董士民

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科，河北石家莊050051）

心跳呼吸驟停與心肺復(fù)蘇術(shù)

董士民

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科，河北石家莊050051）

心臟停搏；心肺復(fù)蘇術(shù)

心臟驟停是指各種原因?qū)е滦呐K機(jī)械活動(dòng)突然停止，心臟射血為零，導(dǎo)致大腦等重要器官組織灌注消失。心臟驟?？梢杂尚呐K本身疾病或由非心臟原因引發(fā)。心跳驟停一旦發(fā)生，如得不到及時(shí)搶救，4～6分鐘后會(huì)造成患者腦和其他重要臟器不可逆損害。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resucitation，CPR）可使部分患者獲得存活。研究表明，CPR每延遲1分鐘，成功率會(huì)降低7%～10%。CPR是指采用徒手或輔助設(shè)備來(lái)維持心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法。包括開(kāi)放氣道、人工通氣、胸外心臟按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使自主循環(huán)恢復(fù)最終達(dá)到腦神經(jīng)功能良好的存活狀態(tài)。胸外心臟按壓目前仍然被認(rèn)為是最有效的急救措施。

1 心臟驟停常見(jiàn)的病因

1.1 心源性 ①冠心?。鹤畛Ｒ?jiàn)的原因，如急性心肌梗死、急性心肌缺血；②心臟瓣膜性病變：瓣膜狹窄和關(guān)閉不全；③心力衰竭、心律失常；④心肌炎、心包壓塞、心肌??；⑤先天性心臟病、遺傳性心臟病。

1.2 肺源性 ①氣道異物、喉頭水腫或痙攣；②支氣管哮喘、慢性阻塞性肺?。虎奂毙苑蝿?dòng)脈血栓栓塞癥；③肺水腫；④張力性氣胸、胸部創(chuàng)傷擠壓綜合征。

1.3 電解質(zhì)紊亂 高鉀血癥、低鉀血癥。

1.4 中毒 急性農(nóng)藥、一氧化碳、氰化物、藥物等中毒。

1.5 理化因素及其他 雷擊、觸電、低／高溫、淹溺、低血容量等。

2 心臟驟停的臨床表現(xiàn)

心臟驟停心電學(xué)有3種類型，分別為心室顫動(dòng)、心室停頓和無(wú)脈電活動(dòng)。心臟驟停的典型“三聯(lián)征”包括：突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸停止和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。具體臨床表現(xiàn)為：①突然摔倒，意識(shí)喪失，面色迅速變?yōu)樯n白或青紫。②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，觸摸不到頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)。③呼吸停止。④雙側(cè)瞳孔散大。⑤可伴有抽搐、嘔吐和大小便失禁，隨即全身松軟。

說(shuō)明：由心源性疾病或觸電突發(fā)心臟驟停時(shí)，可在數(shù)分鐘內(nèi)存在呼吸，但往往為嘆息樣或抽泣樣呼吸。由肺源性疾病或溺水導(dǎo)致的呼吸心跳驟停，多呈現(xiàn)為臨床缺氧表現(xiàn)，呼吸微弱，心率下降，隨即心臟驟停。

3 CPR生存鏈

“生存鏈”包括5個(gè)環(huán)節(jié)：①早期識(shí)別、求救；②早期CPR：③早期電除顫；④早期高級(jí)生命支持；⑤心臟驟停后的綜合治療。其中早期CPR是最為重要的一環(huán)（圖1）。

圖1 院外心臟驟停CPR生存鏈

4 成人初級(jí)生命支持

初級(jí)生命支持是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是徒手實(shí)施CPR?；緝?nèi)容歸納為初級(jí)A、B、C，即A—開(kāi)放氣道；B—人工呼吸；C—胸外按壓。突發(fā)的心臟驟停按照C-AB的順序進(jìn)行，由缺氧原因或溺水導(dǎo)致的呼吸心跳驟停按照A-B-C順序進(jìn)行。流程見(jiàn)圖2。

4.1 立即識(shí)別和呼叫急救系統(tǒng) 首先確定患者是否意識(shí)喪失?？膳拇蚧颊唠p肩并大聲呼叫：“你怎么了？”。如患者沒(méi)有反應(yīng)且無(wú)呼吸或不能正常呼吸，應(yīng)求助或呼叫120，并立即開(kāi)始CPR（圖3）。

4.2 檢查脈搏 首選檢查頸動(dòng)脈是否搏動(dòng)。檢查者用食指及中指觸摸到患者喉結(jié)處，向一側(cè)水平滑動(dòng)，于胸鎖乳突肌前緣處嘗試觸摸頸動(dòng)脈（圖4）。檢查脈搏時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，如果在10秒內(nèi)無(wú)法明確感覺(jué)到搏動(dòng)，應(yīng)即刻開(kāi)始胸外按壓。

4.3 C—胸外心臟按壓 ①體位擺放：將患者放置仰臥位，平躺在堅(jiān)實(shí)平面上。若床面比較松軟，可放置木板支撐。患者身體兩側(cè)均可實(shí)施胸外心臟按壓。②按壓部位：兩乳頭連線的中點(diǎn)或胸骨下1／3處（圖5）。③按壓要領(lǐng)：急救人員位于患者身旁，一個(gè)手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進(jìn)行按壓。身體稍前傾，使肩、肘、腕于同一軸線上，與患者身體平面垂直（圖6）。用上身重力按壓，頻率100～120次／min，幅度5～6 cm，按壓后保證胸廓充分回彈。首先連續(xù)按壓30次。

圖2 CPR流程圖

圖3 確定有無(wú)意識(shí)喪失

圖4 檢查頸動(dòng)脈是否搏動(dòng)

圖5 胸外心臟按壓部位

圖6 胸外按壓要領(lǐng)

4.4 A—開(kāi)放氣道并清除分泌物 首先，清除患者口腔分泌物、嘔吐物及食物（如蘋果核、香蕉），摘掉假牙。發(fā)生嘔吐，應(yīng)將頭部偏向一側(cè)，用手指、紗布等清除嘔吐物。其次，開(kāi)放氣道。患者昏迷時(shí)，出現(xiàn)舌根后墜，阻塞氣道。開(kāi)放氣道技術(shù)就是保持氣道通暢，尤其是在實(shí)施人工呼吸時(shí)，使氣體能夠順利的進(jìn)入肺內(nèi)。①仰頭抬頦法：對(duì)于沒(méi)有頭或頸部創(chuàng)傷的患者可以采取本法?；颊哐雠P位，急救人員位于患者一側(cè)，將一只手放置患者前額部用力使頭后仰，另一只手食指和中指放置下頦部向上抬頦，使下頜尖、耳垂連線與地面垂直，俗稱“下巴頦朝天”（圖7）。②托頜法：懷疑有頸椎受傷時(shí)使用本法?；颊哐雠P位，急救人員位于患者頭側(cè)，兩手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下頜部位，在保證頭部和頸部固定的前提下，用力將患者下頜向上抬起，使下齒高于上齒，避免搬動(dòng)頸部（圖8）。

圖7 開(kāi)放氣道—仰頭抬頦法

圖8 開(kāi)放氣道—托頜法

4.5 B—人工呼吸 ①口對(duì)口呼吸：用食指和拇指捏住患者鼻翼，用口封住患者口唇部，將氣吹入患者口中（圖9）。吹氣時(shí)，只需稍稍用力吹氣，不必深吸氣與全力呼氣。②簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣：一手將簡(jiǎn)易呼吸器的面罩緊緊扣在患者的口鼻部，防止漏氣。將呼吸囊與面罩連接緊密。另一手?jǐn)D壓出呼吸囊整體積的1／3至1／2氣體。連續(xù)擠壓2次（圖10）。

說(shuō)明：①實(shí)施以上任何一種人工呼吸方法，應(yīng)始終保持開(kāi)放氣道狀態(tài)，給予通氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，同時(shí)觀察患者胸部，確保人工呼吸時(shí)能夠看到胸廓起伏。②按壓／口對(duì)口人工呼吸比30∶2，即連續(xù)按壓30次，給予2次人工呼吸。連續(xù)5組30∶2的CPR，時(shí)間大約為2分鐘，再次檢查頸動(dòng)脈是否有搏動(dòng)，如不能明確觸摸到搏動(dòng)，立即繼續(xù)CPR。③2人以上CPR時(shí)，可每2分鐘（或者在每5個(gè)30∶2的按壓／通氣比例循環(huán)進(jìn)行后）更換按壓者，以保證按壓的質(zhì)量。為盡量減少胸外按壓中斷時(shí)間，輪換時(shí)間應(yīng)＜5秒。④自主循環(huán)恢復(fù)是CPR成功與否的關(guān)鍵。自主循環(huán)恢復(fù)的判斷應(yīng)該以能觸及到動(dòng)脈搏動(dòng)為主要的、確切的判斷指標(biāo)。盡量減少因心電圖檢查和其他治療措施（給藥、電除顫等）中斷胸外按壓的時(shí)間，中斷胸外按壓時(shí)間應(yīng)＜10秒。⑤CPR同時(shí)，應(yīng)積極尋找并努力解決導(dǎo)致呼吸心臟驟停的原因。

4.6 電除顫 右側(cè)電極板置于患者右鎖骨下區(qū)，左側(cè)電極板置于患者左乳頭側(cè)平腋中線處。電擊時(shí)要提示在場(chǎng)所有人員不要接觸患者身體及接觸病床。雙相波除顫能量150～200 J，單相波除顫使用360 J。再次除顫能量可選擇使用第一次的能量或增加能量。

圖9 口對(duì)口呼吸

圖10 簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣

5 特殊情況下的心肺復(fù)蘇

5.1 淹溺 淹溺最重要的復(fù)蘇措施是盡快恢復(fù)通氣和氧供。人工通氣是淹溺復(fù)蘇重要的措施。淹溺者救上岸時(shí)清除口中泥沙等異物，并即刻連續(xù)給予5次口對(duì)口人工呼吸，然后再進(jìn)行胸外按壓30次。以后保持2次人工呼吸與30次胸外按壓。首輪人工呼吸前，無(wú)須倒空淹溺者呼吸道中液體，以免延誤提供人工呼吸的時(shí)間。

5.2 雷、電擊 ①急救人員施救前首先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)安全，自身無(wú)受電擊的危險(xiǎn)。②患者無(wú)意識(shí)、呼吸、脈搏，立即依照C-AB順序開(kāi)始CPR。③雷、電擊均可導(dǎo)致復(fù)合性外傷，可有頭頸部和脊柱損傷，應(yīng)注意保護(hù)和制動(dòng)。④頜面部和頸前等部位有燒傷的患者，可能出現(xiàn)軟組織腫脹而導(dǎo)致呼吸困難，即使存在自主呼吸，也應(yīng)盡早氣管插管建立人工氣道。

5.3 孕婦（20周以上） 仰臥位時(shí)用手將子宮推向左側(cè)，或?qū)⒃袐D置于左側(cè)30度傾斜位以免子宮壓迫下腔靜脈，影響回心血流（圖11）。因孕20周以上孕婦子宮底部在臍部以上，故胸外按壓部位應(yīng)比常規(guī)部位高出一個(gè)肋間。其他要點(diǎn)比照常規(guī)CPR操作。

圖11 子宮位置轉(zhuǎn)向左側(cè)，防止壓迫下腔靜脈 a.單手子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)；b.雙手子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)；c.用適當(dāng)?shù)男ㄐ挝镏С只颊叩墓桥杓靶夭?，置于左?cè)30度傾斜位置

R541.78

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1004-583X（2017）03-0261-03

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.020

2016-07-22 編輯：張衛(wèi)國(guó)

董士民，Email：dsm＿123＠163.com