曹凱

如果大幅調(diào)整基礎(chǔ)價(jià)格，會(huì)進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用;如果不調(diào)整，醫(yī)院將更依賴以藥養(yǎng)醫(yī)或?yàn)E用新技術(shù)，醫(yī)院和醫(yī)保坐下來(lái)理性談判，也許能打開(kāi)僵局

九個(gè)月后，北漂青年鄭敏（化名）回憶起那次小手術(shù)時(shí)，仍心有余悸。去年6月，因急性闌尾炎發(fā)作，鄭敏緊急住進(jìn)北京一家三甲醫(yī)院?！靶枰鍪中g(shù)”，三甲醫(yī)院的大夫和鄭敏的醫(yī)生同學(xué)都這樣建議。

這時(shí)，比腹疼更讓鄭敏糾結(jié)的事發(fā)生了——選擇手術(shù)方式。鄭敏的醫(yī)生同學(xué)建議，如果工作不太緊張可以采用傳統(tǒng)手術(shù)，畢竟剛參加工作的年輕人沒(méi)有太多積蓄;主治醫(yī)生則勸他采用新型的微創(chuàng)手術(shù)。

如果采用傳統(tǒng)手術(shù)，鄭敏需要在醫(yī)院多躺些日子，花費(fèi)8000多元，醫(yī)保報(bào)銷之后自己負(fù)擔(dān)很少。如果采用微創(chuàng)手術(shù)，一兩天內(nèi)就能出院，但費(fèi)用在1.6萬(wàn)元左右。微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)保報(bào)銷比例低，自付比例很大。

由于鄭敏的堅(jiān)持，醫(yī)生略顯不情愿地采用了傳統(tǒng)手術(shù)，六天后出院。“我不喜歡臨上手術(shù)臺(tái)前，一邊忍著疼，一邊還要跟醫(yī)生討論手術(shù)方案。”他在遞給《財(cái)經(jīng)》記者一張醫(yī)院費(fèi)用清單時(shí)說(shuō)，“我周圍的一些朋友批評(píng)我‘不聽(tīng)醫(yī)囑?！?/p>

像鄭敏這樣的患者不在少數(shù)，對(duì)診療方案的選擇非常敏感。近20年間，中國(guó)醫(yī)療消費(fèi)一直在增長(zhǎng)，患者對(duì)費(fèi)用和價(jià)格的承受從心理到經(jīng)濟(jì)都比較脆弱，而且因?yàn)樽陨聿皇菍I(yè)人士，患者也非常希望醫(yī)生能夠綜合自身情況給出更合理的選擇。

費(fèi)用結(jié)構(gòu)清單

鄭敏的費(fèi)用清單上印著總額8700多元。因?yàn)橛嗅t(yī)保支付，自付僅1600多元。

清單上，西藥費(fèi)3700多元，材料費(fèi)將近2600元，化驗(yàn)費(fèi)1000元多，三者占去總費(fèi)用的大部分;相對(duì)前三者，醫(yī)生的治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)總共700多元。每做一臺(tái)手術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)服務(wù)所得比例提成，再在手術(shù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)分配。

在山東濱州的一位醫(yī)生看來(lái)，這場(chǎng)手術(shù)費(fèi)用真不高。他告訴《財(cái)經(jīng)》記者，病情相近年齡相仿的患者，在北京單純看病花的錢可能比在外地低。同樣的一臺(tái)手術(shù)，在濱州手術(shù)費(fèi)用可以高達(dá)1.2萬(wàn)元。

這與中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)有關(guān)系。北京市的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)定價(jià)是1999年前后標(biāo)準(zhǔn)。而在其他省市，當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門已提高了基礎(chǔ)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

由政府部門定價(jià)，在公立醫(yī)院自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代一直沿用至今。方式是將醫(yī)學(xué)拆分為數(shù)千個(gè)單獨(dú)的服務(wù)項(xiàng)目，然后“按項(xiàng)目定價(jià)”。

國(guó)家發(fā)改委分別于2001年、2007年和2012年做過(guò)三次大幅調(diào)增服務(wù)項(xiàng)目，其中2012年的規(guī)范多達(dá)500多頁(yè)。

中央拿出項(xiàng)目規(guī)范，省市政府物價(jià)部門再給每個(gè)項(xiàng)目制定基準(zhǔn)價(jià)格，印刷成冊(cè)，擺放在每家公立醫(yī)院院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)等管理者的辦公桌上?；颊咭部梢栽谡W(wǎng)上查每種項(xiàng)目的價(jià)格。

醫(yī)院按手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，患者按手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi);醫(yī)保則在定價(jià)基礎(chǔ)上，按比例替患者再報(bào)銷費(fèi)用。這一過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被壓制。

北京尤為特殊，其他省市數(shù)輪調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，北京沒(méi)有。2014年，北京市官員曾指出難調(diào)原因是：由于當(dāng)年調(diào)整水價(jià)等，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可能會(huì)調(diào)整放緩。因此，出現(xiàn)了北京部分服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格比其他二三線城市更低。

北京現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)定價(jià)是1999年制定的，中間雖有小幅調(diào)整，但一部分傳統(tǒng)的基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格還是當(dāng)年的物價(jià)水平。比如，肌肉注射0.5元/次、靜脈抽血1元/次，在北京很多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行多年，后者也出現(xiàn)在鄭敏的費(fèi)用清單中。此外，他住院五天，醫(yī)院護(hù)理服務(wù)總共收費(fèi)27元。

北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來(lái)英早在2015年前后曾直言，北京已經(jīng)16年沒(méi)有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

濫用新技術(shù)提收入

鄭敏沒(méi)有選擇的微創(chuàng)手術(shù)，有很多優(yōu)點(diǎn)，如患者手術(shù)中創(chuàng)口小、恢復(fù)快、出院早等。這樣的新技術(shù)應(yīng)用，很多患者確實(shí)有需要。上馬新技術(shù)，也是公立醫(yī)院增加收入的常用途徑。

物價(jià)部門的原則是，考慮到成本，新技術(shù)的價(jià)格適當(dāng)放開(kāi)。于是，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)一些舊治療方法價(jià)格偏低，就慢慢放棄，向物價(jià)部門申請(qǐng)引入新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行替換。新項(xiàng)目定價(jià)有提升，比如很多醫(yī)院開(kāi)始減少以傳統(tǒng)手術(shù)治療闌尾炎，重點(diǎn)向患者推廣微創(chuàng)療法。

新技術(shù)，成為醫(yī)院突破政府價(jià)格管制的口子。不幸的是，這個(gè)政策口子有被濫用之嫌。2016年爆發(fā)的魏則西事件，大量受害者在公立醫(yī)院接受DC-CIK免疫療法，就屬于被濫用的尚不成熟的新技術(shù)。一些業(yè)內(nèi)人士曾告訴《財(cái)經(jīng)》記者，至魏則西事件爆發(fā)時(shí)，新疆、遼寧、廣東、天津等十多個(gè)省區(qū)的部分醫(yī)院，在臨床上使用這一免疫療法并可醫(yī)保報(bào)銷。

2017年春節(jié)前后，浙江中醫(yī)院患者感染艾滋病新聞傳出，一項(xiàng)存在爭(zhēng)議的新技術(shù)濫用也隨之曝光。浙江省中醫(yī)院在治療“習(xí)慣性流產(chǎn)”時(shí)，使用了所謂免疫細(xì)胞療法，將丈夫的淋巴細(xì)胞輸入妻子體內(nèi)。因?yàn)獒t(yī)院管理失職，技術(shù)人員在操作時(shí)違反吸管的“一人一管一拋棄”的規(guī)范，導(dǎo)致含有艾滋病毒的感染源進(jìn)入其他患者體內(nèi)，已確診感染艾滋病毒者達(dá)5例。

一些醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，部分不孕不育患者，可能是夫妻雙方的細(xì)胞通過(guò)某種機(jī)制產(chǎn)生了相互排斥性，胚胎被母體排斥而無(wú)法在子宮停留，從而出現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)?；谶@一理論，一些醫(yī)生認(rèn)為，將丈夫的淋巴細(xì)胞回輸?shù)狡拮芋w內(nèi)，增強(qiáng)免疫性，產(chǎn)生封閉抗體，從而預(yù)防習(xí)慣性流產(chǎn)。不過(guò)，患者在醫(yī)院感染艾滋病的事件傳出以后，婦產(chǎn)科專家龔曉明公開(kāi)指出，“把丈夫的淋巴細(xì)胞輸?shù)脚降纳眢w里面來(lái)治療習(xí)慣性流產(chǎn)”，本來(lái)“就是很沒(méi)有證據(jù)的事情”;同時(shí)也無(wú)法“確保不傳播血源性傳染病”。

有些人并不同意龔曉明的批評(píng)，但是龔曉明和其他一些醫(yī)生的公開(kāi)質(zhì)疑，至少說(shuō)明這一療法的臨床療效在專業(yè)領(lǐng)域是存在爭(zhēng)議的。

實(shí)際上，除了浙江省中醫(yī)院，國(guó)內(nèi)還有一些頂尖醫(yī)院也在臨床上使用這一技術(shù)。目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在介入調(diào)查。

學(xué)會(huì)談判

因?yàn)閮r(jià)格低估確實(shí)存在，改革醫(yī)價(jià)每過(guò)幾年就會(huì)成為熱門話題。北京醫(yī)療價(jià)格改革更是醞釀多次，2017年北京“兩會(huì)”明確提出要調(diào)整。

一位接近北京市發(fā)改委的人士透露，手術(shù)價(jià)格、護(hù)理價(jià)格或?qū)⒃?017年跟著全面調(diào)整。同時(shí)，北京市已經(jīng)在2016年12月初正式下文，放開(kāi)高端服務(wù)價(jià)格，給醫(yī)院更多定價(jià)自主權(quán)。

這次改革的經(jīng)驗(yàn)基于2012年北京五家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。在試點(diǎn)中，門診看病最低一檔收費(fèi)價(jià)格從4.5元漲到四五十元，這意味著醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值有一大截提升。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，提成相應(yīng)增加，為醫(yī)生樂(lè)見(jiàn)。但在先行改革的地區(qū)，衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院管理者開(kāi)始焦慮，甚至有些為難。

為了減少改革阻力，每次上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院必須適當(dāng)壓低藥品耗材、檢查檢驗(yàn)的價(jià)格。最近一輪改革，各地都采取藥品零差率，即醫(yī)院按照進(jìn)貨價(jià)向患者銷售藥品，不再加價(jià)。這徹底打破了醫(yī)院已習(xí)慣的藥品加價(jià)模式。

但問(wèn)題是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)可能無(wú)法抵消收入減少部分。湖南湘雅醫(yī)院院長(zhǎng)孫虹2016年11月公開(kāi)指出，“湘雅醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，每年收入減少2億元”，2016年不得不停掉5000萬(wàn)元的設(shè)備采購(gòu)預(yù)算，而且，“湘雅只有一個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)補(bǔ)償渠道，補(bǔ)償占比只有53%，剩下的47%由醫(yī)院自行承擔(dān)”。

此外，一些患者也擔(dān)心，在看病已然很貴的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲會(huì)使費(fèi)用整體上漲。

《財(cái)經(jīng)》記者在北京五家試點(diǎn)醫(yī)院走訪聽(tīng)到，部分患者抱怨看病貴了。由于門診服務(wù)價(jià)格一次性上調(diào)幅度較大，即使有醫(yī)保支付，很多人還是明顯感覺(jué)到了漲價(jià)。

2016年，重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中，因?yàn)槟I透析治療價(jià)格上漲過(guò)多，部分患者帶著透析設(shè)備到政府部門表達(dá)質(zhì)疑，價(jià)改被迫在實(shí)行七天后戛然而止。價(jià)格調(diào)整幅度難以掌握，重慶的覆轍，也讓定價(jià)部門更為謹(jǐn)慎。

事實(shí)上，要調(diào)整的不只是被低估的價(jià)格，更應(yīng)看到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的機(jī)制，以及醫(yī)療費(fèi)用支付的方式。

按項(xiàng)目定價(jià)的弊端是，刺激醫(yī)院和醫(yī)生提供更多的服務(wù)項(xiàng)目，以增加收入，導(dǎo)致服務(wù)濫用。

北京和睦家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)總監(jiān)司偉塔介紹，在美國(guó)，患者更關(guān)心的是保費(fèi)，而不像中國(guó)患者緊緊盯住的是服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療費(fèi)用。

美國(guó)醫(yī)療體系里，保險(xiǎn)方的話語(yǔ)權(quán)夠大，最終支付價(jià)格是基于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)談判;參保人及時(shí)交納保費(fèi)，一旦生病承擔(dān)少部分自費(fèi)即可，財(cái)務(wù)問(wèn)題主要交給醫(yī)保來(lái)處理，不需要過(guò)多關(guān)心價(jià)格問(wèn)題。不同保險(xiǎn)公司，針對(duì)不同患者提供不同的方案選擇。患者就醫(yī)選擇權(quán)越大，也意味著其繳納的保費(fèi)更多。而醫(yī)保在與醫(yī)院結(jié)算時(shí)，全科服務(wù)可能按照人頭付費(fèi);住院可按床位日付費(fèi)，按病種付費(fèi)。

但中國(guó)個(gè)人支付比例普遍超過(guò)30%，而且越是大病個(gè)人自付比例就越高，醫(yī)保部門話語(yǔ)權(quán)有限，缺乏制約醫(yī)院和醫(yī)生的能力。同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)長(zhǎng)期依賴政府主導(dǎo)的按項(xiàng)目定價(jià)單一方式，部分基礎(chǔ)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低估，有些新技術(shù)則被高估。

按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)等不同方式，在國(guó)內(nèi)已開(kāi)始探索，卻遭遇難堪的局面。2016年，湖南長(zhǎng)沙醫(yī)改，藥品加成取消，醫(yī)?？刭M(fèi)引入病種付費(fèi)，改革幅度較大。然而四五月間，湘雅系的大型公立醫(yī)院竟然拒診癌癥患者，理由是醫(yī)保支付不及時(shí)。事件發(fā)生時(shí)，恰逢長(zhǎng)沙醫(yī)保結(jié)算協(xié)議簽訂的時(shí)期，雙方似乎正在討價(jià)還價(jià)的角力中。

爭(zhēng)議無(wú)法通過(guò)公開(kāi)談判解決，拒診患者把事情鬧大，在輿論和上級(jí)部門介入后，各方才坐下來(lái)內(nèi)部協(xié)調(diào)。湖南省物價(jià)部門隨后在當(dāng)年7月發(fā)文，部分大型醫(yī)院“藥品、高新技術(shù)占的比重大”，提高大型醫(yī)院價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)藥品、檢查降價(jià)后的損失。

醫(yī)院似乎扳回一局，這種有博弈而無(wú)公開(kāi)談判的機(jī)制，被一些業(yè)內(nèi)人士批評(píng)為犧牲患者來(lái)作為博弈中討價(jià)還價(jià)的籌碼，在醫(yī)學(xué)倫理上說(shuō)不過(guò)去。

臺(tái)灣中英醫(yī)療社團(tuán)法人執(zhí)行長(zhǎng)林金龍?jiān)?jīng)在臺(tái)灣醫(yī)保部門任職。據(jù)他介紹，臺(tái)灣的政府部門、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)生組織、工會(huì)、政府雇員組織、患者組織、專家學(xué)者每年用長(zhǎng)達(dá)半年的時(shí)間進(jìn)行繁瑣的談判，確定第二年的醫(yī)保收費(fèi)水平、病種價(jià)格、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等;談判既要基于歷史數(shù)據(jù)，也要考慮量入為出，專業(yè)化程度高。

在臺(tái)灣，這一機(jī)制是固定常設(shè)的，由全民健康保險(xiǎn)會(huì)統(tǒng)籌，委員會(huì)組成是在專門網(wǎng)站上公開(kāi)的，相當(dāng)于把中國(guó)大陸的物價(jià)、醫(yī)保、醫(yī)院各自分割的職能放在一個(gè)透明平臺(tái)上。

并且，除了參與談判的人員來(lái)自方方面面，在談判的過(guò)程中，也是既要考慮歷史數(shù)據(jù)，又要考慮醫(yī)保的量入為出。2月，臺(tái)灣全民醫(yī)保會(huì)已經(jīng)在醞釀2018年的談判，目前正在推選代表。這些代表們要考慮的有年度總額和服務(wù)價(jià)格談判等大問(wèn)題，有些議程甚至細(xì)到某一品牌的骨科耗材的報(bào)銷范圍。

前幾年引入醫(yī)?？傤~控制時(shí)，上海、北京等地醫(yī)保部門和醫(yī)院試水了談判機(jī)制，依據(jù)醫(yī)院和醫(yī)保根據(jù)前三年收入水平和醫(yī)保費(fèi)用，確定下一年度醫(yī)?？傤~，這樣的談判內(nèi)容比較粗放。即便這樣，由于基礎(chǔ)價(jià)格還是由物價(jià)部門來(lái)確定，醫(yī)保繳費(fèi)水平則是中央和省級(jí)政府確定，地市級(jí)醫(yī)保要看緊錢袋子，醫(yī)院總嫌錢不夠，可談判余地有限，很多談判流于形式。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)院收入水平、等級(jí)等分蛋糕，談判則像從醫(yī)保領(lǐng)一個(gè)具體數(shù)字回去。

公立醫(yī)院長(zhǎng)期習(xí)慣于定價(jià)方式和支付方式過(guò)于單一的項(xiàng)目管理制，然而，這匹小馬難以拉動(dòng)數(shù)萬(wàn)家醫(yī)院的大車。

在呼吁放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)管制、多元化付費(fèi)的同時(shí)，促使醫(yī)院和醫(yī)保逐漸學(xué)會(huì)理性談判，這將是一個(gè)痛苦的過(guò)程。