張勇 莊云強(qiáng) 應(yīng)霽翀 楊立峰 校佰平 馬維虎

雙鋼板和自體骨植骨治療非感染性肱骨干骨不愈合療效分析

張勇 莊云強(qiáng) 應(yīng)霽翀 楊立峰 校佰平 馬維虎

目的探討雙鋼板和自體骨植骨治療非感染性肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合療效。方法對16例非感染性肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合患者，拆除原內(nèi)固定、鑿除增生骨痂、去除死骨，行雙鋼板固定和自體骨植骨治療；術(shù)后行主、被動上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后療效。結(jié)果16例患者術(shù)后隨訪12～26（14.5±6.8）個月，骨折均愈合良好，骨折愈合時間3～7（3.8±1.2）個月。1例患者術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)牽拉損傷，未作特殊處理，3個月后功能恢復(fù)；其他病例隨訪期間未見明顯并發(fā)癥。末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)12例，良3例，中1例；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：＞90分13例，80～90分3例。結(jié)論雙鋼板結(jié)合自體骨植骨治療肱骨干非感染性骨不愈合，固定牢靠，療效良好，值得臨床上采用。

骨不愈 肱骨干骨折 雙鋼板 自體骨植骨

肱骨干骨折治療的常用方法有鋼板內(nèi)固定術(shù)、肱骨髓內(nèi)釘、外固定支架術(shù)、石膏或夾板固定術(shù)等，但據(jù)統(tǒng)計肱骨干骨折術(shù)后仍有1%～8%的肱骨不愈合率[1-2]。肱骨干骨不愈合的原因有多種，如長期吸煙、嗜酒、感染、骨折粉碎嚴(yán)重、軟組織血供差、固定不穩(wěn)定等。其中骨折端沒有堅強(qiáng)的內(nèi)固定，骨折端擺動過大，骨折端載荷過重導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂為重要原因。單塊鋼板固定骨折端往往不能解決骨折端鋼板載荷過重，應(yīng)力集中，旋轉(zhuǎn)扭曲等問題。Watts等[3]從生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)雙鋼板治療骨折可能優(yōu)于單鋼板。近年來本院創(chuàng)傷骨科收治非感染性肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合患者16例，筆者采用雙鋼板加自體骨植骨治療，取得較好的療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2009年11月至2013年8月本院創(chuàng)傷骨科收治的非感染性肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合患者16例，其中男10例，女6例；年齡21～71（43.9±15.2）歲。所有患者術(shù)后均由CT確認(rèn)有骨不連情況，術(shù)后不愈合病程超過9個月，并且已經(jīng)觀察3個月沒有進(jìn)一步愈合的傾向，均符合骨不愈合定義（FDA 1986）。排除感染性、病理性肱骨干骨折術(shù)后骨不愈合，排除有患側(cè)肩關(guān)節(jié)退變疾病或同側(cè)肩關(guān)節(jié)損傷；全身狀況良好能耐受手術(shù)。骨折不愈合部位：肱骨上1/3段2例，中1/3段9例，下1/3段5例；簡單骨折7例，粉碎性骨折9例；肥大型骨不愈合7例，萎縮型骨不愈合6例，類型不確定3例。其中鋼板斷裂9例，螺釘切出3例，1例行石膏固定保守治療未愈合，2例鋼板未斷裂骨折端未愈合，1例行肱骨髓內(nèi)釘治療骨折端未愈合。合并橈神經(jīng)損傷2例，其他部位骨折3例，開放傷1例。X線片示4例骨折端硬化合并形成假關(guān)節(jié)；6例骨折端硬化；5例骨折不愈合端發(fā)生骨吸收，缺損范圍均≤2cm；1例骨折端3/4骨折線未閉合。

1.2 手術(shù)方法所有患者均采用原切口入路，保護(hù)橈神經(jīng)，拆除原內(nèi)固定物；用骨鑿鑿除骨折端明顯增生的骨痂，再用咬骨鉗和鷹嘴鉗仔細(xì)咬除骨折端的硬化或萎縮壞死的骨痂，直至骨折端有新鮮血液滲出，必要時用擺鋸截除增生或畸形的骨痂縮短肱骨（但復(fù)位時注意不要成角和旋轉(zhuǎn)）。將雙鋼板植入骨折端，主鋼板選擇3.5～4.5mm加壓鎖定鋼板置于肱骨后側(cè)，次鋼板選擇3.5mm重建鋼板，緊鄰主鋼板外側(cè)，不必額外剝離更多的軟組織。對于部分肱骨直徑較細(xì)的患者取2塊3.5mm重建鎖定鋼板，2塊鋼板盡量成90°放置，但不必追求完全達(dá)90°角而剝離太多軟組織，只需將次鋼板放在主鋼板旁即可。植入鋼板時注意對骨折端加壓，主鋼板盡可能在骨折端兩側(cè)各有3個釘孔，至少有3枚螺釘通過雙側(cè)皮質(zhì)，2塊鋼板釘孔盡量錯開以便于螺釘植入，不能錯開的予以次鋼板單側(cè)皮質(zhì)螺釘，但骨折端兩側(cè)至少需2枚螺釘固定。對于萎縮性骨不連予自體骨植骨，植骨量依骨折端缺損程度決定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)攝X線肱骨正側(cè)位片，判斷骨折復(fù)位情況。定期換藥，閉合負(fù)壓引流留置2～3d，24h引流量＜50ml即予拔管，密切觀察骨折愈合情況和患肢腫脹程度，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。有神經(jīng)損傷的患者術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)藥物；術(shù)后麻醉恢復(fù)后即行主、被動上肢肩、肘、腕各關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動，起初注意動作輕柔，活動強(qiáng)度遵循循序漸進(jìn)原則。

1.4 術(shù)后評估患者出院后囑其分別于1、2、3、6、12、24個月來門診復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括影像學(xué)（X線肱骨正側(cè)位片和CT平掃+三維重建）檢查骨折愈合情況、有無旋轉(zhuǎn)或成角畸形及功能檢查（患肢各關(guān)節(jié)的伸屈、旋轉(zhuǎn)、活動度，關(guān)節(jié)有無僵直、活動時是否有疼痛感和骨擦感，患肢肌力與健側(cè)比較等）。通過影像學(xué)檢查有無連續(xù)骨痂通過骨折線來判斷骨折是否愈合，有無成角畸形（＞15°）或旋轉(zhuǎn)畸形（＞20°）。有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如醫(yī)源性橈神經(jīng)癱瘓、遠(yuǎn)端感覺異常等）。功能評分主要依據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[4]和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[5]，取中間值進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間51～96（75.3±14.0）min，術(shù)中出血量53～200（96.7±31.1）ml，術(shù)后隨訪12～26（14.5±6.8）個月，骨折愈合時間3～7（3.8±1.2）個月。16例患者術(shù)后骨折均愈合良好（典型病例見圖1）；無創(chuàng)口感染、成角畸形或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致橈癱，考慮初次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致橈神經(jīng)牽拉傷可能，因術(shù)中確認(rèn)橈神經(jīng)連續(xù)性存在，未作相關(guān)處理予以隨訪觀察，3個月后功能恢復(fù)。1例患者術(shù)前有腕關(guān)節(jié)、拇背伸障礙，考慮前次手術(shù)后橈神經(jīng)損傷可能，予術(shù)中探查橈神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)有軟組織卡壓，給予松解，術(shù)后6個月橈神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。術(shù)中注意保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)，未發(fā)生前臂感覺障礙或異常。末次隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分：優(yōu)12例，良3例，中1例。Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分：＞90分13例，80～90分3例。

3 討論

目前國內(nèi)外關(guān)于骨折不愈合或延遲愈合仍存在爭議，尚無統(tǒng)一定義[6]。相對較權(quán)威是美國FDA的定義：自受傷起9個月未愈合且連續(xù)3個月無影像學(xué)愈合征象[7]。本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)均按照此定義。臨床上對于肱骨干骨不愈合的治療缺乏共識，目前主要的治療方法包括鋼板改髓內(nèi)釘、帶血管的骨瓣移植、移除原有鋼板再次鋼板固定等。根據(jù)文獻(xiàn)報道[8-10]不同的治療方式存在不同的術(shù)后并發(fā)癥，“再次鋼板固定”是治療肱骨干骨不愈合的主流方法。其中“鋼板+自體骨取骨植骨”治療肱骨骨折術(shù)后骨不愈合的并發(fā)癥最少，愈合率最高。Victor等[11]從生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雙鋼板固定的牢固性明顯優(yōu)于單鋼板，且雙鋼板放置的位置不同，其牢固程度也不同，其中2塊鋼板90°-90°放置時生物力學(xué)上優(yōu)于雙鋼板并排或鄰近放置。然而為了保證術(shù)中最小程度的軟組織剝離，本研究中每例患者的鋼板并不是絕對追求90°-90°放置，術(shù)中盡量做到次鋼板緊鄰主鋼板，盡量減少骨折端軟組織的剝離和暴露。實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)雙鋼板固定更有益于骨折端復(fù)位：第1塊鋼板簡單固定，第2塊鋼板可以校正力線、幫助復(fù)位（注意次鋼板與主鋼板需不等長，避免應(yīng)力集中于一處）。

圖159 歲女性患者，因摔傷致左肱骨中下段粉碎性骨折，10個月前在外院行單鋼板內(nèi)固定術(shù)，本次手術(shù)前后檢查所見（a～d：前次術(shù)后10個月肥大性骨不愈合；e～f：本次手術(shù)予拆除原內(nèi)固定，去除骨折間軟組織和死骨，直至骨折端有新鮮血液滲出，雙鋼板內(nèi)固定，骨折穩(wěn)定性和骨折力線被再次恢復(fù)；g～h：本次術(shù)后3個月骨折端臨床愈合；i～j：本次術(shù)后3個月CT橫斷面示骨折端連續(xù)骨痂通過；K～l：本次術(shù)后3年復(fù)查功能良好）

橈神經(jīng)損傷為肱骨干骨折的常見問題，Paris等[12]報道肱骨干切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷達(dá)6.5%。本研究中特別注意術(shù)中保護(hù)橈神經(jīng)。本組病例中術(shù)前均檢查橈神經(jīng)功能，若伴橈神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)中予探查；有1例患者術(shù)后發(fā)生了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，考慮為初次行該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中橈神經(jīng)牽拉過度，或橈神經(jīng)周圍剝離過多造成。在后面的手術(shù)中采取相應(yīng)的保護(hù)橈神經(jīng)措施。首先熟悉橈神經(jīng)解剖位置，術(shù)中沿肌間隙進(jìn)入骨折端，皮下最先看見前臂外側(cè)皮神經(jīng)，保護(hù)好前臂外側(cè)皮神經(jīng)，沿該神經(jīng)尋找橈神經(jīng)主干；術(shù)中不必暴露橈神經(jīng)，找到橈神經(jīng)大概位置后，骨膜剝離子沿肱骨骨質(zhì)表面剝離，不分離和橈神經(jīng)相連的肌肉等軟組織，輕柔牽拉整個組織，在橈神經(jīng)和其包繞的軟組織下復(fù)位骨折端、同時植入鋼板，術(shù)中牽拉橈神經(jīng)盡量輕柔；橈神經(jīng)伴行或滋養(yǎng)血管（肱深動脈分支）得到保護(hù)，從而最大限度地避免術(shù)后橈神經(jīng)損傷。在避免這些可能損傷橈神經(jīng)的因素后，后面的病例均未發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

對于肱骨干骨折術(shù)后骨不愈合患者，術(shù)中常發(fā)現(xiàn)骨不愈的骨折端變陳舊，解剖標(biāo)志不明顯，這時進(jìn)行解剖復(fù)位非常重要，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下反復(fù)驗(yàn)證是否有成角或旋轉(zhuǎn)畸形，直到有滿意的復(fù)位結(jié)果。通常外翻成角移位應(yīng)控制在＜30°，前傾＜20°，內(nèi)旋畸形＜15°，超過這個界限后患肢可以看見明顯的外型上的畸形，還會有患肢功能上的損傷，畸形的復(fù)位可能影響患肢肌力[13]。Flury等[14]通過長期隨訪（＞15年）發(fā)現(xiàn)91%內(nèi)旋畸形超過20°的病例易發(fā)生肩關(guān)節(jié)炎，分析其原因?yàn)閮?nèi)旋畸形復(fù)位＞20°導(dǎo)致肱骨頭畸形旋轉(zhuǎn)，長期撞擊肩關(guān)節(jié)盂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)炎。本組患者術(shù)中注意利用殘留的解剖標(biāo)志進(jìn)行骨折端復(fù)位，恢復(fù)力線、糾正成角、分離和旋轉(zhuǎn)移位，缺損處予自體骨填充植骨，達(dá)近似解剖復(fù)位10例，余6例均在可接受范圍內(nèi)。術(shù)后CT驗(yàn)證未發(fā)現(xiàn)明顯肱骨頭旋轉(zhuǎn)畸形。

術(shù)后早期功能鍛煉在整個骨折治療過程中占有十分重要的地位[15]。由于雙鋼板固定相對牢靠，較單鋼板有更好的穩(wěn)定性，術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可循序漸進(jìn)行上肢各項(xiàng)功能鍛煉。早期功能鍛煉可促進(jìn)患肢的消腫、肌肉功能的恢復(fù)、刺激骨折端的愈合、促進(jìn)創(chuàng)口的愈合等，從而防止關(guān)節(jié)僵直、移位骨化和肌肉萎縮。內(nèi)固定的堅固程度影響術(shù)后早期功能鍛煉，而雙鋼板+植骨固定堅固程度明顯優(yōu)于單鋼板，所以可以鼓勵早期功能鍛煉，也是本手術(shù)方法的優(yōu)勢之一。

雙鋼板加自體髂骨可能為治療肱骨干骨折骨不愈合的較好方法。優(yōu)點(diǎn)：（1）術(shù)中可以利用鋼板調(diào)整骨折端力線、加壓骨折端，有利于骨折端復(fù)位，減少手術(shù)時間；（2）2塊鋼板固定骨折端使骨折端更加穩(wěn)定，術(shù)后可以鼓勵患者早期功能鍛煉，從而促進(jìn)患者的早期愈合；（3）鑿除骨折端陳舊性骨痂，使骨折端有新鮮血液滲出，刺激骨折端骨生長[16-17]；（4）自體髂骨為植骨的最有效方式，能給予缺損處有效的填充及支撐，同時促進(jìn)誘導(dǎo)新骨生成。但雙鋼板理論上有更多的組織剝離，術(shù)中應(yīng)盡量減少組織剝離；此外雙鋼板費(fèi)用高于單鋼板。由于本研究樣本量偏小，隨訪時間偏短，需要臨床更大的樣本量及更長時間的隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Uninfected nonunion of the humeral shaft treated with dual-plate and autologous bone graft

ZHANG Yong,ZHUANG Yunqiang, YING Jichong,et al.Department of Orthopedics,Ningbo Sixth Hospital,Ningbo 315040,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of dual plating combined with autologous bone grafts in treating uninfected nonunion of the humeral shaft fracture.MethodsClinical data of 16 cases of uninfected non-union of the humeral shaft fracture treated with dual-plate and autologous bone graft were analyzed retrospectively.During the procedure the hyperplasia of bone callus was removed,the sclerotic fracture was debrided,dual plates were fixed and the autogenous iliac bone was grafted.Patients were encouraged to move upper limb actively and passively to aggressive range immediately after operation.The postoperative function of upper extremity was evaluated according to the Mayo elbow joint function score and Constant-Murley shoulder function score standard.ResultsThe mean follow-up period was 12-26(14.5±6.8)months.The fractures were united in all patients after an average time of 3-7(3.8±1.2).One patient had radial nerve injury after surgery,who were recovered in 3 months without special treatment.Three months after surgery the functions of the shoulder,elbow and wrist of the operated limbs were all satisfactory.All cases achieved an excellent union without significant complications.Mayo elbow performance scores were excellent in 12 cases,good in 3 cases and middle in 1 case.Constant-Murley shoulder function scores were＞90 in 13 cases and 80-90 in 3 cases at the final follow-up.ConclusionDualplating fixationwithsupplementalautologous bonegraftis aneffectivesurgicalmodalityintreating uninfected nonunionofthehumeralshaftfracturewithmorestablefixation.

NonunionHumeral shaft fractureDual platingAutologous bone graft

2016-04-27）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-593

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃（2014KYA201）

315040寧波市第六醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

莊云強(qiáng)，E-mail：bfzyq007@163.com