王大華，王青松，顧佳明，張振薇，王翔

近年來腦卒中的發(fā)病率不斷升高，隨著臨床治療手段的不斷改進(jìn)，其死亡率大大降低，但致殘率仍非常高，經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療后患者大多可恢復(fù)行走功能，對于上肢功能，包括手功能的恢復(fù)效果卻不盡如人意。目前腦卒中偏癱后針對上肢功能恢復(fù)的康復(fù)治療技術(shù)種類繁多，常更常新[1]。其中，強(qiáng)制性運(yùn)動療法脫穎而出，對于偏癱患者上肢功能恢復(fù)起到了良好的效果，許多學(xué)者都對這一康復(fù)訓(xùn)練的效果進(jìn)行了研究和肯定[2]。但是對于強(qiáng)制性運(yùn)動療法配合D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)結(jié)合治療方法的研究較少，因此本文對強(qiáng)制性使用運(yùn)動療法配合D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)對偏癱患者上肢功能康復(fù)的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年5月，在哈爾濱市第二醫(yī)院康復(fù)科門診及住院治療的患者42例，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并結(jié)合顱腦CT和MRI手段進(jìn)行確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：可以理解和執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練程序的指令；具有獨(dú)立安全的轉(zhuǎn)移能力；主動運(yùn)動：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外兩個(gè)手指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸展>10°，重復(fù)3次/min；被動關(guān)節(jié)活動度：肩屈曲、外展≥90°、外旋>45°，前臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮<30°；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙、言語交流困難者；接受過肉毒素注射治療時(shí)間不超過3個(gè)月者。將 42名入選患者隨機(jī)分為2組各21例，①觀察組：男16例，女5例；平均年齡(59.81±5.17)歲；平均病程(42.38±10.11)d；病變類型：腦梗死11例，腦出血10例。②對照組：男13例，女8例；平均年齡(59.05±9.88)歲；平均病程(40.57±6.79)d；腦梗死14例，腦出血7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組治療手段主要為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動療法：被動肢體活動，肌肉牽伸訓(xùn)練，力量訓(xùn)練等；作業(yè)療法：由健側(cè)手帶動患側(cè)手推滾筒、推磨砂板、撿木釘，推舉體操棒訓(xùn)練等。以上描述治療每日每項(xiàng)各1次，每次45min，每周6d，共治療30d。觀察組在此基礎(chǔ)上每天增加1次D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中選取訓(xùn)練系統(tǒng)中的前臂旋前旋后訓(xùn)練、手的抓握訓(xùn)練、手指的捏力訓(xùn)練以及日常生活活動能力訓(xùn)練。每個(gè)訓(xùn)練程序5min，共20min，每周進(jìn)行6d，共30d。在除睡眠剩余時(shí)間外，其它90%以上的時(shí)間，要求患者帶上限制健側(cè)肢體使用的手套或分指板，以促使患側(cè)肢體在日常生活運(yùn)動中的強(qiáng)制性使用，治療時(shí)間為30d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Wolf運(yùn)動功能測試量表(WFMT)評定上肢功能[4]：WFMT共15項(xiàng)內(nèi)容，本實(shí)驗(yàn)僅評定第12項(xiàng)，要求患者翻轉(zhuǎn)3張紙牌，用以評定患者上肢功能以及手的精細(xì)協(xié)調(diào)功能。最低分0分，最高分5分。②采用改良Barthel指數(shù)評定ADL，包括大便控制、小便控制、修飾、用側(cè)、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿著、上樓梯、洗澡，10項(xiàng)，共100分。

2 結(jié)果

治療后，2組WFMT評分及Barthel指數(shù)均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組評分高于對照組(均P<0.01)。見表1。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.01

3 討論

偏癱主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致的以一側(cè)肢體包括面部感覺運(yùn)動障礙為特征的臨床綜合征，其本質(zhì)是運(yùn)動控制障礙，患者不能隨意地完成活動，常以異常的模式代償。因此，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練方法，注重維持患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動度、肌力的訓(xùn)練，通過手法的刺激與引導(dǎo)，以達(dá)到恢復(fù)運(yùn)動功能的目的，特別是只強(qiáng)調(diào)在治療室內(nèi)的訓(xùn)練；但是，由于沒有從運(yùn)動控制的角度，針對異常模式進(jìn)行訓(xùn)練，治療結(jié)束后，很多患者在治療室里面可以完成許多動作，但是回歸到日常生活中，由于患肢使用起來費(fèi)力、不協(xié)調(diào)，仍得不到很好的使用[5]?；颊吆芸煊只氐接?xùn)練前的異常模式進(jìn)行日?；顒?，經(jīng)過訓(xùn)練所獲得的運(yùn)動功能隨著時(shí)間的推移而衰退，治療的效果難以長期維持。針對患者這樣的特點(diǎn)，我們選擇了強(qiáng)制性運(yùn)動療法，幫助解決這一難題。強(qiáng)制性運(yùn)動療法是由Taub教授通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)展起來的康復(fù)治療方法[6-8],他以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為理論基礎(chǔ)，通過限制使用健側(cè)肢體，重復(fù)和強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)肢體，糾正中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的"習(xí)得性廢用"。我們通過治療與護(hù)理的緊密結(jié)合，加強(qiáng)了對患者日常行為的管理，將患者功能恢復(fù)的情況及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士，共同督促患者在日常生活活動中正確使用患肢，90%的時(shí)間里主動制動非受累上肢的參與，從而解決了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療效果難以維持的難題。表1的結(jié)果提示觀察組的療效優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

按照運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論，對中樞損傷患者的康復(fù)，可以通過運(yùn)動再學(xué)習(xí)提高患者的功能。運(yùn)動再學(xué)習(xí)分為三個(gè)階段，即：認(rèn)知階段、關(guān)聯(lián)階段和自動化階段。D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)，先對患者上肢的肌力、關(guān)節(jié)活動度等功能進(jìn)行評估，再將評估結(jié)果設(shè)計(jì)在游戲活動中，通過任務(wù)導(dǎo)向性的訓(xùn)練模式[9]，加上視聽覺和本體感覺的反饋刺激，集中患者的注意力，使患者最大限度的參與到治療中。本系統(tǒng)還可以根據(jù)患者每次訓(xùn)練完成任務(wù)的情況打分，進(jìn)一步調(diào)動了患者參與的積極性，患者每天都希望能提高分?jǐn)?shù)，使患者由被動訓(xùn)練變?yōu)橹鲃佑?xùn)練，特別是許多游戲畫面都是采用的日常生活的場景，讓患者有身臨其境，將訓(xùn)練融于日常生活活動中。患者通過視頻游戲，解決了對具體任務(wù)的認(rèn)知，再將上肢功能與具體任務(wù)相關(guān)聯(lián)，通過不斷的重復(fù)的訓(xùn)練，形成完成特定任務(wù)的運(yùn)動模式，完成運(yùn)動學(xué)習(xí)的全過程。最大限度的參與到治療中。

本文將強(qiáng)制性運(yùn)動與D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)相結(jié)合，使患肢在治療室中通過D-BOX上肢與認(rèn)知整合評測訓(xùn)練系統(tǒng)學(xué)習(xí)、使用患側(cè)上肢，再將患肢功能在其日常生活中被強(qiáng)制反復(fù)使用，最終達(dá)到重塑和功能重組的目的[10]，從而更好的幫助患者早日回歸家庭，回歸社會。

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