鄧文軍+張國(guó)峰+崔智偉

[摘要] 目的 探討經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療撕脫性骨折的臨床體會(huì)。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年7月我院確診治療的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者40例，依據(jù)治療方法分為導(dǎo)引組和對(duì)照組，每組20例，對(duì)照組患者給予鋼絲內(nèi)固定治療，導(dǎo)引組患者給予經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法（LH）評(píng)估關(guān)節(jié)功能，隨訪9個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、治療前、治療后3、6、9個(gè)月的關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 導(dǎo)引組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；導(dǎo)引組患者治療后3、6、9個(gè)月的LH得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；導(dǎo)引組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療可有效減少脛骨髁間棘撕脫性骨患者術(shù)中創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)功能，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨鋼絲；固定導(dǎo)引器；撕脫性骨折；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）20-184-04

Clinical experience of bone wire fixed guidance in treatment of avulsion fractures

DENG Wenjun ZHANG Guofeng CUI Zhiwei

Department of Orthopaedics，Huizhou Hospital，Huizhou 516006，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of bone wire fixed guidance in treatment of avulsion fractures. Methods 40 cases of patients with spines avulsion fracture of tibial condyle cured in our hospital from March 2014 to July 2015 were retrospective analyzed.According to the treatment，all patients were divided into guidance group and control group with 20 cases in each.Patients in control group patients were treated with steel wire internal fixation， and patients in guidance group were treated with bone wire fixed guidance treatment.Lysholm knee scoring method （LH） was used to assess the joint function.Followed up for 9 months，surgery，hospitalization，fracture healing time，intraoperative blood loss，treatment before and after treatment 3，6，9 months of joint function and complications were statistically analyzed. Results Surgery，hospitalization，fracture healing time，intraoperative blood lossof guidance group were significantly lower than those of control group.There were significant differences （P<0.05）.LH scores after treatment 3，6，9 months of guidance groups were significantly higher than those of control group.There were significant differences （P<0.05）.Complication rates of guidance group was significantly lower than that of control group.There was significant difference （P<0.05）. Conclusion Bone wire fixed guidance treatment can effectively reduce the patients with tibial spine avulsion in sex between condyle intraoperative trauma and complications.It is beneficial to patients with postoperative recovery.It can improve joint function.Its worth for further clinical promotion.

[Key words] Bone wire；Fixed guidance；Avulsion fractures；Complication

脛骨髁間棘撕脫性骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨科疾病，多由直接或暴力作用所致，當(dāng)骨折移位時(shí)，會(huì)使前交叉韌帶功能喪失，可導(dǎo)致傷處疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限、局部腫脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，脛骨髁間棘撕脫性骨折主要以手術(shù)治療為主，可有效修復(fù)骨折部位而緩解臨床癥狀，但臨床上術(shù)式較多，不同術(shù)式間療效存在差異，故選擇合理有效的術(shù)式具有重要的臨床意義[2]。對(duì)此本研究通過(guò)給予患者經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療，探討其對(duì)患者療效、關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年7月我院確診治療的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者40例，依據(jù)治療方法分為導(dǎo)引組和對(duì)照組，每組20例，導(dǎo)引組男12例，女8例，年齡23～58歲，平均（32.5±7.5）歲，依據(jù)Meyers-Mckeevre骨折分類(lèi)分為Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，依據(jù)病因分為交通傷10例，高空墜落傷6例，意外摔傷4例，對(duì)照組男14例，女6例，年齡22～56歲，平均（31.3±7.0）歲，依據(jù)Meyers-Mckeevre骨折分類(lèi)分為Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，依據(jù)病因分為交通傷11例，高空墜落傷5例，意外摔傷4例，兩組患者在性別、年齡、Meyers-Mckeevre骨折分類(lèi)、病因等資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲檢查等證實(shí)為脛骨髁間棘撕脫性骨折[3]；（2）無(wú)血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病；（3）患者或其家屬簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾??；（2）有精神病病史或腦部嚴(yán)重性疾??；（3）拒絕或中途退出本次研究者。

1.2 方法

導(dǎo)引組患者給予經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療，患者給予鋼絲內(nèi)固定治療，即患者硬膜外麻醉下取仰臥位，上驅(qū)血帶，采用關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)外側(cè)入路，先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及淤血塊，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)各腔室，注意內(nèi)外側(cè)半月板前后角有無(wú)撕脫，半月板橫韌帶是否卡壓在骨折端，若半月板損傷需行半月板切除或修補(bǔ)術(shù)，然后通過(guò)前內(nèi)側(cè)小刮匙和刨刀仔細(xì)清理骨床髁間纖維組織和骨塊，探鉤復(fù)位骨折檢查復(fù)位程度、關(guān)節(jié)面是否平整，將膝關(guān)節(jié)屈曲90°后用探針將骨塊復(fù)位良好，通過(guò)前交叉韌帶導(dǎo)引器自膝前內(nèi)側(cè)入口送入關(guān)節(jié)腔并分別于骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣鉆直徑約1.5mm的骨隧道，置入前叉重建定位器，使定位器出針點(diǎn)位于撕脫骨塊中后，在1/3邊緣，定位器引導(dǎo)下，間隔1cm分別用電鉆自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆入導(dǎo)針至前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)兩側(cè)，并根據(jù)韌帶走行、受力方向應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器（由專(zhuān)業(yè)的模具制造公司進(jìn)行制作，參數(shù)由膝薄層CT所得并由MIMICS10.02生成）往螺釘方向或鋼絲孔道定位，以使撕脫韌帶得到最大軸向穩(wěn)定性，通過(guò)硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將2枚合適粗細(xì)鋼絲由腰穿針內(nèi)置入關(guān)節(jié)腔，鏡下將1枚鋼絲橫穿骨塊中后1/3交叉韌帶基底部，然后將兩枚鋼絲末端自膝關(guān)節(jié)器械通道引出關(guān)節(jié)外，纏繞固定牢靠，在關(guān)節(jié)鏡下用自制鉤針?lè)謩e經(jīng)骨隧道內(nèi)口先后鉤出前交叉韌帶內(nèi)外側(cè)鋼絲，引出隧道外口，骨折塊復(fù)位滿意后，收緊鋼絲，打結(jié)固定；常規(guī)退出手術(shù)器械、止血、縫合抗感染等處理，術(shù)后膝彈力繃帶固定2～3d、屈膝20°位支具固定4周，4周后拆除支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周取出外固定支具，攝片了解骨折愈合情況，不負(fù)重患膝功能鍛煉，待骨折完全愈合后逐步負(fù)重行走；對(duì)照組患者給予鋼絲內(nèi)固定治療，手術(shù)方法均同導(dǎo)引組，但未在術(shù)中使用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器，僅依據(jù)定位器、術(shù)中觀察、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等調(diào)節(jié)撕脫韌帶。

1.3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)[4]

所有患者均通過(guò)電話、復(fù)診等方式進(jìn)行為期9個(gè)月的隨訪，采用LH評(píng)分法評(píng)估關(guān)節(jié)功能，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、治療前、治療后3、6、9個(gè)月的關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況；其中LH評(píng)分法共計(jì)8個(gè)問(wèn)題，總分為100分，得分越高表明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越理想，評(píng)分<70分，提示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)已經(jīng)很差，需要立即就醫(yī)；并發(fā)癥包括骨折塊移位、再次撕脫、感染、關(guān)節(jié)僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量比較

導(dǎo)引組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后各時(shí)段LH得分比較

治療前，導(dǎo)引組和對(duì)照組患者LH得分基本相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），導(dǎo)引組患者治療后3、6、9個(gè)月的LH得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

導(dǎo)引組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨髁間棘撕脫性骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，由于前交叉韌帶的牽拉骨折往往出現(xiàn)明顯移位，其臨床治療多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)解剖復(fù)位鋼絲內(nèi)固定治療[5-6]。近年來(lái)，隨著交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷的日益增多，脛骨髁間棘撕脫性骨折的發(fā)生逐年增加，其臨床治療也逐漸受到人們的關(guān)注，但關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定過(guò)程中穿進(jìn)穿出固定的方法較多，且尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故如何提高手術(shù)療效具有重要的臨床價(jià)值[7-8]。有研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療雖可有效修復(fù)骨折部分，但臨床操作的方便程度和難易程度各不盡相同，應(yīng)用鋼線經(jīng)骨內(nèi)固定時(shí)易出現(xiàn)的定位不準(zhǔn)確，甚至出現(xiàn)骨折塊移位致韌帶止點(diǎn)移位而出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能協(xié)調(diào)性降低，進(jìn)而不利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9-11]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[12-15]，隨著對(duì)脛骨髁間棘撕脫性骨折的認(rèn)識(shí)加深，通過(guò)在關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療應(yīng)用經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器可有效順應(yīng)性符合韌帶受力方向，有利于提高患者的手術(shù)治療效果。

本研究通過(guò)給予患者經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)引組患者手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，前者治療后3、6、9個(gè)月的LH得分明顯高于后者，表明該術(shù)式可有效減少患者術(shù)中創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)和改善患者關(guān)節(jié)功能；這可能是由于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療過(guò)程中，由于骨折深部不易顯露，對(duì)骨折塊操作困難，行鋼絲或克式固定時(shí)鉆頭方向不易控制而難以難準(zhǔn)確鉆至定位點(diǎn)，易因位置較深而擴(kuò)大切口、反復(fù)鉆孔等，增加手術(shù)操作對(duì)患者的創(chuàng)傷。而經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療可根據(jù)病情，按術(shù)中要求準(zhǔn)確開(kāi)通鋼絲進(jìn)出點(diǎn)間骨孔道，保證鋼絲準(zhǔn)確位于撕脫骨折塊的兩側(cè)應(yīng)力點(diǎn)上，將準(zhǔn)確定位應(yīng)力軸向中心點(diǎn)，避免張力作用下骨折塊出現(xiàn)移位或再次撕脫，從而達(dá)到準(zhǔn)確定位，進(jìn)而鋼絲的牢固固定，使鋼絲走行盡力趨向于撕脫性骨折塊的受力軸向中心點(diǎn)，同時(shí)還可協(xié)助醫(yī)師鉆孔克氏針?biāo)@骨孔道準(zhǔn)確位于兩定位點(diǎn)之間，并允許鉆頭或克氏針尖端進(jìn)入，保證骨孔道進(jìn)出孔徑一致，避免擴(kuò)大切口、反復(fù)鉆孔等情況發(fā)生，進(jìn)而減少術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，且軸向中心固定符合人體生理解剖功能，可確保骨折塊牢牢固定并為骨折愈合提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，減少骨折塊再移位、再次撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，有利于早期功能鍛練，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，從而為患者術(shù)后功能恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件，進(jìn)而改善患者關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，經(jīng)骨鋼絲固定導(dǎo)引器治療可有效減少脛骨髁間棘撕脫性骨折患者術(shù)中創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者關(guān)節(jié)功能，值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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