郭靜+楊改生

[摘要] 目的 評估Narcotrend（NT）指導(dǎo)下的全身麻醉和臨床經(jīng)驗指導(dǎo)下的全身麻醉對患者術(shù)畢蘇醒時間的影響。 方法 檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、VIP、萬方和中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為1995年1月～2016年10月，納入比較NT監(jiān)測在全憑靜脈麻醉中應(yīng)用的臨床隨機對照研究。對納入的文獻進行質(zhì)量評價與數(shù)據(jù)提取，采用Revman 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。 結(jié)果 共納入12篇臨床隨機對照研究共871例患者，其中NT組438例，對照組433例。NT組患者的睜眼時間（WMD=-2.97，95%CI：-3.33～-2.62，P < 0.00001）、定向力恢復(fù)時間（WMD=-4.08，95%CI：-7.77～-0.39，P=0.03）、拔管時間（WMD= -4.25，95%CI：-6.46～-2.03，P=0.0002）明顯短于對照組；兩組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（RR=0.69，95%CI：0.39～1.21，P=0.19）及術(shù)中知曉率（RR=0.33，95%CI：0.04～3.17，P=0.34）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 在全憑靜脈麻醉中應(yīng)用NT監(jiān)測麻醉深度，可以縮短患者麻醉蘇醒時間，但對術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率沒有影響。

[關(guān)鍵詞] 全身麻醉；麻醉深度監(jiān)測；蘇醒時間；Meta分析

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（a）-0061-07

[Abstract] Objective To assess the effects of anesthesia recovery time of patiens with Narcotrend（NT）-assisted general anesthesia versus standard clinical practice. Methods A systematic search was performed using PubMED， Web of Science， EMBASE， The Cochrane Library， CNKI， VIP， WanFang and CDMD from January 1995 to October 2016 to identify the randomized controlled trials （RCTs） studyings on the application of NT monitoring in the total intravenous anesthesia. The included trials were evaluated and date were extracted. Analysis was conducted using Revman 5.0 software. Results A total of 871 patients in 12 eligible RCTs were identified in the Meta-analysis， 438 cases in NT group and 433 cases in control group. The combined data showed that the eye opening time （WMD=-2.97， 95%CI：-3.33 - -2.62， P < 0.00001）， orientation recovery time （WMD=-4.08，95%CI： -7.77--0.39， P=0.03）， and extubation time （WMD=-4.25， 95%CI： -6.46- -2.03， P=0.0002） in NT group were shorter than those in control group. Nevertheless， the incidence of postoperative nausea and vomiting （PONV） （RR=0.69， 95%CI： 0.39-1.21， P=0.19） and the incidence of intraoperative awareness （RR=0.33， 95%CI： 0.04-3.17， P=0.34） were not significant differences. Conclusion Compared with control group， NT monitoring in total intravenous can decrease anesthesia recovery time， but there was no difference between the two groups regarding the incidence of intraoperative awareness and PONV.

[Key words] General anesthsia； Anesthesia depth monitoring； Recovery time； Meta-analysis

Narcotrend是由德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)一個研究小組開發(fā)的新型麻醉/腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)，它以原始腦電數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用kugler多參數(shù)統(tǒng)計，經(jīng)微機處理，將原始腦電圖分為6個階段（Narcotrend stages，NTS）15個級別（Narcotrend index，NI）的量化指標(biāo)，即A（清醒狀態(tài)）、B0～B2（鎮(zhèn)靜狀態(tài)）、C0～C2（淺麻醉狀態(tài)）、D0～D2（常規(guī)普通麻醉狀態(tài)）、E0～E2（深麻醉狀態(tài)）、F0～F1（爆發(fā)性抑制），同時顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢并在此基礎(chǔ)上形成100（清醒）～0（腦電靜止）的無量綱NT指數(shù)。本研究擬對在Narcotrend指導(dǎo)下全身麻醉和經(jīng)驗性指導(dǎo)全身麻醉患者的術(shù)畢蘇醒時間進行臨床隨機對照的系統(tǒng)性回顧，為Narcotrend在臨床上的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機全面檢索PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（萬方）和中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫（CDMD），手工檢索相關(guān)的論文和會議。中文檢索詞包括關(guān)鍵詞“全身麻醉”“Narcotrend”“NT”；英文檢索詞包括自由詞“anesthesia”“general”“Narcotrend”“anesthesia depth monitoring”“NT”，文獻檢索起止時間為1995年1月～2016年10月。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫調(diào)整檢索策略，采用關(guān)鍵詞、自由詞相結(jié)合的方式，同時對納入文章的參考文獻進行二次檢索。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①進行全麻插管或喉罩手術(shù)的成人或兒童；②所納入研究為隨機對照實驗且至少包含兩個組：NT組和對照組（根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)節(jié)麻醉藥物）；③納入研究語種限中文和英語。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全麻未插氣管插管或喉罩的研究；②非手術(shù)麻醉的研究；③術(shù)畢未在手術(shù)室進行麻醉蘇醒的研究；④重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)缺失或無法計算出相應(yīng)效應(yīng)指標(biāo)的研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別對相關(guān)文獻的標(biāo)題和摘要進行初篩，之后閱讀全文進行復(fù)篩，對有分歧的文獻提交通訊作者解決。對有缺失的數(shù)據(jù)或不完善報道結(jié)果的文獻通過郵件聯(lián)系作者獲取原始數(shù)據(jù)。

數(shù)據(jù)提取指標(biāo)包括患者的一般資料、手術(shù)類型、麻醉方法及麻醉蘇醒期的結(jié)局指標(biāo)（主要指標(biāo)和次要指標(biāo)）。主要指標(biāo)：睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間；次要指標(biāo)：術(shù)中知曉和術(shù)后惡心、嘔吐。

采用Cochrane評分法進行方法學(xué)評價：①隨機性；②分配隱藏；③研究實施盲法；④結(jié)果評估盲法；⑤選擇性結(jié)果報告。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用加權(quán)均值差（WMD）及其95%CI分析統(tǒng)計量，計數(shù)資料采用比值比（OR）及其95%CI分析統(tǒng)計量。對所納入文獻采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析[1]，若各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P > 0.05，I2 < 50%），則采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；若納入研究結(jié)果存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.05，I2 > 50%），則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析并分析異質(zhì)性的來源。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的質(zhì)量評價與一般特征

通過閱讀全文，最終納入12篇隨機對照研究，見圖1。納入研究的質(zhì)量評估見圖2，將含3個以上“？茌”的文獻列為高質(zhì)量文獻。12篇研究共有患者871例，其中，NT組438例，對照組433例。所納入研究的一般特征見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 主要指標(biāo)Meta分析結(jié)果 有8項研究[2-9]比較了麻醉蘇醒期患者的睜眼時間。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=87%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，NT組患者蘇醒期睜眼時間明顯短于對照組（WMD=-2.97，95%CI：-3.33～-2.62，P < 0.000 01），見圖3。敏感性分析：排除心臟手術(shù)或樣本量較?。╪ < 50）的研究，重新數(shù)據(jù)合并進行Meta分析，各研究間仍存在異質(zhì)性，研究結(jié)果較穩(wěn)定，見圖4。

有3項研究[7-8，10]比較了麻醉蘇醒期定向力恢復(fù)時間，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=95%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，NT組患者定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組（WMD=-4.08， 95%CI：-7.77～-0.39，P=0.03），見圖5。

有8項研究[3-9，11]比較了麻醉蘇醒期的拔管時間，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=91%），故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，NT組患者蘇醒期拔管時間明顯短于對照組（WMD=-4.25， 95%CI：-6.46～-2.03，P=0.0002），見圖6。敏感性分析：排除喉罩麻醉的研究、硬膜外復(fù)合全麻類研究、心臟手術(shù)類研究、小樣本研究，重新合并數(shù)據(jù)并進行Meta分析，各研究間仍存在異質(zhì)性，研究結(jié)果較穩(wěn)定，見圖7。

2.2.2 次要指標(biāo)Meta分析結(jié)果 有6項研究[2-3，5，7-8，11]比較了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.09，I2=48%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，NT監(jiān)測對術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率沒有影響（RR=0.69，95%CI：0.39～1.21，P=0.19），見圖8。

有7項研究[4，7-8，10-13]比較了術(shù)中知曉的發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.0，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，NT監(jiān)測對術(shù)中知曉的發(fā)生率沒有影響（RR=0.33，95%CI 0.04～3.17，P=0.34），見圖9。

3 討論

Narcotrend作為近些年出現(xiàn)的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，以其能快速反映患者意識消失和恢復(fù)情況的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床[14]。一項臨床多中心研究[15]（4630例患者）表明，Narcotrend是一種可信性較高的麻醉深度監(jiān)測儀。

既往研究中認為，維持合適的麻醉深度可以減少術(shù)中循環(huán)劇烈波動和麻醉藥物用量，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，NT組患者術(shù)畢蘇醒時間明顯短于對照組，這是因為在NT監(jiān)測下實施全身麻醉，可以實現(xiàn)麻醉藥物個體化，減少麻醉藥物在體內(nèi)的蓄積；其次，NT數(shù)據(jù)處理迅速，對額肌電信號的抗干擾能力強于腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）和聽覺誘發(fā)電位（AEP）等腦電監(jiān)測指標(biāo)，所以NT更適合用于預(yù)測全麻蘇醒期意識的變化[18-19]；再者，NT數(shù)值與蘇醒期意識改變顯著相關(guān)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚鎮(zhèn)靜時BIS數(shù)值在（70±5）范圍內(nèi)拔管較為適宜，而NT數(shù)值和BIS值有很好的相關(guān)性，NT的C級（65～79）對應(yīng)BIS值的范圍為62～72[21]。

盡管本研究結(jié)果認為NT組可以縮短麻醉蘇醒時間，提高麻醉蘇醒質(zhì)量，但兩組術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這是因為術(shù)中知曉不僅與麻醉過淺有關(guān)，還與鎮(zhèn)痛不足有關(guān)；引起惡心嘔吐的因素除了麻醉過深，還與阿片類鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)者操作等有關(guān)。NT同BIS相似，均不能反映鎮(zhèn)痛，且存在15～30 s的滯后，電刀的長時間干擾或未接地線均可能導(dǎo)致某一時間段NT數(shù)值的錯誤，誤導(dǎo)麻醉醫(yī)師對術(shù)中麻醉深度的確認[22-24]。本研究中缺乏對鎮(zhèn)痛的有效監(jiān)測指標(biāo)，各研究間麻醉深度控制的目標(biāo)水平不同。因此，對本研究結(jié)果應(yīng)持謹慎的態(tài)度。

本研究雖然得出NT組麻醉蘇醒時間短于對照組，但研究結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性，這可能與納入研究對象數(shù)量較少有關(guān)。另外，納入研究的對象年齡、肌松藥種類、給藥原則不同，是否采用肌松監(jiān)測和術(shù)后采用肌松拮抗藥、鎮(zhèn)痛藥物的使用原則及對拔管指征掌握的程度不同也會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。由于本研究無法對相關(guān)因素進一步提取分析，因此對研究結(jié)果的解釋及運用應(yīng)持謹慎態(tài)度。

綜上所述，Narcotrend監(jiān)測指導(dǎo)全身麻醉可以縮短麻醉蘇醒時間，對術(shù)中知曉及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無影響。

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（收稿日期：2016-11-05 本文編輯：程 銘）