黃桂蘭，許明，黎帥，張泓，譚潔，彭詠梅，鄧多喜，蔣全睿

認(rèn)知障礙是腦損傷常見并發(fā)癥之一[1]。腦卒中生存者中75%遺留有不同程度的功能障礙，其中約26%可能會(huì)發(fā)展為以意識(shí)、智力障礙及失認(rèn)癥等高級(jí)神經(jīng)功能障礙為主的認(rèn)知障礙[2]，嚴(yán)重影響幸存患者的生活質(zhì)量，是阻礙腦損傷后全面康復(fù)的最主要原因之一。認(rèn)知障礙在臨床上主要表現(xiàn)為記憶功能受損，思維、計(jì)算和定向力下降，行為能力受損等[3]。近年來，有關(guān)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的研究較多，但研究結(jié)果不盡一致，文章質(zhì)量良莠不齊?；诖耍狙芯繑M采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷患者認(rèn)知功能障礙的有效性，以期為臨床提供有力的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外2011年7月～ 2016年7月公開發(fā)表的關(guān)于認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷后認(rèn)知障礙的臨床研究文獻(xiàn)，同時(shí)，對(duì)入選文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次手動(dòng)檢索。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對(duì)照臨床研究；②治療組采用常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組則采用單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或其他基礎(chǔ)藥物治療(兩組的基礎(chǔ)藥物在同一研究中應(yīng)相同)；③各文獻(xiàn)研究方法相似，有綜合的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；④結(jié)局指標(biāo)包含有效率、簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4-5]、日常生活能力評(píng)定(Activities of Daily Living,ADL)[6]、洛文斯 頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[7]的文獻(xiàn)；⑤同一臨床試驗(yàn)來源的不同文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，納入數(shù)據(jù)最全或最近發(fā)表者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；原始數(shù)據(jù)無法獲取的文獻(xiàn)；原文有明顯錯(cuò)誤者；有關(guān)認(rèn)知障礙的動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)或綜述性文章。

圖1 2組總有效率的Meta分析森林圖

圖2 2組MMSE量表評(píng)分的Meta分析森林圖

1.2 方法 ①文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提?。河蓛晌谎芯空擢?dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文,然后采用事先設(shè)計(jì)的資料提取表提取數(shù)據(jù)，提取的主要資料包括：一般資料(文題、作者姓名、發(fā)表時(shí)間)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、處理措施、療程、結(jié)局指標(biāo)。對(duì)有分歧的文獻(xiàn)通過討論或由第三方仲裁解決。②文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用兩人交互對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，據(jù)臨床防治性研究隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)方案的要求，擬研究?jī)?nèi)容有：隨機(jī)化方法運(yùn)用、研究對(duì)象選擇(納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的確定)、樣本含量、盲法的運(yùn)用、組間可比性、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的使用、隨訪與否等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。各研究效應(yīng)量作異質(zhì)性檢驗(yàn),若試驗(yàn)結(jié)果同質(zhì)性較好(P>0.05)時(shí)，選擇固定效應(yīng)模型分析，若存在異質(zhì)性時(shí)(P<0.05)時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，分類資料采用優(yōu)勢(shì)比OR表示，連續(xù)性資料如使用測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差(Mean Difference,MD)進(jìn)行分析；若對(duì)相同變量使用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized Mean Difference,SMD)進(jìn)行分析[8]。納入文獻(xiàn)≥10篇時(shí)采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析[9]。

2 結(jié)果

2.1 研究資料檢索結(jié)果 按照策略進(jìn)行檢索，初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)共318篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)67篇，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入16篇文獻(xiàn)[10-25]。16項(xiàng)研究治療組病例642例，對(duì)照組639例，共計(jì)1281例。所有研究結(jié)果均顯示治療組和對(duì)照組基線情況基本一致，具有可比性。

2.2 療效分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16項(xiàng)研究中，4項(xiàng)研究報(bào)道了總有效率的情況[13-15,19]，將有效率采用計(jì)數(shù)資料二分法研究，即將報(bào)道中的痊愈、顯效及有效率設(shè)定為治療的有效率，無效率在本次研究中均劃為無效治療率。痊愈、顯效與有效人數(shù)的和在治療組與對(duì)照組中分別為135/149(90.6%)，79/148(53.4%)，各組在各結(jié)局指標(biāo)上有異質(zhì)性(P<0.05,I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知訓(xùn)練組總有效率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=8.02，95%CI(4.30，14.98)，P<0.01]，見圖1。

2.3 MMSE量表評(píng)分改善程度分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16項(xiàng)研究中，11項(xiàng)研究做了簡(jiǎn)易智力狀況量表(MMSE)[10-13,17-19,21-24]，2組在各結(jié)局指標(biāo)上無異質(zhì)性(P>0.05,I2=38%)，故采用固定效應(yīng)結(jié)果顯示模型進(jìn)行Meta分析，認(rèn)知訓(xùn)練 組MMSE評(píng)分改善率優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.70，95%CI(3.26，4.15)，P<0.01]，見圖2。

圖3 2組ADL量表評(píng)分的Meta分析森林圖

圖4 2組LOTCA量表評(píng)分的Meta分析森林圖

2.4 ADL量表評(píng)分改善程度分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16項(xiàng)研究中，有7項(xiàng)研究報(bào)道了日常生活能力評(píng)定(BI和MBI)[10,13,16-18,20-21]，2組在各結(jié)局指標(biāo)上有異質(zhì)性(P<0.01,I2=91%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。由于本研究應(yīng)用BI及MBI量表來反應(yīng)研究的ADL改善情況，因此選用效應(yīng)指標(biāo)SMD。結(jié)果顯示，認(rèn)知訓(xùn)練組ADL評(píng)分改善率優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.10，95%CI(0.56，1.64)，P<0.01]，見圖3。

2.5 LOTCA量表評(píng)分改善程度分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16項(xiàng)研究中，5項(xiàng)研究報(bào)道了LOTCA量表評(píng)定總分[11-12,22-23,25]，2組在各結(jié)局指標(biāo)上無異質(zhì)性(P>0.05,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)結(jié)果顯示模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知訓(xùn)練組LOTCA評(píng)分改善率優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.45，95%CI(6.89，12.02)，P<0.01]，見圖4。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是腦血管病引起的常見高級(jí)腦機(jī)能障礙，對(duì)患者的預(yù)后影響很大。但目前對(duì)認(rèn)知障礙的干預(yù)尚無公認(rèn)的有效辦法。除了一些可能的藥物干預(yù)外，認(rèn)知訓(xùn)練是目前被認(rèn)為有可能改善認(rèn)知障礙的有效手段[26]。因此，認(rèn)知功能的康復(fù)越來越受到重視。

本研究共納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1281例患者，通過MMSE及LOTCA評(píng)分的Meta分析森林圖顯示認(rèn)知訓(xùn)練組評(píng)分均高于對(duì)照組，可見介入認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練將有利于腦損傷患者認(rèn)知功能的改善。而ADL評(píng)分的Meta分析森林圖顯示介入認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練使ADL也得到一定提高，這可能是認(rèn)知功能的改善間接提高日常生活能力的結(jié)果。

但是Meta分析的結(jié)果可能會(huì)受到偏倚、混雜等因素的影響。本研究存在以下幾方面的局限性：①納入的16項(xiàng)研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量并不高，其中在隨機(jī)方面，僅有5篇交代為按隨機(jī)數(shù)字表法[13,16-17,19-20]，其他未交代具體方法，僅交代為“隨機(jī)分為”。所有研究中僅1篇運(yùn)用到單盲[18]，僅1篇有失訪報(bào)道[20]。②由于認(rèn)知障礙的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過程，治療時(shí)間長(zhǎng)，需要一個(gè)長(zhǎng)期隨訪的過程，然而納入的研究都未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，故無法評(píng)價(jià)治療的長(zhǎng)期療效及降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)。③各研究評(píng)定措施選擇上不統(tǒng)一、訓(xùn)練方式多樣、治療周期不一(1～3個(gè)月不等)也可能造成偏倚；④Sachdev等[27]發(fā)現(xiàn)教育程度是腦卒中后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素。但大部分文章對(duì)于患者文化教育程度都未涉及或交代不完整，然而患者腦損傷后的各種認(rèn)知功能量表評(píng)分與其受教育程度有關(guān)，這也可能造成偏倚。⑤由于納入文獻(xiàn)多為近5年的中文文獻(xiàn)，故還需要擴(kuò)大樣本，為結(jié)論提供更堅(jiān)實(shí)的證據(jù)。⑥現(xiàn)有證據(jù)大多都是基于常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，缺少單純與認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療方法的比較。

綜上所述，基于目前證據(jù)，介入認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷后認(rèn)知障礙療效優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)或藥物治療，但所納入研究質(zhì)量有限，尚需要開展更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以全面評(píng)價(jià)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦損傷后認(rèn)知功能障礙的臨床療效。

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