魏 睿

(九龍坡區(qū)中醫(yī)院 楊家坪分院內(nèi)科，重慶 400023)

中醫(yī)脈診實習帶教的方法和體會

魏 睿

(九龍坡區(qū)中醫(yī)院 楊家坪分院內(nèi)科，重慶 400023)

中醫(yī)師的脈診技能是臨床重要的辨證依據(jù)，在中醫(yī)師臨床實習階段，系統(tǒng)學習脈診知識，練習脈診技能，對提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。我院根據(jù)自身臨床特點，在臨床帶教中逐漸總結(jié)出一套自己的中醫(yī)脈診帶教方法，取得了良好的效果。

中醫(yī) ;脈象; 帶教

臨床實習是醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的最重要的階段，是從課堂到臨床，從理論到實踐的必經(jīng)之路。“脈診”是《中醫(yī)診斷學》中的重點、難點，也是臨床實踐中的難點。由于中醫(yī)理論主要來源于實踐，缺乏統(tǒng)一的客觀標準，再加之歷代醫(yī)家的個人體會不盡相同。這樣便難免對同一脈象的認識和描述有所差異。因此，則使初學者感到難于領(lǐng)會掌握，正像古人形容的: “熟讀王叔和,不如臨證多”[1]、“心中易了,指下難明”[2]?！懊}診”本來應(yīng)在臨床上接觸患者，邊體會、邊講解。但目前“脈診”的理論學習與臨床實踐時間間隔較長，因而給 “脈診”的實習帶來了較大的困難。本文結(jié)合筆者的個人經(jīng)驗與心得,就脈診教學方法作如下探討。

1 臨床入科前培訓

實習同學初到臨床，首先要進行入院教育，聘請院內(nèi)有關(guān)專家作一些與同學們臨床實習息息相關(guān)的講座，如病歷的書寫，院內(nèi)的規(guī)章制度，技能培訓以及如何做好醫(yī)患溝通，帶領(lǐng)他們熟悉醫(yī)院環(huán)境等等，進入臨床科室之后，再由臨床科室負責人，具體分配帶教老師，從此同學們才算正式進入角色。

2 復習理論知識，溫故而知新

理論教學是脈診學習的基礎(chǔ)，臨床實踐前需要掌握相關(guān)重要的概念，如舉、按、尋，總按、單診、平息、五十動，相兼脈、真臟脈、類比脈等；還要熟悉脈診簡史、原理、切脈部位、診脈方法、正常脈象以及常見病理脈象的概念、特征、臨床意義等。同時還要掌握脈診的時間、姿勢、部位、指法等，一步一步指導，手把手教授。臨床中脈象變化多端且往往多種病脈共存，課本上僅重點介紹了28種脈象，但若讓學生熟練掌握并非易事，況且現(xiàn)實中遠不止這幾種脈象，只有掌握牢固基礎(chǔ)理論，才能在實踐中靈活運用。

3 學生相互把脈,強化臨床實踐

前人說“熟讀王叔和,不如臨證多”、“心中易了,指下難明”,說明了脈診是一種實踐性很強的診病方法。由于學生當中存在不少亞健康或病態(tài)者,故脈診臨床教學可先從學生相互把脈開始。教師可先選擇學生當中的典型脈象,再讓其他學生親身體會。這樣,既滿足學生渴望知道白己脈象的愿望,又能感知到常見脈象的特征，還能曾強學生的自學興趣，寓教于樂，教學相長。由于臨床病人經(jīng)常表現(xiàn)為相兼脈,故教師在臨床教學后期要盡量選擇一些具有相兼脈的典型病例,讓學生學會把相兼脈。同時,還要組織學生結(jié)合望、聞、問三診,討論這些相兼脈形成的機理。這種通過臨床訓練學生分析脈象機理的實踐活動,將為他們?nèi)蘸笏脑\合參正確分析病機打下良好的基礎(chǔ)。

4 從典型病例入手，加深理解脈象

中醫(yī)原本是一門臨床醫(yī)學，中醫(yī)學的基本理論是從千百年來極其豐富的臨床經(jīng)驗中，總結(jié)出治療規(guī)律，上升為理論的。由于中醫(yī)和西醫(yī)觀察人體的手段和角度有較大不同，所以學生往往對中醫(yī)理論概念無所適從，難以理解。帶教中，如果我們從生硬的中醫(yī)術(shù)語人手，學生會覺得枯燥，像讀“天書” ，但是如果從典型病例示教人手，深入淺出，再上升到理論高度，學生就較容易理解，而且會產(chǎn)生興趣。因此學習典型病例的脈象，要貫穿于整個教學始終。如洪脈，表現(xiàn)為脈來極大，如波濤洶涌，來盛去衰。《脈訣匯辨》：“洪脈極大，壯如洪水，來盛去衰，滔滔滿指”， 常見于高熱，甲狀腺功能亢進，主動脈瓣關(guān)閉不全等，若臨床上有比較符合的病例，可帶學生仔細體會該典型脈象的特點，做到指下明了，心中明了的地步，如此例舉之后，學生便容易把理論具象化，便于理解和記憶了。

5 進行臨床模擬演練，培養(yǎng)醫(yī)師素養(yǎng)

讓學生扮演患者和醫(yī)生的不同角色，真切感知如何以正確的手法進行診脈，體驗“直腕仰掌”、“以指目按脈脊”、“三指平齊”等操作規(guī)范。通過現(xiàn)場多人參與(選擇高矮不同，手掌大小、手指粗細相差明顯的學生)，使學生體會并掌握“布指疏密有度”與哪些因素有關(guān)，何時需要“一指定關(guān)法”等臨床實踐要素。同時，帶教醫(yī)師為學生親自診脈，靈活使用舉、按、尋3 種方法，讓學生體會“舉、按、尋”的力度與范圍，注重“尋”法的講解與操作，“尋”的含義及其在臨床活動中的實際意義，介紹“反關(guān)脈”、“斜飛脈”等常見的脈位變異脈象，班級中某同學脈象若是“反關(guān)脈”或“斜飛脈”一定讓其他學生親自體驗，以增加感性認識，若整個班級同學中沒有這種變異脈象，則需要用記號筆在志愿者前臂相應(yīng)位置作出標記，以提醒學生此內(nèi)容要重點記憶，否則在臨床工作中可能會因不知道“反關(guān)脈”、“斜飛脈”而誤認為某人無脈從而貽笑大方。通過現(xiàn)場醫(yī)患模擬演練，讓學生進入醫(yī)患角色互相診脈，診脈過程中告知學生為什么要“總按”，什么情況下需要“單診”，“總按、單診”與“舉、按、尋”之間有無關(guān)系等，便于加強記憶，靈活運用。

6 借助輔助儀器，強化脈象體驗

中醫(yī)教育家一直都在致力于真實模擬各類脈象并應(yīng)用于中醫(yī)脈診教學，早在《韓氏醫(yī)通·脈訣章第三》中已經(jīng)提出“初學切脈，覆藥籮，畫三部于絹上，教者襯以琴驗弦，以小粟驗滑，以刮竹驗澀，以截蔥管驗芤，以敗絮驗濡，任意手法，令學者輕重按之，消息尋取，久久白真。”可謂開中醫(yī)脈診實訓教學之先河。有條件的教學醫(yī)院，可以利用中醫(yī)脈象發(fā)生儀模型讓學生體會幾種常見中醫(yī)病理脈象，先進行明切(即診者知道該脈象)，后進行盲切(即診者事先不知道該脈象)。通過訓練，使學生盲切的準確率達到80%，算及格。接著，2人一組進行真人切脈，帶教老師向每一位同學詢問搭檔的脈象，對不是常脈者，老師親自把脈，對于確認是非常脈的同學進行脈象儀檢測，并記錄結(jié)果。經(jīng)過以上聯(lián)系，實習生從模型到真人，從體會、驗證、甄別中最大程度感受脈象，切實得到提高。

[1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:7.

[2]裘慶元,輯.珍本醫(yī)書集成[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:721.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.102

2095—9559(2017)05—3474—02

2016-06-12