張玉明，張秀芳，張明，，高曉盟，張小林

腦卒中后偏癱患者肩部疼痛的問題是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員的一個難題[1]，其發(fā)病率可達(dá)30%以上。針對腦卒中后肩痛的發(fā)生機(jī)制和治療措施目前有較多的研究，其中發(fā)病機(jī)制包括肩關(guān)節(jié)粘連、肩-手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩部周圍軟組織損傷等，治療措施包括手法治療、物理因子治療、針灸、穴位注射等[2]。本研究針對腦卒中后肩痛在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加了肩部強(qiáng)化訓(xùn)練并結(jié)合具有溫?zé)嶙饔玫闹兴幯糁委?，觀察其對腦卒中后偏癱患者肩部疼痛、運(yùn)動功能及日常生活自理能力恢復(fù)的影響，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2015年12月期間在我院及康復(fù)醫(yī)院住院接受康復(fù)治療的腦卒中患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中標(biāo)準(zhǔn)[3]，并伴有肩部疼痛；年齡≤75歲且病程在3個月以內(nèi)；認(rèn)知理解功能正常可配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并肩部外傷或肩部疼痛；合并其他嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重心臟??；病情不穩(wěn)定。患者入組后簽署治療知情同意書，隨機(jī)將患者分為2組，①觀察組：男15例，女5例；平均年齡(56.27±13.26)歲；平均病程(36.03±19.96 )d；腦梗死14例，腦出血6例；左、右側(cè)偏癱各10例。②對照組：男13例，女7例；平均年齡(59.34±11.86)歲；平均病程(32.68±17.28)d；腦梗死12例，腦出血8例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)康復(fù)治療及肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加中藥熏蒸治療。常規(guī)康復(fù)治療：①運(yùn)動療法[4]：a.關(guān)節(jié)被動活動，采取仰臥位，先對患者偏癱側(cè)的肩部及整個上肢進(jìn)行全面的放松，在進(jìn)行肩、肘、腕及手指關(guān)節(jié)被動活動，所有的活動均應(yīng)注意速度緩慢、均勻，活動范圍由小漸大，每個動作重復(fù)3～5次；b.神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)[5]，根據(jù)患者所處的不同階段選擇適宜的技術(shù)，包括Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)及Rood技術(shù)的應(yīng)用。以上治療每次30～40min，每日1次。②物理因子治療：a.功能性電刺激，使用北京愛生公司生產(chǎn)的型號NMT-91的多功能神經(jīng)肌肉治療儀，刺激患者三角肌、岡上肌、肱三頭肌、腕伸肌，每次20min，每日1次。b.干擾電治療，采用MINATO公司的sk-90s超級干涉波治療系統(tǒng)，選取痛點(diǎn)作為4個電極中心，選用差頻90～100Hz，治療電流強(qiáng)度以患者能耐受為宜[6]，每次20min，每日1次。③作業(yè)治療：a.滾筒，患者坐在桌子前面Bobath握手，放在滾筒上拉到胸前，患者雙手同時用力向前推，使肩前伸、肘關(guān)節(jié)伸直，然后再將手拉到胸前；b.磨砂板，健手壓住患手，肩前伸，肘伸直，手指在分指板上進(jìn)行塑性延長牽伸，做外展畫圈運(yùn)動[7]。以上作業(yè)訓(xùn)練以不引起肩部疼痛加重為宜，每次45min，每日1次。④肩部強(qiáng)化訓(xùn)練：a.手法活動肩胛骨，患者取坐位，治療師一手放在患者胸大肌處，另一手放在肩胛下角處，雙手夾緊后上下左右活動患者肩胛骨，同時治療師還可一手放在患側(cè)肩關(guān)節(jié)前部，另一手放在肩胛骨脊柱緣近下角部位并按住肩胛骨用力向上、向側(cè)方牽拉[8]。b.興奮刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，患者取坐位，治療師一手托住患者上肢，另一手沿上肢方向快速反復(fù)的對患者手掌加壓，也可快速拍打刺激岡上肌、三角肌、肱三頭肌等肌肉；同時在治療師的幫助下使患者雙手交叉充分前伸雙側(cè)上肢以牽拉肩胛骨，然后伸展肘關(guān)節(jié)前屈肩關(guān)節(jié)，治療師根據(jù)患者情況給予一定的阻力[9]；以上訓(xùn)練以不引起肩部疼痛加重為宜，根據(jù)患者病情每日或隔日一次治療，每周5次，每次30～40min。觀察組患者在以上治療手段的基礎(chǔ)上增加中藥熏蒸治療[10]：患者采用常州崢嶸生產(chǎn)的XZQ-V型號熏蒸機(jī)，選取透骨草20g、伸筋草20g、威靈仙20g、劉寄奴20g、紅花20g、艾葉20g、土鱉蟲20g、秦艽20g、川芎20g、蓽撥20g共10味中藥，將藥加水1000ml煎沸，注入熏蒸機(jī)后對準(zhǔn)患處熏蒸30min，每日一次，治療過程中避免燙傷患者。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療4周后對2組患者進(jìn)行療效評定[11]。①視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)：使用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10cm長線段，線段上有可移動游標(biāo)，線段兩邊分別表示無痛(0分)和最劇烈疼痛(10分)，中間部分表示不同程度的疼痛，囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動游標(biāo)至相應(yīng)位置并計分，表示疼痛的程度。②Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定上肢部分(Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE)：檢查患者上肢反射活動、協(xié)調(diào)運(yùn)動、分離運(yùn)動及協(xié)調(diào)動作完成情況，共計33項檢查項目，總分66分，0分表示反射不能引出或指定活動無法完成，1分表示能部分完成，2分表示反射可引出或指定動作能順利完成；分?jǐn)?shù)越高表示患者上肢功能越好。③改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)：包括大便控制、小便控制、修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、用廁、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、步行共10個項目，根據(jù)患者每項任務(wù)完成情況計0～10分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者日常生活自理能力越好。

2 結(jié)果

治療4周后，2組VAS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；2組FMA-UE及MBI評分均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS、FMA-UE及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

偏癱患者肩部疼痛一直是困擾患者和醫(yī)務(wù)人員的一大難題，有報道稱腦卒中后偏癱患者肩痛的發(fā)病率在20%～70%，可發(fā)生在腦卒中后的任何階段，其發(fā)病原因有肩關(guān)節(jié)囊粘連、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、肩部肌張力異常、臂叢神經(jīng)損傷及長期的誤用綜合征等，同時照顧者的不正確的體位轉(zhuǎn)移方法及牽拉也可能導(dǎo)致患者肩部疼痛[12]。針對腦卒中后偏癱肩痛的康復(fù)治療目前治療方法很多，有研究表明規(guī)范的三級康復(fù)治療可有效地預(yù)防偏癱患者的肩痛[13]，早期偏癱患者正確的體位擺放是預(yù)防肩痛的關(guān)鍵因素，恢復(fù)期及后遺癥期針對患者肩痛的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)及作業(yè)治療可在一定程度上緩解偏癱患者肩部疼痛；綜合的物理因子治療如超短波、干擾電、空氣壓力波及冷熱水交替浴[14]等均能有效的促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低交感神經(jīng)興奮性以達(dá)到緩解疼痛的效果；中醫(yī)傳統(tǒng)的針灸、推拿、拔罐等治療均可有效的緩解肩部疼痛[15]。

本研究采用的肩部強(qiáng)化訓(xùn)練，主要針對肩胛帶的運(yùn)動控制訓(xùn)練，通過被動活動和持續(xù)的牽拉可抑制肩胛骨內(nèi)收、后縮和向下旋轉(zhuǎn)的肌張力，糾正肩胛骨位置，使肩胛骨活動時可充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)正確有效的肩肱節(jié)律，增加關(guān)節(jié)活動范圍[16]；肩部肌肉的力量強(qiáng)化訓(xùn)練增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，肩袖肌、肱二頭肌及三角肌是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要肌肉，通過手法、功能性電刺激、電針等手段可有效地激活癱瘓的肌肉，尤其是肩袖肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練可將肱骨頭穩(wěn)定在肩胛盂內(nèi)，避免肩關(guān)節(jié)活動時肱骨頭上移或旋轉(zhuǎn)而造成肩部損傷加重肩部疼痛[17]。本研究在進(jìn)行肩部強(qiáng)化訓(xùn)練的同時觀察組患者增加了中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段中的中藥熏蒸治療，黃開學(xué)等[18]研究表明中藥熏蒸可以使的體表毛細(xì)血管網(wǎng)被充分?jǐn)U張、開放，外周血容量迅速增多，促進(jìn)局部血液循環(huán)，具有解表祛邪、祛風(fēng)除濕等作用；借助中藥活血舒筋及蒸汽的溫?zé)犭p重作用，可有效地促進(jìn)中藥的透入吸收，改善肩部血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)及炎癥因子的消散，以達(dá)到減輕肩部疼痛的治療效果，觀察組患者在緩解肩部疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能方面也明顯優(yōu)于對照組患者。

綜上所述，本研究通過肩部強(qiáng)化訓(xùn)練結(jié)合中藥熏蒸治療可有效的緩解腦卒中偏癱患者肩部疼痛，進(jìn)而促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動功能和日常生活能力的改善和提高，同時以上治療方法操作簡單方便，患者易于接受和配合，便于臨床推廣使用。

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