杜絨貴

（甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院老年病科，甘肅蘭州730000）

老年冠心病患者并發(fā)低三碘甲狀腺原氨酸綜合征時冠狀動脈病變特征分析

杜絨貴

（甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院老年病科，甘肅蘭州730000）

目的分析老年冠心病患者并發(fā)低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征時冠狀動脈的病變特征，并探討冠狀動脈病變與T3水平的關(guān)系。方法選擇確診的275例老年冠心病并發(fā)低T3綜合征患者為觀察組，另選擇275例老年冠心病無低T3綜合征患者為對照組。檢測兩組的游離T3（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平，以冠狀動脈病變的支數(shù)、Gensini評分對冠狀動脈的病變程度進行評價，同時對冠狀動脈病變與T3水平相關(guān)性進行分析。結(jié)果觀察組的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇較對照組升高（P＜0.05）；觀察組的FT3較對照組降低（P＜0.05）；觀察組的Gensini評分較對照組升高（P＜0.05）；觀察組冠狀動脈3支血管病變、重度狹窄、完全閉塞的發(fā)生率均較對照組升高（均P＜0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析提示低FT3水平是冠狀動脈的病變數(shù)以及狹窄程度的一個預(yù)測因素。結(jié)論老年冠心病患者并發(fā)低T3綜合征時主要以雙支和多支冠狀動脈的病變?yōu)橹?，且病變所累及的程度重、范圍廣。

冠心病；三碘甲狀腺原氨酸；甲狀腺素

低三碘甲狀腺原氨酸（T3）綜合征是因非甲狀腺疾病的其他疾病所致甲狀腺功能異常，主要指T3、游離T3（FT3）水平下降，甲狀腺素（T4）、游離T4（FT4）水平下降或正常，促甲狀腺素（TSH）略上升或正常［1］。老年冠心病患者常合并低T3綜合征，但臨床中在該類患者出現(xiàn)低T3綜合征有何意義尚未明確，有文獻報道低T3綜合征的出現(xiàn)是機體因要降低代謝率所致下丘腦做出適應(yīng)性的反應(yīng)［2］；也有文獻結(jié)果提示血清T3是作為疾病嚴重度的一個預(yù)測性指標(biāo)［3］。本研究回顧性分析275例老年冠心病患者同時并發(fā)低T3綜合征的臨床資料，探討該類老年患者的冠狀動脈的病變特征以及其與血T3水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2011年1月至2016年1月我院收治的275例老年冠心病并發(fā)低T3綜合征患者作為觀察組，選擇同期的275例老年冠心病且T3、T4、TSH水平均正?；颊咦鳛閷φ战M。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病按照美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）／美國心臟協(xié)會（AHA）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，左冠狀動脈的主干、前降支、回旋支以及右冠狀動脈的任1支內(nèi)徑的狹窄程度≥50%即可確診。②低T3綜合征：患者本身沒有甲狀腺功能相關(guān)疾病，而是由全身其他嚴重疾病情況（如各種感染性疾病、急性心肌梗死、心力衰竭、阻塞性肺部疾病以及精神疾病等）所引起血T3和FT3均下降、T4和FT4均下降或正常、TSH略上升或正常，可確診為低T3綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何甲狀腺疾病及甲狀腺外傷史、糖尿病酮癥酸中毒、急性腦梗死、腎功能不全、中重度慢性阻塞性肺病、中重度貧血以及重度感染患者。

1.2 實驗室指標(biāo) 患者均在入院后3天內(nèi)清晨空腹取肘靜脈血3 ml，離心后分離血清，檢測血FT3、FT4、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標(biāo)，均采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的UniCel Dxl800電化學(xué)分析儀及美國貝克曼庫爾特公司提供的原裝試劑盒。甲狀腺激素正常值范圍：FT3 3.8～6.0 pmol／L，F(xiàn)T4 7.86～21.10 pmol／L，TSH 0.34～5.60 m U／L。

1.3 冠狀動脈病變評估 采用Judkins法對患者選擇性施行多體位左右冠狀動脈造影術(shù)，以直徑法對冠狀動脈的狹窄程度進行判斷；以狹窄累及血管的支數(shù)將冠狀動脈病變計為單支、雙支及3支病變；主要觀察左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈。以Gensini評分評估冠狀動脈狹窄的程度：狹窄≤25%計為1分，狹窄26%～50%計為2分，狹窄51%～75%計為4分，狹窄76%～90%計為8分，狹窄91%～99%計為16分，完全閉塞計為32分；根據(jù)不同狹窄部位，計算單處病變的積分需乘以相關(guān)系數(shù)：左主干病變×5，前降支近段×2.5，前降支中段× 1.5，回旋支開口處×3.5，回旋支近段×2.5，前降支第1對角支、第2對角支、回旋支遠段、右冠狀動脈（近段、中段、遠段）均×1；以上各積分的總和作為每例患者Gensini總分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 實驗室指標(biāo)及Gensini評分 與對照組比較，觀察組TC、LDL-C、Gensini評分均增高，而FT3降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室指標(biāo)及Gensini總積分比較（±s）

表2 兩組實驗室指標(biāo)及Gensini總積分比較（±s）

組別例數(shù)TG（mmol／L）TC（mmol／L）LDL-C（mmol／L）FT3（pmol／L）FT4（pmol／L）TSH（m U／L）Gensini評分（分）觀察組275 1.8±0.9 5.8±1.4 3.9±0.9 1.1±0.5 16.5±1.4 1.5±1.0 43.6±18.4對照組275 1.9±1.1 4.2±0.8 2.8±0.8 4.2±0.6 15.9±2.0 1.7±1.1 24.6±10.2 t值1.009 6.889 5.907－11.754 1.707 1.994 7.020 P值＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01

2.3 冠狀動脈的病變情況 與對照組比較，觀察組中3支血管發(fā)生病變的發(fā)生率顯著增高（P＜0.05），且其中重度狹窄（任意1支狹窄≥76%）、完全閉塞（任意1支完全閉塞）的發(fā)生率也顯著增高（P＜0.05）。見表3。

2.4 相關(guān)因素分析 以冠狀動脈的病變數(shù)、病變血管及狹窄程度作為因變量，將性別、年齡、高血壓、2型糖尿病、吸煙、TG、TC、LDL-C以及FT3等因素作為自變量，單因素分析結(jié)果提示TG、TC、LDL-C、FT3與冠狀動脈的病變數(shù)以及狹窄程度有相關(guān)性。進一步行Logistic回歸分析提示，低FT3水平是冠狀動脈的病變數(shù)及狹窄程度的一個預(yù)測因素，見表4。

表3 兩組冠狀動脈的病變情況比較［例（%）］

表4 Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對照組與觀察組單支及雙支血管病變的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但3支血管病變的比例（66.2%vs 44.4%）明顯增加，且重度狹窄（66.5%vs 44.2%）、完全閉塞（20.4%vs 9.5%）的比例也明顯增加（P＜0.05），可見血T3水平的下降可能與患者冠狀動脈的病變血管支數(shù)、狹窄程度有相關(guān)性，這與薛超等［4］報道的結(jié)果相似。另外，通過對患者冠狀動脈造影提示，兩組間冠狀動脈左主干、左回旋支、左前降支以及右冠狀動脈的病變數(shù)相近（P＞0.05），可見血T3水平的下降程度對冠狀動脈病變血管數(shù)并沒有影響。而在既往經(jīng)冠狀動脈造影研究冠狀動脈的病變特點相關(guān)報道中，低T3水平對冠狀動脈病變的解剖位置有何影響各學(xué)者存有爭議。王俊薇等［5］認為在冠心病患者并發(fā)低T3綜合征時，左冠狀動脈發(fā)生病變的概率比較高；而劉凱等［6］報道此類患者的左冠狀動脈回旋支或右冠狀動脈更容易發(fā)生病變。在本研究中，兩組冠狀動脈的病變血管受累比例按大小依次為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及左主干；且左主干受累比例均最低，主要因心肌的大多數(shù)血供均是左冠狀動脈主干所提供，如左主干出現(xiàn)較多病變將致心肌發(fā)生大面積梗死，患者的病情極其危重，常會搶救無效即死亡，故喪失進行冠狀動脈造影檢查及施行介入治療機會［7-9］。另外，本研究觀察組Gensini評分較對照組明顯升高，可見血T3水平的持續(xù)下降不僅多支血管發(fā)生病變的比例增高，且冠狀動脈整體病變程度亦會更嚴重，可表現(xiàn)為彌漫病變、多支血管的發(fā)展趨勢。

血T3水平的下降導(dǎo)致冠狀動脈損害可能有如下機制：①脂質(zhì)代謝的紊亂：有學(xué)者報道低T3綜合征患者的血清中常會出現(xiàn)導(dǎo)致動脈粥樣硬化相關(guān)的脂質(zhì)改變，主要為LDL-C、TC增加以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的下降［10-12］。本研究也顯示，與對照組相比，觀察組TC、LDL-C均明顯增高（P＜0.05）。目前密而小的LDL-C已被證明是形成動脈粥樣硬化主要因素之一，可導(dǎo)致發(fā)生急性心肌梗死的概率增高30%［13-15］。②血小板活化及聚集：血小板的平均體積屬于血小板被激活一項指標(biāo)，Drechsler等［16］研究發(fā)現(xiàn)低T3綜合征患者組的血小板平均體積較正常對照組顯著增加；另外在血液處于高凝狀態(tài)時凝血因子Ⅶ也起到重要作用，Cerfillo等［17］報道在低T3綜合征患者組中凝血因子Ⅶ的活性明顯上升，尤其當(dāng)患者血FT3＜1.0 pmol／L時，凝血因子Ⅶ激活更加明顯。③氧化應(yīng)激：低T3綜合征患者心血管損害是通過機體大量自由基的產(chǎn)生而發(fā)揮作用。內(nèi)皮功能不全、低T3綜合征、炎性反應(yīng)以及高凝狀態(tài)等因素所誘發(fā)心血管的損害可通過抗自由基藥物而減輕，這也間接證明血T3水平下降所致心血管不良結(jié)局是經(jīng)自由基介導(dǎo)的［18-20］。另外經(jīng)靜脈應(yīng)用甲狀腺素后，可發(fā)現(xiàn)機體的氧化應(yīng)激標(biāo)志物增多，同時抗氧化防御機制明顯降低。

綜上所述，老年冠心病患者與低T3綜合征既有共同性又有特殊性，血T3水平與冠狀動脈血管病變的發(fā)生、發(fā)展存在相互關(guān)系，是冠狀動脈的病變數(shù)及狹窄程度的一個預(yù)測因素。但因本研究入選對象有其特殊性，并發(fā)低T3綜合征患者數(shù)量仍相對少，對本研究結(jié)果可能造成一定偏倚，需進一步通過多中心大宗病例進行綜合分析。

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Association between serum triiodothyronine IeveI and coronary artery disease in eIderIy patients with Iow triiodothvronine syndrome

Du Ronggui
Department of Geriatrics，the Rehabilitation Center Hospital of Gansu Province，Lanzhou 730000，China Corresponding author：Du Ronggui，Email：1731559180＠qq.com

ObjectiveTo investigate coronary artery lesion in elderly patients with coronary artery disease（CAD）combined with low three triiodothyronine（T3）syndrome，and the correlation between T3 serum hormone levels and coronary artery lesion.MethodsA total of 275 elderly CAD patients with low T3 syndrome served as group A，275 elderly CAD patients with normal free triiodothyronine（FT3），free thyroxine（FT4），thyroid stimulating hormone（TSH）were selected as group B（control group）.FT3，F(xiàn)T4 and TSH in two groups were determined.CAD was evaluated by lesion count and Gensini score was calculated according to the results of coronary arteriongraphy.ResuItsTotal cholesterol and LDL-C were higher in group A than in group B（P＜0.05）.Serum FT3 in group A was lower than in group B（P＜0.05）.Gensini score in group A was higher than in group B（P＜0.05）.As the characteristics of coronary artery lesion，three vessels disease incidence was higher in group A than in group B（P＜0.05）.In group A，severe coronary artery stenosis and complete occlusion were higher compared with those in group B（P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that low FT3 was related to number and degree of coronary artery lesions.ConcIusionThe lesion of CAD in the elderly patients with low T3 syndrome are mainly multivessel and twovessel lesion involving a wide range and higher severity.

coronary artery disease；triiodothyronine；thyroxine

R541.4

：A

：1004-583X（2017）03-0216-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.009

2016-11-01 編輯：武峪峰

杜絨貴，Email：1731559180＠qq.com