黃國蘭，楊衛(wèi)紅，浦柳美

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院內(nèi)分泌科，上海201411；2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院呼吸內(nèi)科，上海201499）

新診斷糖尿病合并H型高血壓患者不同部位血管受損情況

黃國蘭1，楊衛(wèi)紅1，浦柳美2

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院內(nèi)分泌科，上海201411；2.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院呼吸內(nèi)科，上海201499）

目的觀察新診斷糖尿病合并H型高血壓患者不同部分血管的受損情況。方法選取新診斷2型糖尿?。═2DM）患者379例，根據(jù)是否合并H型高血壓分為單純T2DM組159例、T2DM＋H型高血壓組110例及T2DM＋非H型高血壓110例。采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室結(jié)構(gòu)，計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）；彩色多普勒超聲儀檢測(cè)頸動(dòng)脈，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（carotid artery intima-media thickness，CIMT）或頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成情況。收集晨尿，計(jì)算尿微量白蛋白／肌酐比值（UAlb／UCr），并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（CCr）。結(jié)果①T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及同型半胱氨酸（Hcy）水平均較單純T2DM組升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）較單純T2DM組降低。T2DM＋H型高血壓組Hcy水平高于T2DM＋非H型高血壓組，HDLC低于T2DM＋非H型高血壓組（P＜0.05或＜0.01）；②T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組LVEF＜50%、腦損害、頸動(dòng)脈增厚發(fā)生率高于單純T2DM組，T2DM＋H型高血壓組左心室肥厚和腎功能損害發(fā)生率高于單純T2DM組（P＜0.05或＜0.01）；③T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組LVMI、UAlb／UCr及CIMT水平均較單純T2DM組升高，LVEF水平較單純T2DM組降低（P＜0.05或＜0.01），T2DM＋H型高血壓組LVMI、CCr、UAlb／UCr及CIMT水平較T2DM＋非H型高血壓組升高，LVEF水平較單純T2DM組降低（P＜0.05）。結(jié)論糖尿病患者在新診斷時(shí)，不同部位的血管即已經(jīng)存在損傷，合并H型高血壓的新診斷糖尿病患者血管損傷更嚴(yán)重。

糖尿病，2型；高血壓；高同種半胱氨酸血癥；血管系統(tǒng)損傷

我國高血壓人群的血清同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯增高，平均為15μmol／L［1］。人體血中Hcy水平在10μmol／L以上稱為高同型半胱氨酸血癥，這種合并高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓，被稱為H型高血壓，發(fā)生率約占糖尿病伴高血壓患者中的76%，其中，男性約為91%，女性約為60%［2］。研究顯示，高同型半胱氨酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，而H型高血壓中的兩個(gè)危險(xiǎn)因素—高血壓和高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素［3-4］。以往研究已證實(shí)，糖尿病合并H型高血壓會(huì)增加大血管病變和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5-6］，但關(guān)于新診斷糖尿病患者合并H型高血壓的研究較少。因此，本研究采用超聲心動(dòng)圖、多普勒彩色超聲、尿微量白蛋白／肌酐比值（UAlb／UCr）及內(nèi)生肌酐清除率（CCr），觀察新診斷糖尿病合并H型高血壓患者不同部位血管受損的情況，探討Hcy升高對(duì)血管的損害，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2014年2月至2015年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院住院治療的新診斷T2DM患者379例，根據(jù)是否合并H型高血壓分為單純T2DM患者（T2DM組）159例，其中，男81例，女78例，平均年齡（54.8±10.6）歲；T2DM合并H型高血壓患者（T2DM＋H型高血壓組）110例，其中，男60例，女50例，平均年齡（55.4±11.7）歲；T2DM合并非H型高血壓患者（T2DM＋非H型高血壓組）110例，其中，男55例，女55例，平均年齡（54.7±12.1）歲；糖尿病符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)。高血壓和H型高血壓均符合2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：在確診糖尿病前，已存在心、腦、腎疾病及外周血管病變并有臨床表現(xiàn)者；合并明顯創(chuàng)傷及感染者、風(fēng)濕性疾病、自身免疫性疾病者；患有急性心肌梗死、惡性腫瘤者；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 收集患者的性別、年齡、吸煙飲酒史等，測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。吸煙定義為平均每天多于10支，超過5年或已戒煙但未超過5年。飲酒定義為平均每周飲白酒多于30 g，且連續(xù)飲酒多于1年。

1.2.2 生化指標(biāo) 空腹8小時(shí)以上，次日晨起抽取空腹靜脈血，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（SCr）等；循環(huán)酶法測(cè)定Hcy水平；VariantⅡ糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定Hb A1c。

1.2.3 尿液標(biāo)本 采用無菌培養(yǎng)杯收集清晨第一次中段尿4 ml，－80℃保存待測(cè)UCr和UAlb。UCr采用酶法測(cè)定，UAlb采用免疫比濁法測(cè)定。

1.2.4 血管受損指標(biāo) ①左心室肥厚：采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀檢測(cè)左心室舒張末內(nèi)徑、左心室后壁厚度、室間隔厚度等，根據(jù)Devereux公式計(jì)算出左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVMI男性≥125 g／m2，女性≥120 g／m2作為左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)；②左心室收縮功能：根據(jù)改良Simpson公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為收縮功能檢測(cè)的依據(jù)。LVEF＜50%表示功能受損；③腦損害：有明確的缺血性腦卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作史及腦損害的影像學(xué)證據(jù)；④腎功能損害：內(nèi)生肌酐清除率（CCr）≤60 ml／（min·1.73 m2）和UAlb／UCr≥30 mg／g來反映腎損害。CCr＝（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）／72×SCr（mg／dl）×0.85（女性）；⑤頸動(dòng)脈損害：由同一名專業(yè)醫(yī)師采用高分辨率彩色血管多普勒超聲儀Logiq 500（美國GE公司），測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（CIMT），探頭頻率10～12 MHz。CIMT≥1.0 mm或有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，局部隆起、增厚，向管腔內(nèi)突出，或CIMT≥1.2 mm，作為頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)準(zhǔn)。本研究以上述任何一個(gè)指標(biāo)陽性即為存在血管損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間均數(shù)兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和生化指標(biāo) 3組糖尿病病程、BMI、Hb A1c、FPG及吸煙飲酒史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及Hcy水平均高于單純T2DM組，HDL-C低于單純T2DM組；T2DM＋H型高血壓組Hcy水平高于T2DM＋非H型高血壓組，HDL-C低于T2DM＋非H型高血壓組（P＜0.05或＜0.01）。見表1。

表1 3組臨床資料及生化指標(biāo)的比較

2.2 器官損傷率 T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組LVEF＜50%、腦損害、頸動(dòng)脈損害發(fā)生率均高于單純T2DM組（P＜0.05或＜0.01）；T2DM＋H型高血壓組左心室肥厚和腎功能損害發(fā)生率高于單純T2DM組（P＜0.01）。見表2。

表2 3組不同部位血管損傷發(fā)生率的比較［例（%）］

2.3 不同部位血管受損指標(biāo) T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組LVMI、UAlb／UCr及CIMT水平均較單純T2DM組升高，LVEF水平較單純T2DM組降低（P＜0.05或P＜0.01）；T2DM＋H型高血壓組LVMI、CCr、UAlb／UCr及CIMT水平均高于T2DM＋非H型高血壓組，LVEF水平低于T2DM＋非H型高血壓組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組不同部位血管損傷指標(biāo)的比較［±s，M（Q1，Q3）］

表3 3組不同部位血管損傷指標(biāo)的比較［±s，M（Q1，Q3）］

注：與T2DM組比較，*P＜0.05，＃P＜0.01；與T2DM＋非H型高血壓組比較，△P＜0.05

組別例數(shù)LVMI（g／m2）LVEF（%）CCr［ml／（min·1.73 m2）］UAlb／UCr（mg／g）CIMT（mm）T2DM組159 107.52±10.17 64.25±2.10 75.19±15.26 8.00（5.21，25.25）1.00±0.31 T2DM＋非H型高血壓組110 120.55±11.11*55.2±2.07*77.63±14.55 11.07（6.41，42.38）*1.11±0.18*T2DM＋H型高血壓組110 128.50±13.62?！?0.3±2.35?！?7.30±42.17＃△15.17（13.46，53.21）*△1.24±0.21*△F／χ2值14.112 10.558 1.355 11.492 7.381 P值0.000 0.007 0.209 0.000 0.047

3 討 論

糖尿病血管并發(fā)癥是糖尿病患者致死和致殘的主要原因。高血壓合并糖尿病能使心腦血管靶器官損傷成倍增加。國內(nèi)外研究表明，老年H型高血壓合并糖尿病患者可存在多個(gè)靶器官的損傷，而高Hcy血癥是導(dǎo)致高血壓靶器官損傷的促進(jìn)因素［8-9］。臨床上同時(shí)伴有原發(fā)性高血壓、糖尿病以及高Hcy血癥3種疾病的患者較多，它們間具有互相促進(jìn)的作用。

潘長玉等［10］研究發(fā)現(xiàn)，新診斷T2DM患者冠心病、腦梗死和UAlb的患病率分別為9.32%、5.53%和21.05%均明顯高于糖耐量正常者（2.46%、1.19%和4.32%）。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組LVEF＜50%、腦損害、頸動(dòng)脈損害發(fā)生率均高于單純T2DM組；T2DM＋H型高血壓組左心室肥厚和腎功能損害發(fā)生率高于單純T2DM組，提示糖尿病患者在新診斷時(shí)即已經(jīng)存在心臟、腦部、頸部及腎臟血管損傷，合并H型高血壓的新診斷糖尿病患者血管損傷的發(fā)生率更高。血管內(nèi)皮是由一層扁平細(xì)胞組成，在維持血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)方面起著重要作用，另外還分泌多種血管活性物質(zhì)，使血管維持正常舒張與收縮。Hcy通過破壞細(xì)胞外超氧化物歧化酶、產(chǎn)生超氧陰離子（O2－）、抑制細(xì)胞抗氧化酶活性等途徑誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［11］。內(nèi)皮受損后，內(nèi)皮下組織暴露，使血液中脂質(zhì)易于沉積，促進(jìn)血小板聚集，始動(dòng)血管性疾病發(fā)生。而且因血管痙攣造成血液動(dòng)力學(xué)改變，H型高血壓會(huì)進(jìn)一步加重血管內(nèi)皮超氧化高血壓，使血管內(nèi)皮受損進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)［12］。前瞻性研究［13］發(fā)現(xiàn)，血漿中Hcy水平與充血性心力衰竭的發(fā)病危險(xiǎn)密切相關(guān)。H型高血壓伴隨Hcy水平升高，可致心肌重塑［14］。本研究中，T2DM＋H型高血壓組LVMI和LVEF高于T2DM＋非H型高血壓組。其機(jī)制可能是Hcy與高血壓協(xié)同致患者LVEF降低［15］。高血壓與高Hcy對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷相互促進(jìn)、協(xié)同作用，形成惡性循環(huán)，通過局部和全身炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變加重、心肌缺血加重，最終導(dǎo)致心肌重構(gòu)，引起心力衰竭的發(fā)生發(fā)展［16］。

Hcy水平升高與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，研究顯示，Hcy可降低高血壓患者動(dòng)脈順應(yīng)性，增強(qiáng)血管僵硬度，促進(jìn)動(dòng)脈硬化［17］。其機(jī)制可能是：①Hcy通過刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，參與血管壁重構(gòu)；②Hcy致血小板功能亢進(jìn)、凝血功能障礙、增加血栓素產(chǎn)生，易形成血栓等病理生理變化［18］；③Hcy直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)形成硬化斑塊。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM＋H型高血壓組CIMT水平高于T2DM＋非H型高血壓組，與以往研究［4］結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，T2DM＋非H型高血壓組UAlb／UCr較單純T2DM組升高，而T2DM＋H型高血壓組CCr和UAlb／UCr較T2DM＋非H型高血壓組升高，提示血糖控制水平相同情況下，伴高血壓增加了對(duì)腎功能早期損傷的程度，而合并H型高血壓會(huì)加重此損傷。張梅等［6］采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，Hcy是T2DM患者腎功能損傷的危險(xiǎn)因素，其危害性大于年齡、糖尿病病程，提示T2DM患者高Hcy水平加重了腎功能早期損傷的程度，是糖尿病早期腎臟損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，糖尿病患者在新診斷時(shí)，不同部位的血管即已經(jīng)存在損傷，合并H型高血壓的新診斷糖尿病患者血管損傷更嚴(yán)重。既往研究［19-20］指出，血管病變受多種因素影響，如年齡、糖尿病病程、血壓、血糖控制狀況等。在本研究中，T2DM＋H型高血壓組和T2DM＋非H型高血壓組納入的研究對(duì)象各項(xiàng)一般資料和生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組Hcy水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故推測(cè)合并H型高血壓的新診斷糖尿病患者血管損傷嚴(yán)重可能與Hcy升高有關(guān)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者需要重視糖尿病患者的Hcy檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)Hcy升高，要及時(shí)給予藥物治療降低Hcy水平，降低心、腦、腎血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

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Investigation of different vascuIar injuries in newIy diagnosed diabetic patients with H-type hypertension

Huang Guolan1，Yang Weihong1，Pu Liumei2
1.Department of Endocrinology，F(xiàn)engcheng Branch of Shanghai Ninth People＇s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201411，China；2.Department of Respiratory Medicine，Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People＇s Hospital South Campus，Shanghai 201499，China Correspon din g author：Huan g Guolan，Email：jun bowyg＠163.com

ObjectiveTo observe different vascular injuries in diabetic patients with H-type hypertension.MethodsA total of 379 patients with newly diagnosed T2DM were divided into three group according to whether with H-type hypertension：T2DM＋H-type hypertension group（n＝110），T2DM＋non-H-type hypertension group（n＝110）and T2DM group（n＝159）.The left ventricular structure，CIMT or with carotid atherosclerotic plaque formation were tested by ultrasonic cardiogram and color flow Doppler sonography.The LVMI，UAlb／UCr and CCr were counted.ResuIts①The levels of SBP，DBP and Hcy in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were higher than those in T2DM group，HDL-C was lower than that in T2DM group.Hcy level was higher in T2DM＋H-type hypertension group than in T2DM＋non-H-type hypertension group，and HDL-C was significantly lower（P＜0.05 or P＜0.01）；②Compared with T2DM group，the rates of LVEF＜50%，brian damage and IMT in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were significantly increased（P＜0.05 or P＜0.01），incidence of LVH and impaired renal function in T2DM＋H-type hypertension were significantly increased（P＜0.05 or P＜0.01）.The levels of LVMI，UAlb／UCr and CIMT in T2DM＋H-type hypertension group and T2DM＋non-H-type hypertension group were significantly higher than those in T2DM group，but the LVEF was significantly lower（P＜0.05 or P＜0.01），the levels of LVMI，CCr，UAlb／UCr and CIMT were significantly higher in T2DM＋H-type hypertension group than those in T2DM＋non-H-type hypertension group，and LVEF level was significantly lower（P＜0.05）.ConcIusionWhen patients are newly diagnosed with diabetes，vascular injury in different parts has formed，and H-type hypertension will aggravate the damage degree.

diabetes mellitus，type 2；hypertension；hyperhomocysteinemia；vascular system injuries

R587.1

：A

：1004-583X（2017）03-0228-05

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.012

2016-08-18 編輯：王秋紅

黃國蘭，Email：junbowyg＠163.com