劉良樂 戴鳴海 劉敏 湯呈宣 何少奇 鐘熙強

盆底肌電刺激法與膀胱訓(xùn)練法治療不完全脊髓損傷術(shù)后排尿障礙的比較研究

劉良樂 戴鳴海 劉敏 湯呈宣 何少奇 鐘熙強

目的比較盆底肌電刺激法與膀胱訓(xùn)練法治療不完全脊髓損傷術(shù)后患者排尿功能障礙的療效。方法選取不完全脊髓損傷術(shù)后患者73例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組35例和對照組38例。治療組采用盆底肌電刺激法；對照組采用膀胱訓(xùn)練法，并控制飲水量。比較兩組患者治療前后膀胱殘余尿量（RUV）、最大膀胱容量（MBC）、最大尿流率（MFR）、平均尿流率（AFR）、充盈期末逼尿肌壓力（PdetQmax）及治療后拔除尿管成功率、留置導(dǎo)尿管天數(shù)和尿路感染發(fā)生率。結(jié)果治療組拔除尿管成功率為94.3%，明顯高于對照組的73.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后的MBC、MFR和AFR均有所增加，RUV減少，PDetQmax下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。隨訪終末期，治療組各項尿流動力學(xué)指標與對照組相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療組留置導(dǎo)尿管天數(shù)與尿路感染發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論盆底肌電刺激法和膀胱訓(xùn)練法均可改善不完全脊髓損傷術(shù)后患者的排尿功能，但盆底肌電刺激法恢復(fù)速度優(yōu)于膀胱訓(xùn)練法，應(yīng)早期應(yīng)用。

電刺激 膀胱訓(xùn)練 脊髓 對照研究

隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，脊髓損傷發(fā)生率呈逐年增長趨勢。排尿障礙是脊髓損傷患者的主要并發(fā)癥之一，也是晚期死亡的重要原因[1]。膀胱訓(xùn)練法是目前治療脊髓損傷后排尿障礙的常用康復(fù)方法。而近年來興起的盆底肌電刺激法是一種新型、無創(chuàng)的治療方法。上述兩種方法均無明顯不良反應(yīng)，易被患者接受。那么兩種方法孰優(yōu)孰劣呢？本研究結(jié)合脊髓損傷患者的特點，探討盆底肌電刺激法在治療不完全脊髓損傷術(shù)后患者膀胱功能障礙的臨床效果，并與膀胱訓(xùn)練法進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2009年11月至2015年2月在本院脊柱外科與康復(fù)病房住院的脊髓損傷術(shù)后患者73例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組35例和對照組38例。治療組男25例，女10例；年齡22～75（36.1± 5.8）歲；術(shù)后病程1.1～2.8（1.3±0.5）個月；頸髓損傷23例，胸髓損傷4例，腰髓損傷8例；ASIA脊髓損傷嚴重度分級[2]：B級4例，C級20例，D級11例。對照組男26例，女12例；年齡24～74（36.2±8.1）歲；術(shù)后病程1.2～2.9（1.4±0.4）個月；頸髓損傷24例，胸髓損傷4例，腰髓損傷10例；ASIA脊髓損傷嚴重度分級[2]：B級4例，C級22例，D級12例。兩組患者在性別、年齡、病程和脊髓損傷水平、分級方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。分級73例患者均獲得隨訪，隨訪8～12（9.5±1.1）個月。納入標準：（1）符合美國脊髓損傷學(xué)會2006版《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標準》中脊髓損傷的診斷標準[2]，且均經(jīng)查體、CT、磁共振結(jié)合手術(shù)探查證實為脊髓損傷；（2）均經(jīng)手術(shù)減壓內(nèi)固定治療，且均為不完全脊髓損傷的患者（不包括骶髓損傷）；（3）脊柱外科術(shù)后＞1個月，經(jīng)常規(guī)藥物和四肢康復(fù)訓(xùn)練治療，膀胱功能無明顯改善；（4）排尿功能障礙需長期留置導(dǎo)尿者，包括單純尿儲留，合并部分溢出性尿失禁；經(jīng)尿流動力學(xué)檢查顯示，尿流率、最大膀胱容量（maximal bladder capacity，MBC）、膀胱殘余尿量（residual urine volume，RUV）、逼尿肌收縮力等至少一項異常者；（5）本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會和患者知情同意。排除標準：（1）生命體征不穩(wěn)或有意識障礙；（2）伴有心、肺、腦、腹等重要器官疾病者；（3）伴有雙上肢運動障礙者。

1.2 治療方法兩組患者均常規(guī)留置導(dǎo)尿。治療組采用盆底肌電刺激法；對照組采用膀胱訓(xùn)練法，并控制飲水量。

1.2.1 盆底肌電刺激法采用加拿大進口Urostym生物反饋電刺激盆底治療儀，男性或女性未婚患者取側(cè)臥位，已婚女性患者取仰臥位，由治療師于直徑1.5cm左右治療棒上涂上導(dǎo)電膏后，男性或女性未婚患者將治療棒插入直腸內(nèi)5～7cm，已婚女性患者插入陰道內(nèi)5～7cm，均采用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，從小到大逐漸調(diào)大刺激電流，邊調(diào)節(jié)邊詢問患者的感受，一旦患者感覺到疼痛不適，即表明已超過患者的最大耐受限度，此時再稍調(diào)小輸出電流，患者可以耐受后，固定調(diào)節(jié)按鈕開始計時治療。本組治療頻率10～40Hz，脈寬200～220μs，通電/斷電比為5s∶10s，1次/d，每次30min，每治療10d為1個療程。

1.2.2 膀胱訓(xùn)練法（1）盆底肌訓(xùn)練：患者取仰臥位，屈膝屈髖，主動抬臀縮肛和下放放松各3s，反復(fù)15遍為1次，3次/d；（2）建立排尿反射：盡力讓患者放松，手指輕叩患者的大腿內(nèi)側(cè)、下腹部或會陰部，尋找觸發(fā)點以感受尿意，并有意識地加以引導(dǎo)控制，反復(fù)15遍為1次，2～3次/d；（3）反射性排尿訓(xùn)練：治療師用手按摩患者膀胱區(qū)3～5min，用拳頭向臍下深按壓3cm并向恥骨方向滾動，動作緩慢、柔和，同時囑患者加腹壓幫助尿液排出。部分患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，用力練習(xí)排便動作幫助尿液排出，重復(fù)訓(xùn)練數(shù)次直至膀胱內(nèi)尿液排空。

1.3 療效評定

1.3.1 拔除尿管試驗兩組患者均于治療2周后，每10d嘗試拔除尿管1次，若拔除尿管后患者能自主排尿且RUV少于50ml，即表示膀胱已基本恢復(fù)排尿機能。

1.3.2 膀胱B超檢查兩組患者均于治療前及治療4周后采用B超檢查膀胱RUV以及是否存在膀胱結(jié)石、腎萎縮和泌尿系積水等并發(fā)癥。

1.3.3 尿流動力學(xué)測定兩組患者均于治療前后進行尿流動力學(xué)檢查，內(nèi)容包括MBC、最大尿流率（maximal flow rate，MFR）、平均尿流率（average flow rate，AFR）、充盈期末逼尿肌壓力（detrusor pressure at peak flow，PdetQmax）。

1.3.4 尿路感染發(fā)生率兩組患者均于治療15、30d后取中段尿作培養(yǎng)，計算兩組患者治療后的留置導(dǎo)尿管天數(shù)和尿路感染發(fā)生率（菌落計數(shù)≥1×105cfu/ml為陽性）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，每組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔除尿管成功率比較治療4～8周后，治療組33例患者拔除尿管，成功率為94.3%；對照組僅有28例患者拔除尿管，成功率為73.7%。治療組拔除尿管成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.629，P＜0.05）。

2.2 兩組患者B超檢查及尿流動力學(xué)測定結(jié)果比較對照組2例患者術(shù)后2個月B超顯示膀胱結(jié)石，行碎石治療后好轉(zhuǎn)，未見腎萎縮、積水或返流等并發(fā)癥發(fā)生。與治療前比較，兩組患者治療后的MBC、MFR和AFR均有所增加，RUV減少，PDetQmax下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。隨訪終末期，治療組各項尿流動力學(xué)指標與對照組相近，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者B超檢查及尿流動力學(xué)測定結(jié)果比較

2.3 兩組患者尿路感染發(fā)生率比較治療組患者留置導(dǎo)尿管天數(shù)為（21.3±2.5）d，明顯少于對照組的（29.2±3.8）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.840，P＜0.05）。治療15d后，對照組有25例（65.8%）患者發(fā)生不同程度的尿路感染，其中4例需間斷使用進口左氧氟沙星、美羅培南注射液等靜脈滴注治療；而治療組僅有5例（14.3%）發(fā)生尿路感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 19.965，P＜0.05）。治療30d后，兩組患者尿路感染發(fā)生率均有所下降；治療組尿路感染發(fā)生率為5.7%（2/ 35），明顯低于對照組的39.4%（15/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.623，P＜0.05）。

3 討論

脊髓損傷后，人體初級排尿中樞（骶2～4）與高級中樞（大腦皮層）失去功能聯(lián)系，造成逼尿肌和括約肌協(xié)同功能失調(diào)。對于不完全性脊髓損傷患者,通過盆底肌電刺激法和膀胱訓(xùn)練法均可增強逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)和控制，減少尿失禁的發(fā)生。本研究比較了盆底肌電刺激法與膀胱訓(xùn)練法治療不完全脊髓損傷術(shù)后患者排尿功能障礙的療效，結(jié)果顯示，隨著時間延長，兩組患者尿動力學(xué)指標均有所改善。隨訪終末，兩組患者各項尿動力學(xué)指標相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，上述研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[3-5]。皮周凱等[6]研究顯示，盆底肌主動訓(xùn)練已廣泛應(yīng)用于盆底肌無力的老年患者、產(chǎn)后婦女等真性壓力性尿失禁患者。對于盆底肌有部分自主運動的不完全脊髓損傷的患者，通過患者臥床主動進行盆底肌訓(xùn)練，增強盆底肌收縮力，以促使盆底肌群能夠規(guī)律收縮，抑制逼尿肌不自主收縮；膀胱訓(xùn)練中應(yīng)用的Crede手法，能改善盆底肌感知力，尋找排尿觸發(fā)點，有利于引導(dǎo)排尿；最后通過膀胱擠壓排空尿，進一步避免了殘余尿的發(fā)生。而盆底肌電刺激通過低頻電流刺激盆底肌，促使盆底肌群規(guī)律收縮，降低骶髓逼尿肌核神經(jīng)元的興奮閾值，使其更易于接受上方損傷脊髓微弱的下行傳導(dǎo)，神經(jīng)元進一步抑制逼尿肌不自主收縮，強化括約肌的控尿能力，從而促進了有效排尿[7-8]。因此，兩者均可改善不完全脊髓損傷患者的排尿功能，達到低壓儲尿和排尿的目標，即膀胱RUV減少，MFR或AFR增加，膀胱容量正?；?。

Afsar等[9]研究顯示留置導(dǎo)尿管天數(shù)與尿路感染發(fā)生率直接相關(guān)，因此，早期拔除尿管對于減少尿路感染及其引起的相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。據(jù)此，筆者對兩組患者的拔除尿管成功率和尿路感染發(fā)生率進行比較，結(jié)果顯示盆底肌電刺激治療組具有較大的優(yōu)勢，并且對照組多需嘗試4次以上，而治療組通常僅需1～2次即能成功拔除尿管。進一步隨訪顯示，隨著對照組留置導(dǎo)尿天數(shù)延長（29.2±3.8）d，尿路感染率亦顯著增加（39.4%～65.8%），與治療組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組中1例車禍致頸髓中央管損傷老年患者，術(shù)后長期留置尿管，采用膀胱訓(xùn)練法后10d嘗試拔除尿管，第2天出現(xiàn)高熱、尿頻、排尿困難等癥狀，予以重新留置導(dǎo)尿管，根據(jù)尿培養(yǎng)情況予以進口左氧氟沙星針靜脈滴注后癥狀緩解，訓(xùn)練后20d（術(shù)后8周）再次拔除尿管，重復(fù)出現(xiàn)上述癥狀需留置導(dǎo)尿管。而1例治療組患者在術(shù)后1月余仍不能自主排尿，反復(fù)發(fā)作尿路感染，予以嘗試盆底肌電刺激結(jié)合膀胱訓(xùn)練治療1個療程后，成功拔除尿管，尿培養(yǎng)陰性。究其原因，筆者認為，膀胱訓(xùn)練法為一種主觀訓(xùn)練法，多需依賴患者本人良好的依從性和強烈的意志力進行，部分患者還需旁人幫助以增加腹壓。患者通過刺激觸發(fā)點誘發(fā)反射性排尿，需每天數(shù)次誘發(fā)才能觸發(fā)，很難掌握正確的觸發(fā)方式；另外，部分脊髓損傷患者四肢肌力尚未完全恢復(fù)，難以進行高效的手法觸發(fā)或膀胱擠壓排尿，即使結(jié)合視覺反饋訓(xùn)練[10]，膀胱訓(xùn)練的效果往往非常緩慢。而盆底肌電刺激是一種不依賴于人體四肢肌力或意志的客觀治療方法，治療組患者僅需采用導(dǎo)電探頭插入患者直腸或陰道內(nèi)，治療1次/d，每次僅需20～30min，具有極高的操作性，易為患者接受。因此，隨著脊髓神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，盡管兩組患者的遠期隨訪終末期尿動力學(xué)指標接近，但采用盆底肌電刺激治療的患者恢復(fù)速度明顯優(yōu)于對照組，拔除尿管較早且維持療效更為持久，并發(fā)癥更少，促進了患者早日康復(fù)，減輕了家庭、社會和個人的負擔(dān)。

在臨床實踐中，筆者嘗試應(yīng)用盆底肌電刺激法治療部分長期留置導(dǎo)尿患者（損傷后＞3個月）的排尿功能障礙，未能取得滿意的療效。部分患者即使最后成功拔除尿管，尿動力學(xué)指標未能恢復(fù)正常范圍；部分患者仍需長期留置導(dǎo)尿以引流尿液。筆者認為，盆底肌電刺激法具有治療的“時間窗”。在患者脊髓損傷后1個月內(nèi)，脊髓功能尚不穩(wěn)定，經(jīng)過藥物、手術(shù)減壓、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練等治療，運動、感覺、排尿情況等功能均有恢復(fù)可能，不宜行電刺激治療。而在脊髓損傷3個月后，由于長期嚴重漏尿、留置導(dǎo)尿管未夾閉或膀胱沖洗等因素，引起膀胱壁不同層面纖維化，順應(yīng)性下降，形成低容量性膀胱，此時僅單純通過外在的電刺激、膀胱訓(xùn)練法等治療方法顯然不能改善患者的膀胱功能。因此，筆者建議，盆底肌電刺激治療不完全脊髓損傷患者的排尿功能障礙應(yīng)在損傷后1～3個月內(nèi)進行，對于部分病程超過3個月的患者，可在施行膀胱水擴張等[11]基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用電刺激治療方法。

綜上所述，盆底肌電刺激法和膀胱訓(xùn)練法均可顯著改善不完全脊髓損傷術(shù)后患者的排尿功能；但采用盆底肌電刺激治療的患者恢復(fù)速度明顯優(yōu)于膀胱訓(xùn)練法，可以縮短患者留置導(dǎo)尿管天數(shù)，降低尿路感染發(fā)生率，建議早期介入應(yīng)用。在脊髓再生研究尚未取得實質(zhì)性進展的情況下，該法具有操作簡單，療效確切持久，不良反應(yīng)少，易被患者接受等優(yōu)點，值得臨床醫(yī)師嘗試應(yīng)用。

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Postoperative treatment of urinary dysfunction in patients with incomplete spinal cord injury:electrical pelvic floor stimulation versus bladder training therapy

LIU Liangle,DAI Minghai,LIU Ming,et al.Department of Spinal Surgery,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Rui'an 325200,China

ObjectiveTo compare electrical pelvic floor stimulation with bladder training therapy in treatment of urinary dysfunction in patients with incomplete spinal cord injury after operation.MethodsSeventy three patients with incomplete spinal cord injury were randomly assigned to study group(n=35)and control group(n=38).Patients in study group was given electrical pelvic floor stimulation while those in control group were given bladder training therapy for urinary dysfunction.Residual volume of urine was evaluated with ultrasonography,the urinary function was assessed with urodynamic examinations,the urinary catheter extraction rate and the urinary tract infection rate were recorded.ResultsThe successful rate of urinary catheter extraction rate in study group was significant higher than that in control group(P＜0.05).The residue urine volume(RUV),maximum urinary flow rate(MFR),average urinary flow rate(AFR),and detrusor pressure at peak flow(PdetQmax)after treatment were all higher than those before treatment in both groups(all P＜0.05).There was no significant difference in the improvement of urodynamic parameters between two groups at the end of follow up(all P＞0.05).The time of indwelling catheter was shorter and urinary tract infection rate was lower in study group than those in control group(all P＜0.05).ConclusionThe electrical stimulation of the pelvic floor and bladder training therapy can both improve the function of urination in patients with incomplete spinal cord injury after operation.However,the time of recovery is shorter with electrical pelvic floor stimulation than that with bladder training therapy.

Electrical stimulationBladder training therapySpinal cordControlled trial

2016-05-15）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-697

溫州市科技計劃攻關(guān)項目（Y20140149）；瑞安市科技發(fā)展基金資助項目（YY2014016）

325200瑞安，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科

劉敏，E-mail：liuliangle@163.com