張紅英，王芳平

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

針對性護(hù)理對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響

張紅英，王芳平

目的觀察針對性護(hù)理對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的影響，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法入選2013年1月至2014年12月間治療的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者作為研究對象，并分為觀察組和對照組，每組各60例患者，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。對照組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)后采用針對性護(hù)理干預(yù)。比較兩組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分改善情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價針對性護(hù)理干預(yù)的效果。結(jié)果觀察組患者共55例(91.67%)完成研究，對照組患者共58例(96.67%)完成研究；觀察組術(shù)后1年Harris疼痛評分(42.12±0.97)、步態(tài)評分(30.25±1.17)、日常生活評分(12.29±0.78)、體征表現(xiàn)評分(0.24±0.13)、查體結(jié)果評分(4.22±0.30)和總分(89.12±5.15)均明顯優(yōu)于對照組(35.59±4.91、26.79±3.25、11.51±1.74、0.89±0.45、3.85±0.45、78.63±10.75)(P<0.05)，2組患者陽性體征表現(xiàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率(9.09%)顯著低于對照組(44.83%)(P<0.05)。結(jié)論采用針對性護(hù)理對老年IFF行THA患者進(jìn)行治療可顯著改善髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；針對性護(hù)理；Harris評分

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，各種原因?qū)е碌墓晒寝D(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fractures,IFF)在臨床越來越常見，為了獲得最佳的治療效果，多數(shù)患者最終選擇接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)治療[1]。與傳統(tǒng)治療方法相比，THA手術(shù)具有患者術(shù)后臥床休息時間短、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但仍存在著一定的風(fēng)險，如術(shù)后骨質(zhì)愈合緩慢或不愈合、發(fā)生墜積性肺炎或下肢深靜脈血栓等[2]。研究表明，積極的護(hù)理干預(yù)對于改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的預(yù)后具有顯著療效[3]，因此，筆者根據(jù)該科患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與科室現(xiàn)有條件，為THA術(shù)后患者制訂了針對性的護(hù)理干預(yù)措施，以期改善治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會討論批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲。(2)按照《臨床診療指南·骨科學(xué)分冊》[4]所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為IFF。(3)符合《骨科手術(shù)學(xué)(第3版)》[5]所列THA手術(shù)指征。(4)單側(cè)IFF。(5)患者及家屬預(yù)估具有良好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并其他部位創(chuàng)傷或骨折等可能對治療造成影響的疾病的患者。(2)合并嚴(yán)重全身性系統(tǒng)疾病的患者。(3)合并精神異常的患者。(4)合并本研究所用藥物應(yīng)用禁忌癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的患者；(2)失訪患者。

1.2 一般資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)選取2013年1月至2014年12月間本院治療的120例老年IFF患者為研究對象，其中男性68例，女性52例；年齡60～74歲，平均(65.27±2.95)歲；骨折部位：左側(cè)57例，右側(cè)63例；患者骨折EVANS分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型30例，Ⅲ型31例，Ⅳ型20例，Ⅴ型14例。120例患者分為觀察組和對照組，每組60例。表1所示為2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法 2組患者均在完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備后由同一主任醫(yī)師采用同一公司提供的人工髖關(guān)節(jié)經(jīng)前外側(cè)入路實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。術(shù)后對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：術(shù)后心理護(hù)理，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，監(jiān)測患者患肢血運(yùn)狀況及傷口引流、滲出情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白高熱量易消化飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便等，鼓勵患者咳嗽和盡早下床活動等。

表1 患者基本資料[例(%)]

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用針對性護(hù)理，內(nèi)容包括：(1)術(shù)后1～2 d。體位擺放：教育患者避免患髖屈曲>90°、內(nèi)旋、外旋及內(nèi)收超過身體中線這四種危險體位，在睡眠時采用枕頭使患者患肢外展，防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，共使用12周。冷敷：采用冰袋置于患側(cè)關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行冷敷，30 min/次，2次/d，應(yīng)用至患髖周圍腫脹消退、疼痛減輕為止。運(yùn)動訓(xùn)練：輔助患者進(jìn)行患肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的小范圍屈曲伸展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖外展肌、伸展肌和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，進(jìn)行患肢踝、足、趾和其他健康肢體主動活動訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練，以保證關(guān)節(jié)和肌肉的力量及靈活性。(2)術(shù)后3～6 d。在繼續(xù)1～2 d訓(xùn)練的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者開始進(jìn)行增強(qiáng)肌力訓(xùn)練集關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，并開始進(jìn)行床上活動和站立訓(xùn)練。增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：由患肢肌肉等長收縮訓(xùn)練過渡到主動活動和抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練從主動屈髖伸膝開始，之后主動屈髖屈膝，至髖關(guān)節(jié)可無痛活動時開始增加阻力，訓(xùn)練應(yīng)以臀外展肌為主。同時應(yīng)加強(qiáng)患者上肢力量練習(xí)以提高患者的轉(zhuǎn)移能力。關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練：首先進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練，60 min/次，2次/d，每天應(yīng)視患者情況增加5°～10°；之后患者開始借助懸吊裝置自主協(xié)助膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動，并逐漸過渡到自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)。移動訓(xùn)練：①翻身練習(xí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行左側(cè)或右側(cè)翻身練習(xí)，以向患側(cè)翻身為重點(diǎn)，若向健側(cè)翻身需由護(hù)士從旁協(xié)助，防止出現(xiàn)患髖脫位；②坐起練習(xí)，鼓勵患者由平臥位采用雙臂力量支撐起坐，避免借助牽引床頭系帶起坐；③床旁坐訓(xùn)練，囑患者通過雙臂支撐和健側(cè)肢體外展由床上坐向健側(cè)移位，最終達(dá)到床旁坐姿態(tài)；④坐-站訓(xùn)練，患者保持床上坐姿，并使前健側(cè)膝、足關(guān)節(jié)在后，患側(cè)膝、足在前，雙下肢共同乏力結(jié)合雙手支撐床邊扶手完成站立，注意患髖屈曲不超過90°以防脫位，坐位時姿勢相同，注意保持膝關(guān)節(jié)高度不超過髖關(guān)節(jié)。治療過程中應(yīng)注意做好患者保護(hù)，防止患者摔傷或出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)避免的體位。(3)7～12 d。在鞏固前期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開始指導(dǎo)患者進(jìn)行拄拐行走訓(xùn)練，以達(dá)到部分負(fù)重也可借助平衡杠或輔助器具進(jìn)行，至術(shù)后6周開始逐漸過渡到完全負(fù)重；同時應(yīng)采用骨盆下降訓(xùn)練法和橋式訓(xùn)練法進(jìn)行髖周圍肌肉漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練和髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練；在此基礎(chǔ)上由護(hù)士輔助嘗試進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。(4)13～365 d。指導(dǎo)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練分為站立相和擺動相，其中站立相主要訓(xùn)練患者的膝關(guān)節(jié)屈伸和髖關(guān)節(jié)伸展活動，提高患者對髖、膝、踝的協(xié)調(diào)控制；擺動相則主要訓(xùn)練屈髖屈膝、伸髖屈膝、足跟著地伸膝和足背屈，以及骨盆和各相關(guān)關(guān)節(jié)的活動能力?；颊叱鲈汉?，在具備一定的步行能力后開始進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，上樓時以健側(cè)肢體先上，患側(cè)和拐杖后上；下樓時患側(cè)和拐杖先下，健側(cè)肢體跟隨。最后開始進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、洗澡、上廁所、乘車等，3個月后可開始進(jìn)行散步、游泳等活動，并最終完整重建社會功能[6-7]。

表2 患者術(shù)后1年時Harris評分(x±s，分)

而言，其體質(zhì)較弱，更容易發(fā)生深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，因此必須給予積極的護(hù)理干預(yù)[10]。

采用針對性護(hù)理方法早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動不僅可以保持患者關(guān)節(jié)的靈活性，增強(qiáng)肌力，而且可以降低下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎和便秘的發(fā)生率。而假體脫位、股骨遠(yuǎn)端髁上骨折和假體松動的發(fā)生均與術(shù)后不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉有關(guān)，如患者擺出四個危險體位則會顯著增加假體脫位的發(fā)生率，在髖關(guān)節(jié)固定尚不穩(wěn)固時開始運(yùn)動或過晚運(yùn)動導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬或髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮則是導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端髁上骨折高危因素[11]。因此，通過針對性護(hù)理對患者進(jìn)行正確的術(shù)后康復(fù)運(yùn)動指導(dǎo)理論上可以降低THA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者治療效果。本次研究中觀察到，采用術(shù)后針對性護(hù)理對老年IFF患者行THA術(shù)后進(jìn)行治療可以顯著提高患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評分，降低患者總體并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的護(hù)理干預(yù)措施，這與鄺英桂等[12]報道的結(jié)果相一致。本研究由于樣本量較小，且為單中心研究，未能采用盲法。今后筆者將在此方面進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

[1] 張華,張健,周愛國,等.雙極股骨頭置換合并張力帶鋼絲固定治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2013,27(8):980-984.

[2] 李春柳,李書強(qiáng),盧艷輝,等. 康復(fù)操在預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥方面的應(yīng)用與初步體會[J].中國矯形外科雜志,2012,20(9):848-849.

[3] 夏振蘭,何冰,范梅霞,等. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志,2012,47(8):687-691.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南·骨科學(xué)分冊[J]. 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2009:24-25.

[5] 邱貴興,戴尅戎. 骨科手術(shù)學(xué)[M].3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2013:670-684.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會. 臨床診療指南·康復(fù)醫(yī)學(xué)[J]. 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2006:97-100.

[7] 黃曉琳,燕鐵斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:199-202.

[8] 陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版. 北京:人民衛(wèi)生出版社， 2013:680.

[9] 陳述祥,劉彥,陳麗君. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同治療方法的評價[J]. 暨南大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2014,35(2):177-181.

[10] 彭濤,壽康全,付納新,等. 3種方法治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志,2015,18(2):187-190.

[11] 張東亮,劉軍,田崢巍. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及其防治分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(2):45.

[12] 鄺英桂,牟玉華. 延續(xù)護(hù)理對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機(jī)體康復(fù)的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2013,34(16):2595-2596.

(本文編輯：林永麗)

1.4 療效評價 觀察比較2組患者術(shù)后1年后髖關(guān)節(jié)Harris評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，從疼痛、步態(tài)、日常生活、體征表現(xiàn)、查體結(jié)果、陽性體征表現(xiàn)率六個維度評價髖關(guān)節(jié)Harris評分改善情況；手術(shù)并發(fā)癥包括深靜脈血栓、墜積性肺炎、便秘、尿儲留、感染、褥瘡、肌萎縮、人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動、假體周圍骨折等常見并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量指標(biāo)采用表示，定量資料比較采用u檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)完成情況 觀察組60例患者有55例(91.67%)完成研究，其中3例因未嚴(yán)格按醫(yī)囑治療、2例因失訪被剔除；對照組60例患者有58例(96.67%)完成研究，2例因失訪被剔除。

2.2 術(shù)后1年Harris評分比較 觀察組患者治療1年時疼痛評分、步態(tài)評分、日常生活評分、體征表現(xiàn)評分、查體結(jié)果評分和Harris總分均明顯優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組患者陽性體征表現(xiàn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.22，P=0.14)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對照組的44.83%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.11，P<0.001)。見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

IFF是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折,該病多見于合并骨質(zhì)疏松的老年人[8]，可由直接暴力或間接暴力作用引起，患者在跌倒時身體側(cè)方著地直接撞擊大轉(zhuǎn)子或在過度外展或內(nèi)收位著地均可引發(fā)轉(zhuǎn)子間骨折[9]。對于老年患者

Efficacy of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty after introchanteric femoral fracture

ZhangHongying,WangFangping

(DepartmentofAnesthesiaandSurgery,BaojiCentralHospital,Baoji721008,China)

Objective To investigate the effects of targeted nursing on senile patients with total hip arthroplasty (THA) after introchanteric femoral fracture (IFF), and also to sum up the obtained nursing experience.Methods One hundred and twenty senile patients with IFF admitted into the hospital for the treatment of THA from January 2013 to December 2014 were enrolled for the study and were randomly divided into the observation group and the control group, each consisting of 60 patients. The control group was given conventional nursing after THA, while the observation group was supplemented with targeted nursing intervention. One year after surgery, postoperative Harris hip scores and rates of complication were compared between the 2 groups, and then, efficacy of different nursing modes was evaluated.Results Fifty-five patients in the observation group (91.67%) completed the study, while 58 patients in the control group (96.67%) completed the study. One year after surgery, Harris pain scores of the observation group were (42.12± 0.97), gait scores were (30.25±1.17), daily life scores were (12.29±0.78), symptom signs scores were (0.24±0.13), physical examination scores were (4.22±0.30), and total Harris scores were (89.12±5.15), which were all significantly superior to those of the control group(35.59±4.91, 26.79±3.25, 11.51±1.74, 0.89±0.45, 3.85±0.45, 78.63±10.75) (P<0.05). There was no statistical difference in the manifestations of positive symptom signs, when comparisons were made between the patients of the 2 groups(P>0.05). The incidence of total complication of the observation group (9.09%) was significantly lower than that of the control group (44.83%).Conclusion Targeted nursing in the care of the senile patients who underwent THA due to IFF could significantly improve the hip joint function and reduce complications.

Intertrochanteric femoral fracture; Total hip arthroplasty; Senile; Targeted nursing; Harris score

721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.025

2016-03-31)