汪 越 詹 銳 王葉慶 楊 梅

安徽省宣城市人民醫(yī)院麻醉科（242000）

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已普遍應(yīng)用于子宮全切除治療［1］。腹腔鏡術(shù)中常需CO2建立氣腹，術(shù)中可使患者的循環(huán)呼吸系統(tǒng)受影響，從而導(dǎo)致患者血壓、心率升高，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)［2］。因此，術(shù)前選擇合適的麻醉方式顯得尤為重要。相關(guān)研究證實(shí)，硬膜外復(fù)合全麻應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，術(shù)中患者生命體征較平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉效果確切［3］。本院對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)中采取靜脈全麻或硬膜外麻醉聯(lián)合全麻，本文對(duì)兩種麻醉方法的臨床效果進(jìn)行分析，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集本院2014年1月－2016年12月行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者病例。根據(jù)術(shù)中采取的不同麻醉方法分組，硬膜外麻聯(lián)合全麻為觀察組，靜脈全麻為對(duì)照組。

1.2 麻醉方法

①靜脈全麻：術(shù)前30min，巴比妥0.1g、東莨菪堿0.3mg靜脈注射。進(jìn)入手術(shù)室后，立即建立靜脈通路給予心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（3μg／kg）、維庫(kù)溴銨（0.1mg／kg）、咪達(dá)唑侖（0.05mg／kg）、依托咪酯脂肪乳注射液（0.4g／kg）靜脈注射，待患者肌松充分后進(jìn)行可視喉鏡下氣管內(nèi)插管。②硬膜外麻醉：全麻誘導(dǎo)前取側(cè)臥屈曲位，于L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺后2%利多卡因3ml注射，將硬膜外導(dǎo)管置入，并通過(guò)導(dǎo)管追加局麻藥，麻醉平面確定后，全麻誘導(dǎo)、氣管插管，方法同前。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組麻醉效果、術(shù)后氣管拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間、術(shù)后躁動(dòng)、惡心、嘔吐、手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用及追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①優(yōu)：術(shù)中患者的心率、血壓、血氧飽和度、子宮松弛程度及術(shù)中失血量均控制較佳，無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后蘇醒時(shí)間≤15min，手術(shù)時(shí)間≤90min，隨訪術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)；②良：術(shù)中患者的心率、血壓、血氧飽和度、子宮松弛程度及術(shù)中失血量基本控制在正常范圍內(nèi)，術(shù)后蘇醒時(shí)間15～25min，手術(shù)時(shí)間90～120min，隨訪3個(gè)月無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，有輕度惡心、嘔吐但恢復(fù)情況尚可；③差：術(shù)中患者的心率、血壓、血氧飽和度、子宮松弛程度及術(shù)中失血量均未得到良好的控制，術(shù)后蘇醒時(shí)間≥25min，手術(shù)時(shí)間≥120min，有劇烈頭痛、惡心及嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，隨訪術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)脊髓受損、顱內(nèi)壓持續(xù)增高、麻醉創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)不理想。麻醉總有效率＝（優(yōu)＋良）／總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)采用率（%）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

共收集到資料80例，觀察組和對(duì)照組各40例。兩組患者的一般資料，包括年齡、BMI、病程、ASA分級(jí)、疾病類型等，組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較

麻醉效果評(píng)定為優(yōu)、良、差，觀察組分別為23例、16例、1例；對(duì)照組分別為15例、17例、8例。麻醉效果總有效率觀察組（97.5%）高于對(duì)照組（80%）（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后麻醉觀察指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后氣管拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、清醒時(shí)間等短于對(duì)照組，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于對(duì)照組（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及住院總費(fèi)用比較無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)麻醉觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，較傳統(tǒng)手術(shù)方法更加優(yōu)越，受到廣大醫(yī)患的歡迎和認(rèn)可［4－5］。然而對(duì)該術(shù)式的麻醉選擇，目前仍有爭(zhēng)議。由于麻醉效果會(huì)直接影響手術(shù)療效，因此，術(shù)中麻醉方式選擇已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的新問(wèn)題。近些年，隨著腹腔鏡子宮切除術(shù)應(yīng)用增加，對(duì)于該術(shù)式的麻醉方式選擇仍存在一定的爭(zhēng)議［6］，目前常用的麻醉方法主要有硬膜外復(fù)合靜脈全麻和單純靜脈全麻，這兩種麻醉方法的麻醉效果、患者麻醉后的情況還尚不完全清晰。

本研究通過(guò)收集腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者資料，比較分析了兩種麻醉方法的臨床效果，結(jié)果顯示采用硬膜外復(fù)合靜脈全麻的觀察組麻醉總有效率高于靜脈全麻的對(duì)照組，且術(shù)后氣管拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、清醒時(shí)間更短，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用均好于對(duì)照組，而兩組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及住院總費(fèi)用等方面未見(jiàn)差異。表明腹腔鏡子宮切除術(shù)選用硬膜外復(fù)合靜脈全麻效果更好，并未增加手術(shù)費(fèi)用和不良反應(yīng)的發(fā)生。

靜脈全身麻醉在麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)行氣管插管。在氣管插管過(guò)程中常會(huì)刺激氣管內(nèi)感受器及咽喉，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓、心率升高，耗氧量增加。而在全麻誘導(dǎo)前進(jìn)行硬膜外麻醉，有利于插管反應(yīng)的抑制，并有效降低麻醉意外的發(fā)生率［7］。對(duì)于機(jī)體而言，靜脈全身麻醉主要是抑制大腦的高級(jí)中樞，而無(wú)法阻斷手術(shù)操作帶來(lái)的刺激傳向交感神經(jīng)系統(tǒng)；而靜脈全麻復(fù)合硬膜外麻醉，可有效抑制手術(shù)操作引起的機(jī)體交感神經(jīng)興奮，使機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使麻醉并發(fā)癥發(fā)生率降低［8］，主要是由于硬膜外麻醉可有效的組織脊神經(jīng)，對(duì)傷害性刺激的傳入起到顯著阻斷作用，能有效降低機(jī)體在麻醉手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。因此，相比單純靜脈全身麻醉，硬膜外復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡子宮切除術(shù)的麻醉效果更好，術(shù)后拔管時(shí)間更快，術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更低。陸雙喜等［9］研究發(fā)現(xiàn)，相比單純氣管內(nèi)全麻麻醉，硬膜外麻醉復(fù)合全麻用于腹腔鏡子宮切除術(shù)麻醉效果更佳，有利循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。馬淑娟等［10］通過(guò)比較單純麻醉與全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的療效發(fā)現(xiàn)，采用全麻復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉療效確切可靠，不僅能減少麻藥的使用量，而且還能減少患者因麻醉而引起的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。復(fù)合麻醉可明顯降低術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物使用率，主要考慮可能是因?yàn)橛材ね鈱?dǎo)管對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的影響，術(shù)后可通過(guò)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物，從而降低患者的疼痛發(fā)生率。

綜上所述，硬膜外復(fù)合靜脈全麻在腹腔鏡子宮切除術(shù)的術(shù)中麻醉效果確切，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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