鐘毓賢，喬晉琳，丁宇，周維金，馬英霞，馬彬，劉倩，郭帥，劉金玉，成琳

腦卒中患者的發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，具有死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1-4]。失用、廢用是影響患者ADL能力的主要因素，容易導(dǎo)致偏癱側(cè)肢體的“習(xí)得性廢用”、肌萎縮等繼發(fā)功能障礙。由于客觀現(xiàn)狀，一般的三級(jí)醫(yī)院康復(fù)管理并沒有根據(jù)偏癱患者的“個(gè)體化”進(jìn)行安排。近年來，一些康復(fù)?？浦饾u意識(shí)到良肢位擺放在對(duì)抗錯(cuò)誤模式、防止攣縮方面的重要性[5]，但離精細(xì)化的康復(fù)管理仍有一些距離。因此，本研究根據(jù)康復(fù)治療原理對(duì)偏癱患者進(jìn)行科學(xué)綜合管理，研究康復(fù)精細(xì)化管理對(duì)偏癱患者上肢功能及ADL能力預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2015年12月入住海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房的腦卒中偏癱患者48例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱 CT或MRI檢查和臨床確診為腦卒中；生命體征平穩(wěn)48h以上，病程<1個(gè)月；均存在一側(cè)肢體功能障礙；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分>8分，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，檢查合作，病情穩(wěn)定；自愿參加本次研究并簽署知情同意書；不伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；85歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤患者；外地?zé)o法隨訪者； 既往有嚴(yán)重癡呆及精神病史者。48例隨機(jī)分為2組各24例，①觀察組，男14例，女10例；年齡(70.67±10.71)歲；病程(3.10±0.83)周；腦出血11例，腦梗死13例。②對(duì)照組，男16例，女8例；年齡(66.33±10.99)歲；病程(2.62±0.92)周；腦出血12例，腦梗死12例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者在急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組除進(jìn)行以上常規(guī)處置外，給予隨意安排病房和病床；觀察組則根據(jù)患者的偏癱側(cè)肢體布置病房病床：偏癱側(cè)與床頭柜、房門、呼叫器在一側(cè)，可以使患者首先想到用偏癱側(cè)的上肢去進(jìn)行日?；顒?dòng)；對(duì)于外展障礙嚴(yán)重患者，剛開始可以適當(dāng)將柜子往前放置，隨著攣縮的改善可以逐漸將柜子移至側(cè)方，既能逐漸誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，也可以避免廢用綜合征。床位避免靠墻；陪護(hù)椅展開時(shí)要求置于偏癱一側(cè)，利于夜間護(hù)工從偏癱側(cè)與患者接觸或患者主動(dòng)從偏癱側(cè)接觸護(hù)工；醫(yī)生和護(hù)理查房、測(cè)量血壓、聽診、置管操作、血氧測(cè)定、血糖測(cè)定、病情處置等常規(guī)醫(yī)護(hù)檢查項(xiàng)目全部安排在偏癱側(cè)進(jìn)行，甚至包括與患者的語(yǔ)言交流、肢體交流均安排于偏癱側(cè)，這樣確?；颊咂c側(cè)全天候都會(huì)有深、淺感覺輸入。對(duì)于肩手綜合征患者，當(dāng)患者處于床上或輪椅坐位時(shí)，要求患者前面放置床頭板或輪椅餐桌板，引導(dǎo)患者將偏癱上肢以肘關(guān)節(jié)微屈姿勢(shì)置于床頭板或餐桌板上，抵消重力對(duì)偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的牽拉，同時(shí)避免了使用肩托時(shí)加重屈肌攣縮的不利影響，緩解肩手綜合征癥狀并避免肌肉攣縮。類似以上措施，患者在病房?jī)?nèi)的所有日常管理均遵循以下原則：促進(jìn)偏癱側(cè)肢體得到更多的感覺刺激、抑制錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式、避免或減輕繼發(fā)性障礙。

表1 FMA上肢各項(xiàng)評(píng)定干預(yù)前后2組比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01，cP<0.05

觀察組始終保持兩名康復(fù)護(hù)士進(jìn)行24h康復(fù)護(hù)理巡回，負(fù)責(zé)對(duì)觀察組患者的各種體位和行為進(jìn)行康復(fù)引導(dǎo)和監(jiān)督。在觀察組患者的偏癱側(cè)床頭柜上擺放小型音樂播放器，早晨起床時(shí)以中低音量播放醒腦益智樂曲(民族樂曲《得勝令》，蘇配的《輕騎兵序曲》，比才的《斗牛士之歌》)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)興奮度并提高康復(fù)精神狀態(tài)，并從聲音節(jié)律方面增加良性刺激[7]。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考Vliet等[8]類似文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法。Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。ADL用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評(píng)分法。均由同一名康復(fù)評(píng)估員進(jìn)行，F(xiàn)MA量表上肢動(dòng)作檢查具體包括對(duì)偏癱側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、指屈肌反射活動(dòng)檢查、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定、肩周復(fù)合運(yùn)動(dòng)完成情況檢查、特定條件下的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查、手指活動(dòng)度檢查、指鼻試驗(yàn)檢查，同時(shí)按FMA量表進(jìn)行匯總計(jì)分。BI評(píng)估具體包括觀察患者在評(píng)定室內(nèi)能否完成進(jìn)食動(dòng)作、洗澡動(dòng)作、修飾動(dòng)作、穿衣動(dòng)作、大小便控制能力、廁所完成動(dòng)作、床和輪椅的轉(zhuǎn)移動(dòng)作、步行或輪椅移動(dòng)動(dòng)作、登梯動(dòng)作，并按BI量表進(jìn)行匯總計(jì)分。干預(yù)后1、3、6個(gè)月再次進(jìn)行FMA量表評(píng)定，評(píng)定過程同上，評(píng)估人員和評(píng)估地點(diǎn)不變?；€后6個(gè)月進(jìn)行BI指數(shù)評(píng)估，評(píng)定過程同上。干預(yù)后6個(gè)月評(píng)估患者ADL能力，是因?yàn)楦深A(yù)后6個(gè)月后本院康復(fù)住院患者一般會(huì)回家或回到社區(qū)進(jìn)行日常生活活動(dòng)。此時(shí)評(píng)價(jià)ADL至關(guān)重要。

2 結(jié)果

干預(yù)1個(gè)月后，2組FMA各項(xiàng)評(píng)分均較治療前有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3及6個(gè)月后，2組FMA各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.01)。觀察組的屈肌協(xié)同能力評(píng)分在干預(yù)1、3及6個(gè)月時(shí)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)，觀察組的伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)和脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)評(píng)分在干預(yù)后6個(gè)月均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

干預(yù)6個(gè)月后，2組BI評(píng)分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)6個(gè)月后的BI評(píng)分比較 分，

與干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者由于限制性使用的影響，無(wú)論是目光、頭頸、肢體活動(dòng)甚至床邊站立，多向非偏癱側(cè)側(cè)重而對(duì)偏癱側(cè)忽視，故偏癱側(cè)的感音器官、視覺器官、觸覺器官等表淺感受器很少收到同側(cè)的光、聲、物等客觀環(huán)境的刺激，使得偏癱側(cè)視、聽、觸等功能障礙日趨惡化；同時(shí)由于偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及負(fù)重減少，導(dǎo)致骨骼肌肉深層的本體感受器功能退化，加上偏癱引起的繼發(fā)肌肉攣縮及萎縮，更會(huì)加重患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙。而視、聽、觸的感覺刺激是促進(jìn)功能恢復(fù)的重要因素[9]，可以提高腦卒中患者對(duì)隨意肌的控制能力；本體感受器更是維持肢體姿勢(shì)、誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵因素。如頭頸部長(zhǎng)期轉(zhuǎn)向健側(cè)，則會(huì)導(dǎo)致患者頸部和眼球肌肉的僵硬，不利于總體姿勢(shì)糾正。已經(jīng)證實(shí)：強(qiáng)化對(duì)偏癱側(cè)的各種感覺刺激輸入，可以換取運(yùn)動(dòng)的輸出。因此，持續(xù)地提醒患者注意及使用偏癱側(cè)肢體是必要的，如很多人通過強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法來促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能的恢復(fù)，并取得較滿意的療效[10-11]，但有人研究認(rèn)為強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法可能會(huì)對(duì)部分患者情感產(chǎn)生消極影響，從而對(duì)康復(fù)效果起負(fù)面作用[12]。而康復(fù)精細(xì)化管理不但在人文關(guān)懷方面要優(yōu)于強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法，在治療影響時(shí)間方面也會(huì)明顯長(zhǎng)于前者的作用時(shí)間。

除了感覺刺激方面的作用，康復(fù)精細(xì)化管理也能夠通過一些器具的擺放實(shí)現(xiàn)對(duì)卒中后疼痛和繼發(fā)損傷的控制。如利用患者的床頭板或輪椅板代替肩托的使用，既能夠抵消重力對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位的牽拉、又能夠避免肩托應(yīng)用過度后屈肌攣縮的不利影響?？祻?fù)管理所有項(xiàng)目是在人文關(guān)懷下實(shí)施，康復(fù)護(hù)理是保證康復(fù)精細(xì)化管理產(chǎn)生24小時(shí)臨床療效的基礎(chǔ)。另外，本研究在進(jìn)行聽覺刺激時(shí)，配合使用了音樂輔助療法。Schneider等[13]研究證實(shí)，有節(jié)律的聽覺刺激可以促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程，其理論基礎(chǔ)可能是音樂興奮大腦皮層，引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可塑性改變。Wheeler等[14]認(rèn)為音樂通過改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)，滿足情感需求。其理論基礎(chǔ)可能是音樂興奮大腦皮層，引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)可塑性改變[15]，因此本研究將音樂內(nèi)容加入康復(fù)精細(xì)化管理中進(jìn)行應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示：觀察組1、3、6個(gè)月后的屈肌協(xié)同能力要明顯優(yōu)于對(duì)照組，6個(gè)月時(shí)患者上肢的分離運(yùn)動(dòng)能力和BI指數(shù)也要優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)論說明了康復(fù)精細(xì)化管理能夠促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)并可以提高ADL能力，其可能原因是各種外部的感覺刺激信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行有效的組合，使整個(gè)肢體和諧地運(yùn)作，以增加偏癱側(cè)的感覺刺激，利于運(yùn)動(dòng)輸出的改善。另一方面，F(xiàn)MA其余上肢功能評(píng)分，如腱反射方面、腕的活動(dòng)、手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)等方面，兩組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均沒有顯著差異。原因可能是多方面的，一是本研究的精細(xì)程度仍然不夠，如果能夠更加細(xì)化管理項(xiàng)目，如針對(duì)性地安排手指運(yùn)動(dòng)精細(xì)管理，如筷子的使用管理等，是否會(huì)提高結(jié)果差異性仍值得研究；二是FMA評(píng)分本身評(píng)定項(xiàng)目的局限性，如每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目是單一固定的動(dòng)作，沒有實(shí)際功能的意義，可能會(huì)出現(xiàn)患者實(shí)際功能與FMA評(píng)分分離的現(xiàn)象；三是本研究因客觀條件限制沒有實(shí)現(xiàn)多中心大樣本研究。故需要客觀認(rèn)識(shí)到以上問題后，進(jìn)行下一步的臨床研究。

本研究以多種感覺刺激理論及強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)理論為參考，利用患者在病房的生活環(huán)境，對(duì)偏癱患者進(jìn)行精細(xì)化管理，在部分上肢運(yùn)動(dòng)功能方面取得較滿意的康復(fù)效果，促進(jìn)了ADL能力提高，從而意識(shí)到24h環(huán)境管理對(duì)于偏癱患者康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。我們根據(jù)此原理，還研究出顏色刺激管理、節(jié)律聲樂輔助管理等利用環(huán)境進(jìn)行患者病床管理的方法，值得我們進(jìn)一步深入探討。

[1] Lee SH, Kim BJ, Ryu WS, et al. White matter lesions and poor outcome after intracerebral hemorrhage: a nationwide cohort study[J]. Neurology, 2010, 74(19): 1502-1510.

[2] Steiner T, Vincent C, Morris S, et al. Neurosurgical outcomes after intracerebral hemorrhage: results of the Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke Trial (FAST)[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011, 20(4): 287-294.

[3] 石鳳英. 康復(fù)護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 83-98.

[4] Norrving B, Kissela B. The global burden of stroke and need for a continuum of care[J]. Neurology, 2013, 80(3): 5-12.

[5] Bates B, Choi JY, Duncan PW, et al. Veterans affairs/department of defense clinical practice guideline for the management of adutt stroke rehabilitation care: executive summary[J]. Stroke, 2005, 36(9): 2049-2056.

[6] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議, 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 1996, 29(5): 379-380.

[7] Bradt J, Magee WL, Dileo C, et al. Music therapy for acquired brain injury[J]. Cochrane Database of Systemic Review, 2010, 7(1): 67-87.

[8] Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and movement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(4): 503-508.

[9] 紀(jì)伊克昌, 劉暢, 常冬梅, 等. Bobath理論與歷史的變遷[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2011, 17(9): 801-804.

[10] Ji EK, Lee SH. Effects of virtual reality training with modified constraint-induced movement therapy on upper extremity function in acute stage stroke: a preliminary study[J]. J Phys Ther Sci, 2016, 28(11): 3168-3172.

[11] Yadav RK, Sharma R, Borah D, et al. Efficacy of Modified Constraint Induced Movement Therapy in the Treatment of Hemiparetic Upper Limb in Stroke Patients: A Randomized Controlled Trial[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(1): 1-5.

[12] Sin H, Lee G. Additional virtual reality training using Xbox Kinect in stroke survivors with hemiplegia[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2013, 92(4): 871-880.

[13] Schneider S, Sch?nle PW, Altenmüller E, et al. Using musical instruments to improve motor skill recovery following a stroke[J]. Neurology, 2007, 254(12): 1339-1346.

[14] Wheeler BL, Shiflett SC, Nayak S. Effects of number of sessions and group or individual music therapy on the mood and behavior of people who have had strokes or traumatic brain injuries[J]. Nordic Journal of Music Therapy, 2003, 12(2): 139-151.

[15] Baumann S, Koeneke S, Schmidt CF, et al. A network for audio-motor coordination in skilled pianists and non-musicians[J]. Brain Res, 2007, 8(3): 65-78.