王 鶴，何 蕾，董家鴻

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的預(yù)后因素分析

王 鶴，何 蕾，董家鴻

目的分析探討原發(fā)性肝癌經(jīng)過外科手術(shù)治療后影響其預(yù)后的危險因素。方法選取2009年3月到2012年10月的134例就診于我院肝膽外科的原發(fā)性肝癌患者，所有入選病例在手術(shù)后均由病理確診為原發(fā)性肝癌(肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞癌)，術(shù)后隨訪臨床資料完整，134例原發(fā)性肝癌患者根據(jù)術(shù)后生存時間，分為存活1、3、5年，并且所有入選病例根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例，分析患者年齡、性別、乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況、病理分型及手術(shù)中情況等因素對術(shù)后生存率及是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)果(1)134例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)隨訪，術(shù)后生存情況為1年的生存率為85.5%，3年生存率為66.7%，5年生存率為20.7%，乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況是影響術(shù)后生存的重要影響因素，具有明顯的相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(2)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例，其中乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況是影響術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，具有明顯的相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；(3)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例，比較其術(shù)中情況，術(shù)中出血量、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、腫瘤是否破裂及有無血管侵犯等因素和術(shù)后情況無明顯的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論原發(fā)性肝癌術(shù)后生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生取決于乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況，密切關(guān)注以上危險因素可提高患者手術(shù)療效，改善術(shù)后生存率。

原發(fā)性肝癌；手術(shù)切除；預(yù)后因素

隨著生活水平的不斷提高和社會進步，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在逐年增加，研究數(shù)據(jù)表明僅次于肺癌[1]。原發(fā)性肝癌(簡稱肝癌)，初期臨床癥狀極其不明顯，發(fā)病隱匿，一般為體檢發(fā)現(xiàn)或者出現(xiàn)癥狀時大部分已為中晚期。目前，肝癌的治療方式越來越多，包括手術(shù)切除、肝動脈介入化療、射頻治療等[2]，但早期發(fā)現(xiàn)及手術(shù)切除可明顯延長患者的總體生存時間，術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響患者術(shù)后生存的重要影響因素[3]。原發(fā)性肝癌的病例類型可分為肝細胞癌、膽管細胞癌和混合細胞癌，其中大部分患者常合并有病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等[4]。本次研究分析原發(fā)性肝癌患者的年齡、性別、乙肝情況、肝硬化情況、甲胎蛋白(AFP)值、癌腫大小、包膜情況、病理分型及手術(shù)中情況等因素是否影響術(shù)后生存率及肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年3月到2012年10月的134例就診于解放軍總醫(yī)院肝膽外科的原發(fā)性肝癌患者，所有入選病例均由手術(shù)切除為治療手段及術(shù)后病理確診為原發(fā)性肝癌，其中男性98例，女性36例，年齡位于28～80歲之間，中位年齡為54歲。134例原發(fā)性肝癌患者根據(jù)術(shù)后生存時間，分為存活1、3、5年，并且所有入選病例根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例。此次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過手術(shù)病理確診為原發(fā)性肝癌；(2)依從性良好，臨床材料齊全；(3)術(shù)前患者無抗腫瘤治療，沒有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后失訪患者；(2)隨訪需要的基本材料丟失患者；(3)術(shù)后死亡患者；(4)合并其他臟器腫瘤患者。

1.2 研究方法 隨訪患者的一般基本資料和輔助檢查、實驗室檢查等，包括患者的年齡、性別、乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況、病理分型及手術(shù)中情況(術(shù)中出血量、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、腫瘤是否破裂及有無血管侵犯)等，其中年齡以60歲為界，乙肝表面抗原(陽/陰)、肝硬化(有/無)、AFP以400 mg/L為界，癌腫大小以5 cm為界，包膜情況(完整/不完整)，病理分型(肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞癌)[5]。本次研究采取術(shù)后門診復(fù)查的檢查結(jié)果及電話訪問的方法，隨訪過程中排除失訪及死亡患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有結(jié)果均采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析處理患者年齡、性別、乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況、病理分型及手術(shù)中情況等因素對術(shù)后生存率及是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌患者臨床基本資料和術(shù)后生存情況 入選的134例原發(fā)性肝癌患者術(shù)后生存情況為1年生存率為85.5%，3年生存率為66.7%，5年生存率為20.7%，其中乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況是影響術(shù)后生存的重要影響因素，具有明顯的相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、肝癌病理分型和術(shù)后生存率無明顯的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肝癌患者臨床基本資料和術(shù)后生存情況

2.2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組、非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組肝癌患者臨床基本資料分析 術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例，其中乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況是影響術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，具有明顯的相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡、性別、肝癌病理分型和術(shù)后生存率無明顯的相關(guān)性，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組肝癌患者臨床基本資料分析

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組肝癌患者術(shù)中情況分析 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組84例和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組50例，比較其術(shù)中情況，術(shù)中出血量、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、腫瘤是否破裂及有無血管侵犯等因素和術(shù)后情況無明顯的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和非復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和肝癌患者術(shù)中情況分析

3 討論

肝癌是指發(fā)生在肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤，常見的病因有病毒性肝炎、食物及飲水等生活環(huán)境、寄生蟲及遺傳因素等，肝癌常有家族聚集現(xiàn)象[6]。很多患者術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致術(shù)后仍具有一定的死亡率[7]。有較多學(xué)者提出，肝癌術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可分為單中心復(fù)發(fā)和多中心復(fù)發(fā)兩種方式[8]，若手術(shù)切除肝癌后仍殘留癌細胞，則為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供了基礎(chǔ)[9]，同時患者本身乙肝表面抗原陽性、肝硬化、遺傳因素等多種致癌因素的存在更加導(dǎo)致肝癌的復(fù)發(fā)的可能[10]。據(jù)有關(guān)文獻報道，肝癌術(shù)后的具體病理生理機制尚未明確，但大概和機體原癌基因和抑癌基因的表達情況、本身的免疫調(diào)節(jié)功能有關(guān)[11]。本次研究分析134例肝癌患者，乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況是影響術(shù)后生存率和是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，具有明顯的相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡、性別、肝癌病理分型、術(shù)中情況和術(shù)后生存率及是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯的相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

肝癌細胞的生長速度和生物學(xué)特性一般可以從癌腫的大小表現(xiàn)出來，同時隨著腫瘤的體積不斷變大，包膜發(fā)生破裂的可能性也較大，癌細胞發(fā)生播散轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[12]。另一方面，較多肝癌患者常合并有乙肝病毒性肝炎或者肝硬化，乙肝病毒性肝炎和肝硬化患者本身肝功能、脾功能減退，自身免疫調(diào)節(jié)功能較弱，相反肝癌細胞的增殖速度則加快[13]。對于巨大肝癌患者，在行手術(shù)切除的同時，結(jié)合機體本身的耐受情況、免疫功能調(diào)節(jié)，往往不能大范圍的規(guī)則切除肝葉，導(dǎo)致癌細胞的殘留，加大術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性，影響療效，若患者一般情況可，可選擇再次手術(shù)切除提高術(shù)后生存率[14]。有研究提出，提高對患者乙肝情況和肝功能的重視，增強抗病毒治療和改善肝功能對臨床手術(shù)治療肝癌有重要的作用[15]。由此可以得出，原發(fā)性肝癌術(shù)后生存率及是否發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移取決于乙肝情況、肝硬化情況、AFP值、癌腫大小、包膜情況等腫瘤相關(guān)性因素，對患者的術(shù)后生存情況造成嚴(yán)重的威脅。

[1] 李倩，杜佳，關(guān)鵬，等. 中國2008年肝癌發(fā)病、死亡和患病情況的估計與預(yù)測[J]. 中華流行病學(xué)雜志,2012,33(6):554-557.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2012.06.002.

[2] 樊嘉，周儉，吳志全，等. 原發(fā)性肝癌的外科治療:20年7566例的臨床經(jīng)驗[J]. 中華消化外科雜志,2009,8(2):99-102.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2009.02.009.

[3] 褚志強，吳向味，楊宏強，等.原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療的生存率分析及影響因素研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(5):787-790.DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2013.05.040.

[4] 季錫清，李朝龍，楊進城.影響原發(fā)性肝細胞肝癌切除術(shù)預(yù)后的多因素分析[J].中華普通外科雜志，2004,19(2):91-93.DOI：10.3760/j.issn:1007-631X.2004.02.009.

[5] 吳力群，邱法波，張順，等.原發(fā)性肝細胞癌肝切除術(shù)后短期復(fù)發(fā)的危險因素[J].中華外科雜志，2011,49(9):784-788.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2011.09.007.

[6] 王曉麗，袁蘇徐.原發(fā)性肝癌帶瘤長期生存1例報告[J].實用癌癥雜志，2013,28(4):456.DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2013.04.044.

[7] 夏勇，沈峰.原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的綜合防治[J].中華肝臟病雜志，2013，21(5):326-328.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2013.05.003.

[8] 吳力群，曹景玉，王祖森，等.567例不同病理類型的原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后預(yù)后分析[J].中華消化外科雜志，2012,11(6):561-565.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2012.06.018.

[9] 王偉，葛瑞良，胡雷，等.原發(fā)性肝癌患者手術(shù)治療遠期療效的影響因素[J].實用癌雜志，2014,29(6):678-680.DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2014.06.022.

[10] 陸才德.肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)療效和預(yù)后因素分析[J].中國實用外科雜志，2000,20(3):144-146.DOI：10.3321/j.issn:1005-2208.2000.03.010.

[11] 劉平果，王效民，李永國，等.影響中晚期肝細胞肝癌手術(shù)切除預(yù)后的多因素分析[J].中國實用外科雜志，2003,7(2):124-126.DOI：10.3969/j.issn.1009-2188.2003.02.017.

[12] 元云飛，李景清.巨大肝癌手術(shù)切除治療的遠期療效[J].癌癥,2004,23(7):821-824.DOI：10.3321/j.issn:1000-467X.2004.07.017.

[13] 吳孟超.原發(fā)性肝癌外科綜合治療的現(xiàn)狀和展望[J].中華外科雜志，2004,42(2):13-15.DOI：10.3760/j:issn:0529-5815.2004.01.007.

[14] 趙文和，馮懿正，馬志敏，等.影響肝細胞肝癌手術(shù)切除預(yù)后因素的COX模型分析[J].中華普通外科雜志,2001,16(8):472-475.DOI：10.3760/j.issn:1007-631X.2001.08.009.

[15] 吳福生，趙文和，梁廷波，等.影響3 cm以下小肝癌患者術(shù)后生存因素的觀察[J].中華外科雜志，2005：43(9):579-581.DOI：10.3760/j:issn:0529-5815.2005.09.008.

(本文編輯：張陣陣)

Risk factors affecting the prognosis of primary liver cancer after surgical treatment

WangHe,HeLei,DongJiahong

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofCPLA,Beijing100853,China)

Objective To investigate and analyze the risk factors affecting the prognosis of primary liver cancer after surgical treatment.Methods One hundred and thirty-four cases of primary liver cancer admitted into the Department of Hepatobiliary Surgery of the hospital for treatment from March 2009 to October 2012 were recruited for the study. All the cases were pathologically diagnosed as primary liver cancer (hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma, mixed cell carcinoma) with complete clinical follow-up data. According to postoperative survival time, the 134 patients with primary liver cancer were divided into the patients of 1-year survival time, 3-year survival time and 5-year survival time, and all the recruited cases were divided into the recurrence /metastatis group (n=84) and non-recurrence/metastasis group (n=50) by depending upon whether or not there was metastatis. The effects of such factors as age, gender, hepatitis B, liver cirrhosis, AFP value, tumor size, capsule, pathologic classification and surgical treatment on the survival of patients and recurrence and metastatis of carcinoma were analyzed.Results (1) Medical follow-ups indicated that the 1-year survival rate was 85.5%, the 3-year survival rate was 66.7% and the 5-year survival rate was 20.7%. Hepatitis B, liver cirrhosis, AFP value, tumor size and capsule were important factors affecting patient survival after surgery, and clear association and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them(P<0.05). (2) In the 84 cases of the recurrence/metastatis group and 50 cases of the non-recurrence/metastatis group, recurrence and metastatis, hepatitis B, liver cirrhosis, AFP value, tumor size and capsule were important factors affecting recurrence and metastatis, and there were clear association and statistical significance, when comparisons were made(P<0.05). Also in the 84 cases of the recurrence/metastatis group and 50 cases of the non-recurrence/metastatis group, no significant association and statistical significance could be noted in blood loss during surgery, scope of surgery, surgical time, tumor rupture and vascular invasion, when comparisons were made(P<0.05).Conclusion Survival rate as well as recurrence and metastatis after surgery were closely associated with such factors as hepatitis B, liver cirrhosis, AFP, tumor size and capsule, and close attention to these important risk factors could increase surgical efficacy and survival rate of these patients.

Primary liver cancer; Excision; Prognostic factor

100853 北京，解放軍總醫(yī)院肝膽外科

董家鴻，電子信箱：dongjiahong@mail.tsinghua.edu.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.015

2016-10-20)