張獻(xiàn)文，竹建強，馮凱祥

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內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機體的應(yīng)激和炎癥程度評估

張獻(xiàn)文，竹建強，馮凱祥

目的評估內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及機體的應(yīng)激和炎癥程度。方法將2012年8月至2014年12月間在本院接受住院治療的92例非靜脈曲張性上消化道出血患者納入研究，根據(jù)治療方式不同分為接受藥物治療的對照組(45例)和接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療的觀察組(47例)。對比2組患者治療后的止血效果、氧化應(yīng)激及炎癥相關(guān)因子水平差異。結(jié)果觀察組患者接受治療后的總出血量少于對照組，有效止血、內(nèi)鏡治療康復(fù)比例均高于對照組(P<0.05)；觀察組接受治療后的血清VitE水平[(23.17±1.98)μmol/L]高于對照組[(18.96±1.65)μmol/L]，晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物(AOPP)、丙二醛(MDA)、皮質(zhì)醇(Cor)、生長激素(GH)、抗利尿激素(ADH)、血糖(BS)水平低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后3 h及12 h，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)值低于對照組，IL-10值高于對照組(P<0.05)。結(jié)論非靜脈曲張性上消化道出血患者接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療，可以有效提升止血效果，優(yōu)化全身氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)，具有積極的臨床意義。

非靜脈曲張性上消化道出血；內(nèi)鏡；鈦夾

非靜脈曲張性上消化道出血在臨床較為常見，對于內(nèi)科藥物治療無效的患者，內(nèi)鏡介入治療是一種較為理想的微創(chuàng)治療方式，創(chuàng)傷小、操作便捷且治療效果肯定[1]。內(nèi)鏡定位下出血局部血管注入腎上腺素等止血藥已經(jīng)成為常規(guī)治療，可以有效減少或者控制出血，但是治療后二次出血率較高。內(nèi)鏡下鈦夾治療是利用鈦夾夾閉產(chǎn)生的機械力阻斷出血血管的血流，在有效止血的同時不會造成出血后潰瘍，治療有效性及安全性均高[2]。本次研究主要分析內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療非靜脈曲張性上消化道出血的止血效果及對機體的應(yīng)激和炎癥程度的影響，現(xiàn)報告如下。

表1 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療后的止血效果[例(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年8月至2014年12月間在本院接受住院治療的非靜脈曲張性上消化道出血患者92例納入研究，對所有入組患者接受的治療方式進(jìn)行回顧性研究，分為接受藥物治療的對照組患者45例，接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療的觀察組患者47例。對照組中男性23例，女性22例，年齡42～70歲，平均(59.82±7.94)歲；觀察組中男性27例，女性20例，年齡40～69歲，平均(58.15±7.34)歲。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均接受禁食、胃腸減壓、糾正血容量、制酸等治療。對照組患者接受內(nèi)鏡下藥物治療，用OlympusNM14L型黏膜注射針，注射腎上腺素(1∶10 000)1 mg(10 ml)，在出血部位及周圍血管殘端進(jìn)行黏膜下多點注射，2 ml/點。觀察組患者接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療，內(nèi)鏡直視下插入OlympusHX25LR21型鈦夾推送器，將金屬鈦夾對準(zhǔn)破潰血管兩側(cè)，收緊并繼續(xù)釋放鈦夾、將整根出血血管連同周圍組織箍緊，每個患者

根據(jù)出血血管情況應(yīng)用2～3枚鈦夾，釋放鈦夾后觀察有無繼續(xù)出血5 min左右，確認(rèn)無出血后撤出內(nèi)鏡并結(jié)束治療。內(nèi)鏡下藥物注射治療用量用法同對照組患者。

1.3 標(biāo)本制備 在接受治療后即刻、3、12 h均抽取外周靜脈血2 ml，37 ℃水浴30 min、3 000 r/min離心10 min，取上清凍存于-80 ℃冰箱中待測。

1.4 觀察指標(biāo) 計算2組患者的總出血量，觀察2組患者接受不同止血治療措施后的止血效果，有效(治療后3 d內(nèi)嘔血停止、黑便轉(zhuǎn)黃，胃鏡復(fù)查未見活動性出血)、無效(止血5d后仍存在活動性出血或者復(fù)發(fā)性出血，需2次胃鏡下治療或者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療) 。觀察最終治療結(jié)局：內(nèi)鏡治療康復(fù)，外科手術(shù)康復(fù)，死亡。

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

測定2組患者治療后12 h血清維生素E(VitE)、晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物(AOPP)、丙二醛(MDA)、皮質(zhì)醇(Cor)、生長激素(GH)、抗利尿激素(ADH)、血糖(BS)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 觀察組患者治療后的總出血量少于對照組，有效止血、內(nèi)鏡治療康復(fù)比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平 觀察組治療后的血清VitE水平高于對照組，AOPP、MDA、Cor、GH、ADH、BS水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療后患者血清應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平的變化(x±s)

注：VitE：維生素E，AOPP：晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物，MDA：丙二醛，Cor：皮質(zhì)醇，GH：生長激素，ADH：抗利尿激素，BS：血糖

2.3 炎癥相關(guān)指標(biāo)水平

治療后即刻2組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后3、12 h 2組患者的血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α值均低于治療后即刻，IL-10水平高于治療后即刻(P<0.05)；觀察組患者治療后3、12 h，血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α值低于對照組，IL-10值高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

非靜脈曲張上消化道出血的主要原因為消化性潰瘍，約占25%以上，其次為門脈高壓、急性胃黏膜病變、胃癌等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡介入技術(shù)在上消化道出血的治療中應(yīng)用越來越多，內(nèi)鏡介入治療是指在內(nèi)鏡下直接注射藥物止血或者采用其他方式進(jìn)行急診止血[3-4]。內(nèi)鏡介入治療的技術(shù)種類較多，包括局部注射藥物止血、冷凍止血、 熱凝止血、金屬鈦夾止血等，局部藥物注射止血應(yīng)用最多，具有簡便易行、費用低廉等優(yōu)勢。內(nèi)鏡下局部止血藥物注射適用于出血血管裸露患者，當(dāng)出血灶被血液掩蓋時藥物無法有效到達(dá)病灶處、造成止血效果不徹底、再次出血率高。

表3 內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療后不同時間點炎性相關(guān)指標(biāo)水平的變化(x±s)

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，IL-1β為白細(xì)胞介素-1β，IL-6為白細(xì)胞介素-6，IL-10為白細(xì)胞介素-10，TNF-α為腫瘤壞血因子-α。與治療后即刻比較aP<0.05；與對照組比較bP<0.05

內(nèi)鏡下單純應(yīng)用注射止血治療的效果存在局限性，有學(xué)者提出應(yīng)聯(lián)用內(nèi)鏡下其他介入治療手段以增強止血效果[5]。金屬鈦夾內(nèi)鏡下止血是目前認(rèn)為的最有效止血方式，在內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格的鈦夾，將夾子頭調(diào)整與出血位置垂直，夾閉活動出血點后在血管兩側(cè)分別再上一鈦夾。夾閉完成后用生理鹽水沖洗出血處并觀察數(shù)分鐘以明確止血效果，有研究顯示內(nèi)鏡下鈦夾止血1次成功率為80%以上，2次鈦夾夾閉止血成功率在95%以上，提示內(nèi)鏡下鈦夾止血的有效性[6-7]。本次研究中在常規(guī)內(nèi)鏡藥物止血治療基礎(chǔ)上加入鈦夾止血，從止血效果、炎癥、氧化應(yīng)激水平等三方面判斷具體止血及治療效果。

非靜脈曲張上消化道出血嚴(yán)重者可造成失血性休克死亡，對于及時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療的患者，若止血不完全者可能需轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療，風(fēng)險與創(chuàng)傷均倍增。故早期對藥物治療無效的患者進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療是十分重要的，本次研究中對2組患者的止血效果進(jìn)行隨訪記錄后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者止血治療后總出血量較少，有效止血、內(nèi)鏡治療康復(fù)比例較高，提示內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物止血治療不僅止血迅速且一次止血成功率較高[8]。內(nèi)鏡下鈦夾止血是利用金屬鈦夾閉合時產(chǎn)生的機械力夾閉出血血管及周圍組織，鈦夾夾住的組織較少不會產(chǎn)生局部潰瘍或者加重原有潰瘍，對于破潰血管直徑小于3 mm的血管十分適用，以上結(jié)果從宏觀上說明了內(nèi)鏡鈦夾聯(lián)合藥物止血較單純內(nèi)鏡藥物止血具有優(yōu)越性。

非靜脈曲張上消化出血患者尤其是潰瘍性出血患者多伴有全身不同程度的炎癥、應(yīng)激狀態(tài)，持續(xù)性的炎癥應(yīng)激也是造成持續(xù)性出血、止血困難、止血后二次出血的主要原因之一。對患者止血后血液炎癥、應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平的監(jiān)測不僅可以評價患者病情嚴(yán)重程度，也是評估二次出血發(fā)生率的準(zhǔn)確指標(biāo)。上消化道出血患者處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性增高、體內(nèi)兒茶酚胺水平上升，導(dǎo)致高血糖素、GH、ADH、醛固酮等激素合成增多，此類激素從不同程度協(xié)同兒茶酚胺作用實現(xiàn)[9]。VitE、AOPP、MDA是臨床常見的氧化指標(biāo)，應(yīng)激狀態(tài)下氧自由基產(chǎn)生增多，可以造成機體組織進(jìn)一步損傷，反過來增強應(yīng)激反應(yīng)程度。本次研究檢測了2組患者治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，結(jié)果顯示觀察組患者的血清VitE水平較高，AOPP、MDA、Cor、GH、ADH、BS水平較低，提示有效止血后患者的氧化應(yīng)激程度降低、抗氧化能力提升，說明內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療可以有效抑制患者的全身氧化應(yīng)激反應(yīng)，也是一次止血效果實現(xiàn)的內(nèi)在原因之一。

IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α均是臨床多見的炎癥相關(guān)因子，IL-6是主要的促炎因子，在炎癥早期水平上升顯著，可以進(jìn)一步促進(jìn)IL-1β及TNF-α分泌并釋放，擴大炎癥反應(yīng)[10]。IL-1β作為一種致炎因子廣泛參與人體組織破壞及各種病理損傷，可以促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，是促炎因子家族的重要成員，參與了炎癥級聯(lián)反應(yīng)。IL-10屬于多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可以下調(diào)炎癥反應(yīng)并拮抗炎癥介質(zhì)[11]。本次研究對2組患者治療后血清炎癥因子水平進(jìn)行測定后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的促炎因子CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平均較低，抗炎因子IL-10水平較高，提示內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物止血治療可以有效夾閉潰瘍面血管，中斷出血，避免全身炎癥狀態(tài)的進(jìn)一步加重，協(xié)調(diào)機體促炎及抗炎平衡。

綜上所述，非靜脈曲張性上消化道出血患者接受內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合藥物治療，可以有效提升止血效果，優(yōu)化全身氧化應(yīng)激及炎癥狀態(tài)，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：彭潤松)

Hemostatic effect of endoscopic titanium-clip combined with drugs on non-variceal upper gastrointestinal bleeding and evaluation on stress and inflammation

ZhangXianwen，ZhuJianqiang，F(xiàn)engKaixiang

(DepartmentofEndoscopy,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China)

Objective To assess the hemostatic effect of endoscopic titanium-clip combined with drugs on non-variceal upper gastrointestinal bleeding and evaluation on stress and inflammation.Methods Patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding admitted into the hospital from August 2012 to December 2014 were enrolled for the study. Those who received drug treatment were assigned as the control group, and those who were given endoscopic titanium-clip combined with drugs were assigned as the observation group. After treatment, differences in hemostatic effect and levels of oxidative stress and inflammation-related factors were compared between the 2 groups.Results Total blood loss of the observation group after treatment was less than that of the control group, and the rate of effective hemostasis and rehabilitation after endoscopic treatment were obviously higher than that of the control group (P<0.05). Serum VitE level of the observation group after treatment was higher than that of the control group, and AOPP, malondialdehyde(MDA), Cortisol(Cor), growth hormone(GH), antidiuretic normone(ADH) and blood sugar(BS) levels were lower than those of the control group (P<0.05). Three and 12 hours after treatment, serum C-reative protein(CRP), interleukin-1β(IL-1β), interleukin-6(IL-6) and tumor necrosis factor-α(TNF-α) values of the observation group were lower than those of the control group, however, IL-10 value was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion Endoscopic titanium-clip combined with drugs in the treatment of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding could effectively enhance hemostatic effect and optimize systemic oxidative stress and inflammation, which was of positive clinical significance.

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding; Endoscopy; Titanium-clip

621000 四川 綿陽，綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)鏡室

馮凱祥，電子信箱：294270046@qq.com

R57

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.016

2016-08-21)