魏 睿

(九龍坡區(qū)中醫(yī)院 楊家坪分院內(nèi)科，重慶 400023)

中醫(yī)脈診實(shí)習(xí)帶教的方法和體會(huì)

魏 睿

(九龍坡區(qū)中醫(yī)院 楊家坪分院內(nèi)科，重慶 400023)

中醫(yī)師的脈診技能是臨床重要的辨證依據(jù)，在中醫(yī)師臨床實(shí)習(xí)階段，系統(tǒng)學(xué)習(xí)脈診知識(shí)，練習(xí)脈診技能，對(duì)提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。我院根據(jù)自身臨床特點(diǎn)，在臨床帶教中逐漸總結(jié)出一套自己的中醫(yī)脈診帶教方法，取得了良好的效果。

中醫(yī) ;脈象; 帶教

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的最重要的階段，是從課堂到臨床，從理論到實(shí)踐的必經(jīng)之路?！懊}診”是《中醫(yī)診斷學(xué)》中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，也是臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)。由于中醫(yī)理論主要來(lái)源于實(shí)踐，缺乏統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，再加之歷代醫(yī)家的個(gè)人體會(huì)不盡相同。這樣便難免對(duì)同一脈象的認(rèn)識(shí)和描述有所差異。因此，則使初學(xué)者感到難于領(lǐng)會(huì)掌握，正像古人形容的: “熟讀王叔和,不如臨證多”[1]、“心中易了,指下難明”[2]?！懊}診”本來(lái)應(yīng)在臨床上接觸患者，邊體會(huì)、邊講解。但目前“脈診”的理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐時(shí)間間隔較長(zhǎng)，因而給 “脈診”的實(shí)習(xí)帶來(lái)了較大的困難。本文結(jié)合筆者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與心得,就脈診教學(xué)方法作如下探討。

1 臨床入科前培訓(xùn)

實(shí)習(xí)同學(xué)初到臨床，首先要進(jìn)行入院教育，聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)有關(guān)專家作一些與同學(xué)們臨床實(shí)習(xí)息息相關(guān)的講座，如病歷的書寫，院內(nèi)的規(guī)章制度，技能培訓(xùn)以及如何做好醫(yī)患溝通，帶領(lǐng)他們熟悉醫(yī)院環(huán)境等等，進(jìn)入臨床科室之后，再由臨床科室負(fù)責(zé)人，具體分配帶教老師，從此同學(xué)們才算正式進(jìn)入角色。

2 復(fù)習(xí)理論知識(shí)，溫故而知新

理論教學(xué)是脈診學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐前需要掌握相關(guān)重要的概念，如舉、按、尋，總按、單診、平息、五十動(dòng)，相兼脈、真臟脈、類比脈等；還要熟悉脈診簡(jiǎn)史、原理、切脈部位、診脈方法、正常脈象以及常見(jiàn)病理脈象的概念、特征、臨床意義等。同時(shí)還要掌握脈診的時(shí)間、姿勢(shì)、部位、指法等，一步一步指導(dǎo)，手把手教授。臨床中脈象變化多端且往往多種病脈共存，課本上僅重點(diǎn)介紹了28種脈象，但若讓學(xué)生熟練掌握并非易事，況且現(xiàn)實(shí)中遠(yuǎn)不止這幾種脈象，只有掌握牢固基礎(chǔ)理論，才能在實(shí)踐中靈活運(yùn)用。

3 學(xué)生相互把脈,強(qiáng)化臨床實(shí)踐

前人說(shuō)“熟讀王叔和,不如臨證多”、“心中易了,指下難明”,說(shuō)明了脈診是一種實(shí)踐性很強(qiáng)的診病方法。由于學(xué)生當(dāng)中存在不少亞健康或病態(tài)者,故脈診臨床教學(xué)可先從學(xué)生相互把脈開(kāi)始。教師可先選擇學(xué)生當(dāng)中的典型脈象,再讓其他學(xué)生親身體會(huì)。這樣,既滿足學(xué)生渴望知道白己脈象的愿望,又能感知到常見(jiàn)脈象的特征，還能曾強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)興趣，寓教于樂(lè)，教學(xué)相長(zhǎng)。由于臨床病人經(jīng)常表現(xiàn)為相兼脈,故教師在臨床教學(xué)后期要盡量選擇一些具有相兼脈的典型病例,讓學(xué)生學(xué)會(huì)把相兼脈。同時(shí),還要組織學(xué)生結(jié)合望、聞、問(wèn)三診,討論這些相兼脈形成的機(jī)理。這種通過(guò)臨床訓(xùn)練學(xué)生分析脈象機(jī)理的實(shí)踐活動(dòng),將為他們?nèi)蘸笏脑\合參正確分析病機(jī)打下良好的基礎(chǔ)。

4 從典型病例入手，加深理解脈象

中醫(yī)原本是一門臨床醫(yī)學(xué)，中醫(yī)學(xué)的基本理論是從千百年來(lái)極其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)出治療規(guī)律，上升為理論的。由于中醫(yī)和西醫(yī)觀察人體的手段和角度有較大不同，所以學(xué)生往往對(duì)中醫(yī)理論概念無(wú)所適從，難以理解。帶教中，如果我們從生硬的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)人手，學(xué)生會(huì)覺(jué)得枯燥，像讀“天書” ，但是如果從典型病例示教人手，深入淺出，再上升到理論高度，學(xué)生就較容易理解，而且會(huì)產(chǎn)生興趣。因此學(xué)習(xí)典型病例的脈象，要貫穿于整個(gè)教學(xué)始終。如洪脈，表現(xiàn)為脈來(lái)極大，如波濤洶涌，來(lái)盛去衰?！睹}訣匯辨》：“洪脈極大，壯如洪水，來(lái)盛去衰，滔滔滿指”， 常見(jiàn)于高熱，甲狀腺功能亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，若臨床上有比較符合的病例，可帶學(xué)生仔細(xì)體會(huì)該典型脈象的特點(diǎn)，做到指下明了，心中明了的地步，如此例舉之后，學(xué)生便容易把理論具象化，便于理解和記憶了。

5 進(jìn)行臨床模擬演練，培養(yǎng)醫(yī)師素養(yǎng)

讓學(xué)生扮演患者和醫(yī)生的不同角色，真切感知如何以正確的手法進(jìn)行診脈，體驗(yàn)“直腕仰掌”、“以指目按脈脊”、“三指平齊”等操作規(guī)范。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)多人參與(選擇高矮不同，手掌大小、手指粗細(xì)相差明顯的學(xué)生)，使學(xué)生體會(huì)并掌握“布指疏密有度”與哪些因素有關(guān)，何時(shí)需要“一指定關(guān)法”等臨床實(shí)踐要素。同時(shí)，帶教醫(yī)師為學(xué)生親自診脈，靈活使用舉、按、尋3 種方法，讓學(xué)生體會(huì)“舉、按、尋”的力度與范圍，注重“尋”法的講解與操作，“尋”的含義及其在臨床活動(dòng)中的實(shí)際意義，介紹“反關(guān)脈”、“斜飛脈”等常見(jiàn)的脈位變異脈象，班級(jí)中某同學(xué)脈象若是“反關(guān)脈”或“斜飛脈”一定讓其他學(xué)生親自體驗(yàn)，以增加感性認(rèn)識(shí)，若整個(gè)班級(jí)同學(xué)中沒(méi)有這種變異脈象，則需要用記號(hào)筆在志愿者前臂相應(yīng)位置作出標(biāo)記，以提醒學(xué)生此內(nèi)容要重點(diǎn)記憶，否則在臨床工作中可能會(huì)因不知道“反關(guān)脈”、“斜飛脈”而誤認(rèn)為某人無(wú)脈從而貽笑大方。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患模擬演練，讓學(xué)生進(jìn)入醫(yī)患角色互相診脈，診脈過(guò)程中告知學(xué)生為什么要“總按”，什么情況下需要“單診”，“總按、單診”與“舉、按、尋”之間有無(wú)關(guān)系等，便于加強(qiáng)記憶，靈活運(yùn)用。

6 借助輔助儀器，強(qiáng)化脈象體驗(yàn)

中醫(yī)教育家一直都在致力于真實(shí)模擬各類脈象并應(yīng)用于中醫(yī)脈診教學(xué)，早在《韓氏醫(yī)通·脈訣章第三》中已經(jīng)提出“初學(xué)切脈，覆藥籮，畫三部于絹上，教者襯以琴驗(yàn)弦，以小粟驗(yàn)滑，以刮竹驗(yàn)澀，以截蔥管驗(yàn)芤，以敗絮驗(yàn)濡，任意手法，令學(xué)者輕重按之，消息尋取，久久白真?！笨芍^開(kāi)中醫(yī)脈診實(shí)訓(xùn)教學(xué)之先河。有條件的教學(xué)醫(yī)院，可以利用中醫(yī)脈象發(fā)生儀模型讓學(xué)生體會(huì)幾種常見(jiàn)中醫(yī)病理脈象，先進(jìn)行明切(即診者知道該脈象)，后進(jìn)行盲切(即診者事先不知道該脈象)。通過(guò)訓(xùn)練，使學(xué)生盲切的準(zhǔn)確率達(dá)到80%，算及格。接著，2人一組進(jìn)行真人切脈，帶教老師向每一位同學(xué)詢問(wèn)搭檔的脈象，對(duì)不是常脈者，老師親自把脈，對(duì)于確認(rèn)是非常脈的同學(xué)進(jìn)行脈象儀檢測(cè)，并記錄結(jié)果。經(jīng)過(guò)以上聯(lián)系，實(shí)習(xí)生從模型到真人，從體會(huì)、驗(yàn)證、甄別中最大程度感受脈象，切實(shí)得到提高。

[1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:7.

[2]裘慶元,輯.珍本醫(yī)書集成[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:721.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.102

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2016-06-12