萬(wàn)宏偉，王靜，陳長(zhǎng)香

腦卒中具有復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]，隨著醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)的提高，患者生存率也大大提升，然而殘疾者眾多，以往腦卒中患者的康復(fù)結(jié)局評(píng)價(jià)一般以患者的身體結(jié)構(gòu)和功能，以及身體狀況對(duì)于日常生活活動(dòng)的影響為依據(jù)[2]，而社會(huì)參與功能應(yīng)作為康復(fù)結(jié)局評(píng)定的重要指標(biāo)，因它不僅體現(xiàn)了新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更是腦卒中患者出院后社會(huì)水平的康復(fù)結(jié)局[3]。了解目前腦卒中患者的的社會(huì)參與功能及其家庭及社區(qū)的人文和物理環(huán)境對(duì)其的影響，為采取應(yīng)對(duì)措施，促進(jìn)患者社會(huì)回歸提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年9月遷西人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院診斷腦卒中的患者共298例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI確診。經(jīng)住院治療后神志清，能完成問卷；排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤患者；癡呆病史和精神疾病史者；語(yǔ)言表達(dá)不清或溝通障礙者；盲、聾、失語(yǔ)患者。出院8周后于患者門診復(fù)查或上門隨訪時(shí)評(píng)價(jià)，回收問卷281份，有效回收率為94.3%。年齡45～88歲，平均年齡(61.68±10.01)歲。其中男172人，女109人；在婚231人，非在婚50人；小學(xué)及以下93人，初、高中131人，大專及以上57人。

1.2 方法 于患者出院8周后進(jìn)行自主參與問卷調(diào)查。①自主參與問卷(Impact on Participation and Autonomy Questionnaire,IPA)評(píng)測(cè)[5]，IPA由荷蘭學(xué)者研制，第二軍醫(yī)大學(xué)完成中文版IPA的漢化[5]。該量表包括室內(nèi)自主參與、家庭角色自主參與、室外自主參與、社會(huì)生活自主參與4個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分法，0分視為無(wú)參與功能障礙，1～4分為不同程度參與功能障礙，評(píng)分范圍為0～100分，得分越高表明自我感知日常生活的參與可能性越小[5]。②家庭功能量表(Family APGAR Index, APGAR)評(píng)測(cè)，量表評(píng)分范圍0～10分，總分越高說明家庭功能越好[6]。該量表共5個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～2分評(píng)分法?？偡譃?～10分即視為家庭功能良好；4～6分即視為家庭功能中度障礙；0～3分則視為家庭功能重度障礙[6]。③社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale, SSRS)該量表是用來(lái)評(píng)定個(gè)體社會(huì)支持度的問卷[7]。量表包括3個(gè)維度共10個(gè)條目，總分越高，說明社會(huì)支持程度越好?？偡?30分代表高水平的社會(huì)支持度；20～30分代表一般水平的社會(huì)支持；<20分代表獲得社會(huì)支持較少[7]。同時(shí)進(jìn)行一般人口學(xué)資料、卒中類型、家庭及社區(qū)的人文環(huán)境和物理環(huán)境資料收集。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者社會(huì)參與功能狀況 281例患者IPA總分為(41.91±20.65)分，室內(nèi)自主參與維度(9.45±6.37)分，家庭角色維度(12.48±8.55)分，室外自主參與維度(10.15±5.86)分，社會(huì)生活維度(8.12±5.36)分。

2.2 影響腦卒中患者社會(huì)參與功能的單因素分析 結(jié)果顯示年齡、卒中類型、家庭功能、社會(huì)支持、能否自行出入家門、自我形象滿意度、地面障礙物清除與否、有無(wú)小區(qū)活動(dòng)設(shè)施、對(duì)小區(qū)活動(dòng)設(shè)施利用情況、小區(qū)有否無(wú)障礙通道與IPA總分明顯相關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 影響腦卒中患者社會(huì)參與功能的環(huán)境因素分析

2.3 影響腦卒中患者社會(huì)參與功能的多因素分析 以腦卒中患者IPA總分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、卒中類型、自行出入家門、清除室內(nèi)障礙物、形象滿意度、社會(huì)支持進(jìn)入回歸方程。影響程度由高到低依次為自行出入家門、形象滿意度、卒中類型、年齡、清除室內(nèi)障礙物、社會(huì)支持(P<0.05)。見表2。

表2 影響腦卒中患者IPA總分的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示患者IPA總均分為(41.91±20.65)分，提示腦卒中患者存在一定程度的參與功能障礙，與馬景全的報(bào)道相一致[8]，與病變部位損傷遺留后遺癥，許多患者患病后出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、語(yǔ)言等方面的障礙，影響了日常生活能力，也影響了家庭和社會(huì)參與功能有關(guān)。

本研究結(jié)果表明年齡與腦卒中患者社會(huì)參與功能緊密相關(guān)，與類似相關(guān)研究一致[9]。年齡增大，血管彈性下降、脆性增加，發(fā)生卒中的嚴(yán)重程度高，復(fù)發(fā)率也高，通過臨床治療后并發(fā)癥較多且預(yù)后差，加之自身各器官功能和抵抗力也在不斷下降，生理、心理等均發(fā)生明顯改變，從而使患者的軀體功能下降，導(dǎo)致自主社會(huì)參與功能低下[10]。張碩等[11]的研究也顯示，年齡越大的老年人其越缺乏社會(huì)參與的主動(dòng)性，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)越小。另外，有部分老年人因退休，淡出社會(huì)造成自身參與社會(huì)功能的下降，提示我們可以充分發(fā)揮殘障老人的余熱，支持和鼓勵(lì)其繼續(xù)參與社會(huì)工作[11]，增加他們自身“被社會(huì)需要”、“被家人需要”的信念；同時(shí)，社會(huì)上也應(yīng)該提供這樣的平臺(tái)，促進(jìn)和提高他們的社會(huì)參與度，提高生活質(zhì)量和幸福度。

本研究結(jié)果顯示卒中類型是腦卒中患者社會(huì)參與水平的影響因素，且出血性腦卒中患者的社會(huì)參與功能較差，與杜蕾等[9]研究結(jié)果相一致。臨床上出血性腦卒中的死亡率大大高于缺血性腦卒中，出血性卒中患者往往病情危重，患者的意識(shí)障礙程度和肢體癱瘓程度均較缺血性卒中患者嚴(yán)重，或由手術(shù)治療帶來(lái)的創(chuàng)傷，使其自主參與社會(huì)及生活意識(shí)較差[12]，影響了社會(huì)參與功能。因此疾病康復(fù)期應(yīng)該對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、感知覺、言語(yǔ)功能等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和訓(xùn)練，改善患者的日常生活能力及心理功能，降低致殘率，促進(jìn)患者回歸家庭，融入社會(huì)。

本研究結(jié)果顯示在人文環(huán)境中的社會(huì)支持與IPA相關(guān)，高水平社會(huì)支持IPA評(píng)分低，即社會(huì)參與功能好，與相關(guān)報(bào)道一致[13]。社會(huì)支持是人們維持心態(tài)平衡的重要條件，當(dāng)人們?cè)庥龃煺劾щy時(shí)，來(lái)自家庭、社會(huì)中的親朋好友給予了最大的包容和支持，可提高患者的自信和自主的感覺，增強(qiáng)患者主觀回歸社會(huì)及家庭的信心[13]。家人、朋友的探望可以調(diào)節(jié)因疾病期醫(yī)源性的限制，導(dǎo)致社會(huì)參與功能的缺失，幫助患者感受外界社會(huì)，促進(jìn)患者萌生主動(dòng)進(jìn)行社會(huì)參與的意愿，體驗(yàn)社會(huì)變化，以期早日回歸原有的生活狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示物理環(huán)境中室內(nèi)障礙物清除、能自行出入家門的腦卒中患者社會(huì)參與功能較高，與國(guó)外研究結(jié)果相一致[14]，腦卒中患者感知到最大的參與受限是活動(dòng)是否自主，腦卒中患者大部分伴有軀體障礙[14]，如能借助輔助器械達(dá)到自主活動(dòng)的目的，家庭、小區(qū)及公共場(chǎng)所如果能設(shè)立無(wú)障礙通道設(shè)施，考慮到該類人群的需求，使行動(dòng)不便的卒中患者自主活動(dòng)的空間和范圍增多，能夠體現(xiàn)社會(huì)對(duì)他們的尊重更有利于他們?nèi)谌肷鐣?huì)。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)鼓勵(lì)患者實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練，參與交流，走出家庭，實(shí)現(xiàn)社會(huì)回歸。

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