，禁止醫(yī)師開具此類處方，藥師對該類處方審核不予通過，并通知醫(yī)師修改處方。

綜上所述，在政府尚未出臺相關法律規(guī)定的背景下，面對頻發(fā)的因超說明書用藥引起的醫(yī)療事件，我國醫(yī)療工作者應積極落實并改進醫(yī)院內部的超說明書用藥管理制度和流程，應重視并充分參考循證醫(yī)學依據(jù)?；谏鲜鲇^點，本研究對我院門診超說明書用藥情況進行調研，建立門診超說明書用藥目錄，擬定分級管理草案，為門診藥師審方時提供循證醫(yī)學證據(jù)參考，促進醫(yī)療安全。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses [J].Am J Hosp Pharm,1992,49(8):2006-2008.

[2] 趙志剛,費宇彤.藥品超說明書使用循證評價[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2015:3-63.

[3] 葛飲南,邵蓉,謝金平.醫(yī)院“超說明書用藥”管理與應對流程初探[J].中國藥事,2013,27(5):544-547.

[4] 韓吉,梁宇,姜明燕.我院超說明書用藥情況分析與分級管理[J].中國藥房,2013,24(14):1318-1320.

[5] 中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會,中華醫(yī)學會皮膚性病學會真菌學組.黏膜念珠菌病治療指南[J].中國真菌學雜志,2011,6(4):232-235.

[6] 中華醫(yī)學會“念珠菌病診治策略高峰論壇”專家組.念珠菌病診斷與治療:專家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,11(2):81-89.

[7] Kimland E,Odlind V.Off-label drug use in padiatric patients[J].Clinical Pharmacology & Therapeuti cs,2012,91(5):796-801.

[8] 邵振,盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關法律責任問題研究[J].中國衛(wèi)生法制,2010,18(6):16-19.

[9] 中國藥理學會治療藥物監(jiān)測研究專業(yè)委員會藥品風險管理學組.超說明書用藥專家共識[J].藥物不良反應雜志,2015,17(2):101-103.

[10] 張伶俐,李幼平,曾力楠,等.15國超說明書用藥政策的循證評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2012,12(4):426-435.

[11] 中華醫(yī)學會內分泌學分會,中國甲狀腺疾病診治指南編寫組.甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥[J].中華內科雜志,2007,46(11):967-971.

本文編輯：馬宏宇

Analysis and Classfication Management of Off-label Use of Drugs in Outpatients in a Hospital

He Jia-wei1, Liu Bing1, Xu Pei-ru2,3
(1.Department of Pharmacy, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China;
2. Department of Pediatrics, The First Affliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China;
3.Evidence-based Medicine Research Institute of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830054, China)

Objective：To provide reference data for the standardized management of off-label use of drugs in outpatients in The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University.Methods：A total of 603 700 prescriptions for outpatients in this hospital from November 2014 to October 2015 were screened for offlabel use of drugs. Referring to the information such as drug instructions, the guidelines and documents in journals, the prescriptions were analyzed and summarized according to indication, dosage, frequency, administration route and applicable people (gender, age). According to the evidence-based basis and the actual situation of this hospital, the classifcation management draft and the catalogue of common off-label use in outpatient were made and applied to practice in the dispensary for outpatients.Results：There were 14 352 prescriptions with off-label use, which accounted for 2.38% of the total prescriptions.Conclusion：Off-label use should take into account the evidencebased medical basis, and the establishment of classifcation management draft and catalogue of common off-label use in may provide a certain reference for pharmacist on prescription checking.

Off-label Use; Classifcation Management; Outpatient Service

R969.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.009

2016 - 10 - 14

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院內管理課題基金（2014SKQN03）

何家偉，男，碩士，藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：hjw8087803@sina.com

徐佩茹，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。研究方向：小兒呼吸、營養(yǎng)性疾病。E-mail：252611797@qq.com