歐陽(yáng)衛(wèi)民 景鎖元 咸 濤 朱春富 朱劍飛

膽囊微小結(jié)石指直徑小于3 mm的結(jié)石[1]。膽囊管微小結(jié)石指微小結(jié)石位于膽囊管而膽囊腔內(nèi)無結(jié)石[2]。膽囊管微小結(jié)石可導(dǎo)致膽囊管梗阻而引起急性膽囊炎發(fā)作，更因術(shù)前影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石而導(dǎo)致誤診、誤治，因此須引起臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將本院收治的5例膽囊管微小結(jié)石型急性膽囊炎患者臨床診斷分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2017年9月在本院治療的5例因上腹部急性疼痛入院患者，其中男性2例，女性3例，年齡33～75歲，平均年齡（54.2±15.9）歲；腹痛發(fā)作時(shí)間8 h～3 d，平均（25.2±24.6）h。既往有高血壓病史2例，糖尿病1例，其中1例同時(shí)合并高血壓和糖尿病。入院后皆行B超檢查，提示膽囊不同程度增大，長(zhǎng)徑6.7～14.3 cm，平均（9.3±3.3）cm，皆未見明顯結(jié)石。2例膽囊周圍可見少量積液。膽總管直徑0.5～0.9 cm，平均（0.68±0.16）cm。肝功能檢查2例ALT輕度升高，5例血、尿淀粉酶檢查皆正常。所有病例皆行急診CT檢查，除發(fā)現(xiàn)不同程度膽囊體積增大及2例膽囊周圍積液，皆未見明顯膽囊結(jié)石。再次行MRCP檢查，1例發(fā)現(xiàn)膽囊管結(jié)石嵌頓，其余4例未見結(jié)石。

1.2 方法

MRCP確診膽囊管微小結(jié)石的1例患者行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)。另4例患者影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，經(jīng)1～2 d保守治療及觀察，腹痛癥狀及右上腹部體征加重，再次B超檢查提示急性膽囊炎癥聲像圖，遂急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽囊腫大，周圍滲出明顯，確診急性膽囊炎，行膽囊切除。具體手術(shù)方法及要點(diǎn)參見文獻(xiàn)[3]，主要包括：全麻下采用3孔法腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，采用切除全部膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中解剖膽囊管皆見微小結(jié)石，其中4例為1粒結(jié)石，1例2粒結(jié)石。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，無并發(fā)癥，于術(shù)后3～5 d出院。

2 討論與結(jié)論

對(duì)于膽囊管相對(duì)較粗且較為通暢的患者，膽囊微小結(jié)石因其細(xì)小而容易隨著膽汁的排泄而從膽囊腔內(nèi)移位至膽總管，并可能嵌頓于壺腹部而導(dǎo)致急性膽管炎、阻塞性黃疸及急性胰腺炎[4-5]。因此，膽囊微小結(jié)石的危害已經(jīng)得到廣泛重視。1986年Kaufman等[2]于美國(guó)胃腸病學(xué)雜志上首次介紹了膽囊管微小結(jié)石的病例，至今尚未見中文文獻(xiàn)報(bào)道。

膽囊管為膽囊頸的延續(xù)部分，是連接膽囊與膽管的通道。膽囊管一般長(zhǎng)約1.6～3.5 cm，管徑約0.2～0.4 cm，內(nèi)有黏膜形成的螺旋瓣（亦稱為Heister瓣）。對(duì)于膽囊管細(xì)小或迂曲的患者，微小結(jié)石在隨膽汁流動(dòng)的過程中容易嵌頓于膽囊管，并導(dǎo)致膽囊管急性梗阻，并最終導(dǎo)致急性膽囊炎發(fā)作。這可能是膽囊管結(jié)石引起急性膽囊炎的病理生理機(jī)制。

對(duì)于單獨(dú)膽囊管微小結(jié)石型急性膽囊炎，臨床上易出現(xiàn)誤診誤治，從而會(huì)耽誤病情。此類患者多表現(xiàn)為典型的急性膽囊炎癥狀，如急性右上腹痛，甚至是劇烈絞痛，可伴右側(cè)肩背部放射痛。然而，由于影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石而導(dǎo)致臨床醫(yī)師在下診斷時(shí)心存疑慮，更難以決定行急診膽囊切除術(shù)。此種情況下，多數(shù)臨床醫(yī)師采取保守治療，以期進(jìn)一步觀察，通常情況下待患者癥狀與體征加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎后不得已采取手術(shù)探查的方法。在手術(shù)探查后才明確急性膽囊炎的診斷，解剖膽囊管后才得以最終發(fā)現(xiàn)結(jié)石并最終確診。因此，我們從此5例病例中得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）有典型的急性膽囊炎癥狀，且影像學(xué)檢查有明確的膽囊管微小結(jié)石證據(jù)，則盡早行腹腔鏡手術(shù)，探查腹腔并行不保留膽囊管的膽囊切除術(shù)；（2）明確存在急性膽囊炎癥，影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，在排除其他疾病的情況下，經(jīng)短暫的保守治療和觀察后，如癥狀無明顯緩解則盡早行腹腔鏡手術(shù)探查，并行不保留膽囊管的膽囊切除術(shù)。正如公認(rèn)的觀點(diǎn)那樣：對(duì)于外科急腹癥，手術(shù)探查所付出的代價(jià)是小的，而延誤手術(shù)產(chǎn)生的后果則是很嚴(yán)重的。

膽管管微小結(jié)石型急性膽囊炎患者的手術(shù)方法與普通膽囊切除有所不同，應(yīng)實(shí)行不保留膽囊管的膽囊切除術(shù)[3]。鑒于微小結(jié)石多嵌頓于膽囊管內(nèi)，因此手術(shù)過程中需要仔細(xì)解剖三角區(qū)，充分解剖出膽囊管全程，在確認(rèn)膽囊管匯入膽管處無結(jié)石的情況下，緊靠膽管夾閉膽囊管，切除包括膽囊管在內(nèi)的全部膽囊。解剖三角區(qū)及膽囊管的過程中動(dòng)作要輕柔，忌暴力，避免將膽囊管結(jié)石擠入膽管而導(dǎo)致結(jié)石殘留。

[1] Houssin D，Castaing D，Lemoine J，et al. Microlithiasis of the gallbladder [J].Surg Gynecol Obstet，1983，157（1）：20-24.

[2] Kaufman Z，Shpitz B，Dinbar A. Microlithiasis of the cystic duct[J].Am J Gastroenterol，1986，81（4）：303-304.

[3] 周照，朱劍飛，吳建波，等.不保留膽囊管的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（4）：337-339.

[4] Ardengh JC，Malheiros CA，Rahal F，et al. Microlithiasis of the gallbladder：role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis. Rev Assoc Med Bras，2010，56（1）：27-31.

[5] 馬揚(yáng)，鮑世韻，余小舫，等.膽囊微小結(jié)石引發(fā)的膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療 . 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（8）：23-24.