耿昌明，韋道明，衛(wèi) 杰，孔 曉

·臨床醫(yī)學·

·論著·

低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療急性心源性腦栓塞患者臨床療效觀察

耿昌明，韋道明，衛(wèi) 杰，孔 曉

目的觀察低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療急性心源性腦栓塞患者的臨床療效。方法選取解放軍第八五院神經(jīng)內(nèi)科2015年7月至2016年7月收治的急性心源性腦栓塞患者80例，經(jīng)患者知情和家屬同意，采用平均分組的方式將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例，2組患者在入院之后均給予相同的基礎治療和預防并發(fā)癥治療，觀察組采用低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療，對照組僅給予低分子肝素鈣治療。比較2組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損恢復情況及臨床療效，同時觀察2組患者不良反應發(fā)生情況。結(jié)果治療后觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者總有效率為97.5%，明顯高于對照組患者的67.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療急性心源性腦栓塞較單用低分子肝素鈣效果更明顯。

急性心源性腦栓塞；低分子肝素鈣；銀杏達莫

心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的類型之一，約75.0%的心源性栓子栓塞于腦部。引起腦栓塞的常見的心臟誘因有房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病等。腦栓塞能發(fā)生于腦的任何部位，由于左側(cè)頸總動脈直接起源于主動脈弓，故發(fā)病部位以左側(cè)大腦中動脈的供血區(qū)較多，其上干支是最常見的發(fā)病部位[1]。腦栓塞引起的腦組織缺血性壞死，出血性更為常見，占30%～50%。最初栓塞動脈的血管壁已受損，血流恢復后易從破損的血管壁流出，發(fā)生漏出性出血，形成出血性梗死，導致病情進一步加重。腦栓塞疾病史所有腦卒中疾病中發(fā)病最快的，一般幾秒鐘之內(nèi)就能夠達到癥狀的高峰，而這一病情主要就是來源于患者體內(nèi)的栓子，因起病迅速，無足夠的時間建立側(cè)支循環(huán)，所以栓塞與發(fā)生在同一動脈的血栓形成相比，病變范圍大。急性心源性腦栓塞一般發(fā)生于老年人，會嚴重影響老年人的身心健康以及生活質(zhì)量情況[2]。本調(diào)查采用系統(tǒng)回顧性分析低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療急性心源性腦栓塞患者的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍第八五院神經(jīng)內(nèi)科在2015年7月至2016年7月收治的心源性腦栓塞患者80例，經(jīng)患者知情及家屬同意，并上報醫(yī)院倫理委員會批準，采用平均分組的方式將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例，其中觀察組男性21例，女性19例，年齡為55～76歲，平均(61.2±2.7)歲；對照組患者中有男性18例，女性患者22例，年齡為56～80歲，平均(65.9±2.8)歲。所有患者均符合急性心源腦栓塞的診斷標準[3]。2組患者在年齡、性別、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 2組患者在入院之后均給予相同的基礎治療和預防并發(fā)癥治療，觀察組采用低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療，方案為：低分子肝素鈣4 100 U/次，皮下注射，1次/12 h，銀杏達莫25 ml加入250 ml生理鹽水中，靜脈點滴， 2次/d，共治療14 d。對照組僅給予低分子肝素鈣治療，4 100 U/次，皮下注射，1次/12 h，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標 按照全國第四次腦血管病學會定制的評分標準進行神經(jīng)功能缺損程度評定[4]。療效評定[5]：基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著改善：功能缺損評分減少45%～90%，病殘程度為1～3級；顯著進步：功能缺損評分減少18%～44%，病殘程度為無變化；惡化：功能缺損評分增加20%以上；死亡。比較2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分、臨床的治療效果及不良反應出現(xiàn)的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，單變量采用U檢驗，多重比較用LSD檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以率表示，采用Pearson卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度評分 治療14 d后，觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度評分明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫對心源性腦栓塞患者神經(jīng)功能缺損程度評分的影響(x±s，分)

注：與對照組治療后比較aP<0.05

2.2 患者治療療效 治療14 d后，觀察組患者總有效率(97.5%)明顯高于對照組總有效率(67.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫對心源性腦栓塞患者治療療效的影響(例)

注：與對照組比較aP<0.05

2.3 不良反應 2組患者在治療過程中均出現(xiàn)1例輕微肉眼血尿，均為留置導尿管患者，拔出導尿管后再無出血現(xiàn)象。在治療期間均沒有出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他臟器出血的現(xiàn)象，但在治療療程結(jié)束后4～7 d后2組均出現(xiàn)1例顱內(nèi)少量出血患者。

3 討論

腦栓塞是腦梗死患者中的一種特殊的臨床類型，在臨床上比較常見，其中腦梗死患者中腦栓塞占15%～20%。最為主要的就是心源性腦栓塞，造成這一病情的主要原因就是心房顫動、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病等，任何年齡均可發(fā)病，很少有前驅(qū)癥狀。腦栓塞是起病速度最快的一類腦卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達到高峰，為完全性卒中，偶爾病情在數(shù)小時內(nèi)逐漸加重。起病后多數(shù)患者有意識障礙，但持續(xù)時間常較短。臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置。大約30%的腦栓塞為出血性梗死，可出現(xiàn)意識障礙突然加重或肢體癱瘓加重[3]。隨著我國人口老齡化現(xiàn)象的不斷增加，腦栓塞疾病出現(xiàn)的幾率也在隨之增加，患有這一病情的患者平均年齡均在60歲以上，因此臨床上對于心源性腦栓塞患者病情的研究非常有必要[4]。腦栓塞疾病在治療上總體和腦血栓相同，但是依然存在著比較特殊的地方，如心源性腦栓塞合并心房顫動的過程中，左心房會出現(xiàn)收縮性降低的現(xiàn)象，血液流速比較緩慢，甚至會出現(xiàn)瘀滯現(xiàn)象，造成附壁栓塞。心源性腦栓塞容易復發(fā)，據(jù)統(tǒng)計10%～20%在10 d內(nèi)復發(fā)，但很少在3 d內(nèi)復發(fā)。由于心源性腦栓塞的原因較復雜,因此腦栓塞的復發(fā)率很難控制,如能及早進行有效的治療，將有助于預防復發(fā)[6-7]。

低分子量肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗血栓形成藥，其藥理作用與普通肝素鈉基本相似，可分離抗血栓活性和抗凝血活性，促進血漿中凝血酶(即因子Ⅱa)活性，因子Xa活性與血栓形成關(guān)系較密切，對體內(nèi)、外血栓及動、靜脈血栓的形成有抑制作用，能刺激內(nèi)皮細胞釋放組織因子凝血途徑抑制物和纖溶酶原活化物，不被血小板第4因子中和，對血小板功能亦無明顯影響。對血栓溶解有間接協(xié)同作用，可用于治療已形成的深靜脈血栓[8-9]。銀杏達莫中銀杏總黃酮具有擴張冠脈血管及腦血管作用，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶功能。其有效成分雙嘧達莫能抑制血小板聚集，高濃度(50 μg/ml)可抑制血小板釋放[10]，其作用機制[11]為：(1)抑制血小板、上皮細胞和紅細胞攝取腺苷。治療濃度(5～19 μg/L)時該抑制作用成劑量依賴性。局部腺苷濃度增高，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增多。通過這一途徑，血小板活化因子(PAF)、膠原和二磷酸腺苷(ADP)等刺激引起的血小板聚集受到抑制。(2)抑制各種組織中的磷酸二酯酶(PDE)。銀杏達莫對cAMP-PDE的抑制作用弱，因而強化內(nèi)皮舒張因子(EDRF)引起的cGMP濃度增高。(3)抑制血栓烷素A2(TXA2)形成，TXA2是血小板活性的強力激動劑。(4)增強內(nèi)源性PGI2的作用。

本研究2組患者在入院后均給予相同的基礎治療和預防并發(fā)癥治療，觀察組采用低分子肝素鈣聯(lián)合銀杏達莫治療，對照組僅給予低分子肝素鈣治療，治療14 d后，觀察組患者神經(jīng)功能缺損程度評分明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組患者總有效率(97.5%)明顯高于對照組總有效率(67.5%)，差異有統(tǒng)計學意義 。2組患者不良反應比較差異不顯著。從以上研究結(jié)果看出，對于急性心源性腦栓塞患者使用低分子肝素聯(lián)合銀杏達莫治療具有更顯著效果，說明低分子肝素聯(lián)合銀杏達莫對應用心源性腦栓塞的治療具有協(xié)同作用，療效明顯優(yōu)于單用低分子肝素鈣，值得在臨床進一步推廣。

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(本文編輯：王映紅)

Clinical observation on the effects of low molecular weight heparin combined with ginkgo dipyridamole on the patients with acute cardiogenic cerebral embolism

GengChangming,WeiDaomin,WeiJie,KongXiao

(DepartmentofNeurology,No. 85Hospital,CPLA,Shanghai200052,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with ginkgo dipyridamole on the patients with acute cardiogenic cerebral embolism.Methods Eighty cases of cardiogenic cerebral embolism admitted into the Department of Neurology of the hospital from July 2015 to July 2016 were recruited as research subjects. With the knowledge of the patients and consent of their dependents, the patients were equally divided into 2 groups: the observation group and the control group, each consisting of 40 patients. After admission into the hospital, the patients of the 2 groups were given the same basic treatment and the treatment for complication prevention. The patients of the observation group received treatment of low molecular weight heparin combined with ginkgo dipyridamole for the treatment of acute cardiogenic cerebral embolism, while the patients of the control group were just given low molecular weight heparin. Recovery of neurological insufficiency and clinical efficacy were compared between the 2 groups both before and after treatment, and at the same time, adverse reactions were also observed and compared between the 2 groups.Results After treatment, the neurological function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group, and statistical significance could be seen when comparisons were made between them(P<0.05). Total therapeutic efficacy of the observation group was 97.5%, which was significantly higher than that of the control group (67.5%), also with statistical significance (P<0.05). There was no statistical significance in adverse reactions, when comparisons were made between the 2 groups(P>0.05).Conclusion Low molecular weight heparin combined with ginkgo dipyridamole in the treatment of acute cardiogenic cerebral embolism could produce much better effect than single application of low molecular weight heparin.

Acute cardiogenic; Cerebral embolism; Low molecular weight heparin; Ginkgo dipyridamole

200052 上海，解放軍第八五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743.33

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.019

2016-09-08)