余芳菲，余瑾，楊冬熔

在急救醫(yī)療、神經(jīng)外科技術不斷發(fā)展的態(tài)勢下，腦外傷(Traumatic Brain Injury，TBI)認知、診療水平正不斷提高[1]。TBI損害機體腦神經(jīng)元的結構、功能始終是漫長的，其中最嚴重的生理紊亂即失眠[2]。低阻抗意念導入療法(Thought Imprint Psychotherapy in a Lowered Resistance State，TIP)屬于中醫(yī)心理睡眠調控技術，臨床多用于治療原發(fā)性失眠，而TBI康復期失眠者應用該項技術較少見[3]。本文旨在研究TBI康復期并發(fā)失眠患者TIP睡眠調控技術結合電針治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科自2014年7月～2016年5月收治的195例TBI康復期并發(fā)失眠患者，納入標準：符合TBI神經(jīng)外科診斷標準，均系交通事故、暴力擊打、墜落傷、摔傷等鈍性外力導致的腦損傷，手術、非手術治療后患者均進入生命體征穩(wěn)定、無病情進展的康復期。排除標準：頭部外傷不適合電針、TIP治療者；精神疾病既往史或家族史者；其他因素導致的嚴重失眠者；藥物依賴史、長期飲酒史者；外傷導致軀干、四肢疼痛及其他嚴重合并癥影響睡眠者?；?者 隨 機分為研究組98例和對照組97例，①研究組：男53例，女

表1 2組治療前后PSQI各項評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

45例；年齡(47.25±5.27)歲；病程(25.28±4.41)個月；入院診斷：10例蛛網(wǎng)膜下腔出血，22例硬膜外血腫，18例顱骨骨折，39例顱內損傷；9例其他；損傷腦區(qū)：14例左半球受損，11例右半球受損；12例額葉受損，15例顳葉受損，20例頂葉受損，10例枕葉受損，7例基底節(jié)受損，9例小腦受損。②對照組：男55例，女42例；年齡(48.13±5.34)歲；病程(26.32±4.25)個月；入院診斷：13例蛛網(wǎng)膜下腔出血，25例硬膜外血腫，16例顱骨骨折，37例顱內損傷；6例其他；損傷腦區(qū)：12例左半球受損，13例右半球受損；16例額葉受損，11例顳葉受損，12例頂葉受損，18例枕葉受損，9例基底節(jié)受損，6例小腦受損。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組采用西藥、電針進行常規(guī)治療，研究組在對照組基礎上采用TIP睡眠調控技術聯(lián)合治療，治療時間均為6周。藥物治療：予佐匹克隆片，睡前口服，3.75mg/d，同時予氫溴酸西酞普蘭膠囊，早餐時口服，20mg/d。電針治療：采用0.25×40mm及0.30×25mm兩種規(guī)格不銹鋼毫針及電針治療儀。取印堂、百會、神門、內關、三陰交、四神聰?shù)妊?，治則為髓海調理、益腦醒神，頻率為40Hz，采用間歇波，以患者能耐受電流量為度，留針20min。同時采用兩組電針，其一電極與兩側四神聰連接，另一電極與同側內關連接。院內TIP治療：第一階段，睡眠環(huán)境的適應。①預備程序：通過“您現(xiàn)在已經(jīng)進入到接近睡眠狀態(tài)，周圍聲音的剌激離您會越來越遠，您可體會到放松、安靜的狀態(tài)，干擾會飄然而去”導語，使患者在低阻抗狀態(tài)下適應睡眠環(huán)境，重復2～3次。②刺激程序：當患者已經(jīng)進入到低阻抗狀態(tài)中或入睡狀態(tài)中時，在其耳邊或身邊出其不意的給予適當聲音剌激，使其驚醒。③驚醒程序：當患者突然驚醒后，觀察突然眼睛掙開、全身驚動等表現(xiàn)。④安靜程序：直至患者達到清醒狀態(tài)后，以手掌置患者眼睛的上方，維持10cm距離進行新誘導，通過“很好，您已經(jīng)處于安全環(huán)境及狀態(tài)下，可以輕輕合上雙眼，再次放松并維持入靜、準備睡眠狀態(tài)。”⑤再入睡程序：基于上述程序進行再一次的誘導，“您的環(huán)境是安全的，可以很快地再次入睡，您感覺越睡越沉，什么情況都不會干擾您的睡眠了?！蓖瓿缮鲜龃碳ん@醒過渡為安靜再入睡的誘導全過程，可以進行多次重復。第二階段，睡眠、情緒剝離。通過心理疏導、心理暗示，使患者了解情緒與失眠具有密切關聯(lián)。第三階段，增強睡眠信心。使患者處于誘導接近睡眠狀態(tài)后再進行二次誘導?！澳窠?jīng)系統(tǒng)各項功能都完全正常，您看，通過誘導，您很快就能進入到放松、安靜的狀態(tài)中，也說明您可以排除所有煩惱事物，現(xiàn)在安心睡眠吧！”重復第一、二階段后進行再次誘導?！澳哌^程中有如此刺激都能夠快速入睡，也說明您具有完全正常的神經(jīng)系統(tǒng)，現(xiàn)在要做的是先睡心、后睡眼，閉上眼睛您會很快進入睡眠狀態(tài)的，安靜地睡吧！”患者接近睡眠狀態(tài)時，對前次入睡速度快或完全睡眠者，進行再次鼓勵。“您看，這樣的環(huán)境您都可以入睡，在家庭環(huán)境里入睡時一定會睡的更好，后續(xù)睡眠效果會更好，安靜、舒心地睡吧！”

1.3 評定標準 ①匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評分：PSQI主要涉及自評條目18個，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠時間、催眠藥物、睡眠障礙、日間功能7項因子。各因子均按3～0進行分等級計分，累積各因子的得分總和為PSQI總分，分值范圍是0～21分，所得分值越高，即表示患者睡眠的質量越差[4]。②焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)：2個量表均為20項，按1、2、3、4 級評分，得分越高，焦慮和抑郁程度越重。

2 結果

治療后，2組PSQI各項評分及總分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且研究組各項評分均低于對照組(均P<0.05)。治療后，2組SAS及SDS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且研究組2項評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1，2。

表2 2組SAS及SDS評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

TBI患者30.0%～70.0%存在持續(xù)性睡眠障礙。一直以來，睡眠障礙合并腦外傷所導致的認知障礙、軀體殘疾，均未引起足夠的重視[5]。日間嗜睡、夜間無法入睡、早醒、難以維持睡眠等問題可使TBI患者疼痛、疲倦、易激惹、認知障礙等情況加重。如不及時糾正，將對預后康復造成嚴重影響。

祖國醫(yī)學理論指出，失眠屬“不寐”范疇，一旦腦部受傷，便擾動神志，患者神志不安寧，進而導致不寐。文獻報道，“閃挫跌仆，卒然身受，自外向內，即氣血均傷也”。因此腦外傷后極易導致不寐，盡管病在腦，而病機則為血瘀氣滯。電針治療時可取頭部的四神聰、百會、額中線、額旁1～2線穴，以安神鎮(zhèn)靜。再取血海、內關、神門、足三里、三陰交、太沖穴，并對足三里進行溫針灸法，方可寧心安神、活血化瘀。而活用諸穴，結合病性、病位論治，達到進一步安神鎮(zhèn)靜的目的，有益于改善睡眠。

TIP主要基于意念導入及低阻抗學說，結合睡眠導引、氣功入定等催眠、暗示療法，經(jīng)行為、語言誘導營造出低阻抗狀態(tài)，再根據(jù)治療所需的觀念、理念對患者進行心理疏導、暗示，讓患者形成已經(jīng)符合治療要求的自我境像，在不自覺的狀態(tài)下接受治療者進行的理念輸入，實現(xiàn)心理康復治療目的[6]。TIP通過對條件反射性的覺醒、維持睡眠等相關因素進行干預，能夠改善患者抑郁、焦慮等負性情緒，糾正敏感、易思考等影響睡眠的性格特征，去除影響睡眠的易感因素，從根本上使失眠治療更為徹底[7]。

TIP治療初始階段，通過睡眠環(huán)境的適應誘導語，可以有效降低睡眠潛伏期，減少入睡所需時間[8]。之后再由刺激-驚醒過渡到安靜-再入睡的誘導。正常睡眠狀態(tài)下，如聲音刺激較重可使患者快速清醒，不僅干擾睡眠狀態(tài)，同時也使患者短時間較難恢復至正常的睡眠狀態(tài)，TBI康復期并發(fā)失眠者尤為明顯[9]。而TIP入靜狀態(tài)中，則可輕易避免該情況[10]，結果顯示，研究組治療后睡眠的一系列參數(shù)均較對照組有顯著性效果。說明通過制定并實施刺激-驚醒直至安靜-再入睡的誘導過程，可以使TBI康復期并發(fā)失眠者適應環(huán)境刺激對睡眠過程的影響[11]，不僅能夠降低患者主觀對睡眠條件的要求，而且能夠增強患者睡眠的適應能力，進而達到顯著改善失眠的目的。

此外，腦外傷康復期患者情緒、睡眠具有密切關聯(lián)。生理、心理性失眠主要指的是單純的焦慮煩惱、興奮不安以及思慮過度等因素導致的精神性失眠。在TBI康復期治療失眠與情緒時，也應將調整情緒置于首位[12]。盡量給患者提供機會以疏泄焦慮情緒，從而減輕痛苦并恢復患者的正常睡眠。本文結果顯示，治療后研究組SAS、SDS評分均優(yōu)于對照組。所以，TBI康復期短期失眠者，能夠通過實施心理治療，使緊張因素解除，個體適應增強。

綜上所述，TBI康復期并發(fā)失眠患者采用TIP睡眠調控技術結合電針治療，能夠明顯改善睡眠質量、減少負性情緒，具有顯著性效果，應結合患者具體情況予以推廣。

[1] 孫海洪. 中醫(yī)藥結合TIP睡眠控制技術治療失眠的研究進展[J]. 醫(yī)學信息, 2015, 28(29): 400-400.

[2] 汪衛(wèi)東, 李桂俠, 洪蘭, 等. 失眠癥的創(chuàng)新中醫(yī)心理治療——TIP睡眠調控技術簡介[J]. 世界中醫(yī)藥, 2014, 9(2): 253-256, 260.

[3] Bryan CJ. Repetitive traumatic brain injury (or concussion) increases severity of sleep disturbance among deployed military personnel[J]. Sleep, 2013, 36(6): 941-946.

[4] 路桃影, 李艷, 夏萍, 等. 匹茲堡睡眠質量指數(shù)的信度及效度分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2014, 35(3): 260-263.

[5] 張鳳江, 李夢華, 李洪新, 等. 低阻抗睡眠調控技術在抑郁伴睡眠障礙患者中的臨床應用[J]. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(10): 1103-1104.

[6] 洪蘭, 李桂俠, 刁倩, 等. 低阻抗睡眠調控技術對失眠癥的干預作用[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志, 2015, 37(2): 109-113.

[7] Mollayeva T, Kendzerska T, Colantonio A, et al. Self-report instruments for assessing sleep dysfunction in an adult traumatic brain injury population: A systematic review[J]. Sleep medicine reviews, 2013, 17(6): 411-423.

[8] 杜輝, 洪蘭, 汪衛(wèi)東, 等. 低阻抗意念導入療法治療不寐臨床操作規(guī)范[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志, 2013, 20(4): 90-92.

[9] 王芳, 王亞娜, 李桂俠, 等. TIP技術在安眠藥物減藥過程中的應用[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志, 2013, 35(11): 978-981.

[10] Viola-Saltzman M, Watson NF. Traumatic Brain Injury and Sleep Disorders[J]. Neurologic clinics, 2012, 30(4): 1299-1312.

[11] 王亞娜. 低阻抗意念導入療法睡眠調控技術治療原發(fā)性失眠的臨床觀察[J]. 世界睡眠醫(yī)學雜志, 2014, 1(6): 365-367.

[12] 呂學玉, 林穎娜, 洪蘭, 等. 低阻抗意念導入療法對抑郁癥伴失眠患者睡眠質量的影響[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志, 2012, 34(1): 8-10.