潘衛(wèi)，陳江琳

塵肺是一種以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化病變?yōu)橹鞯募膊。饕憩F(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，如氣短、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等，嚴重影響患者生命健康及生存質(zhì)量。既往文獻研究表明，康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高塵肺患者生活質(zhì)量，但目前尚無根治手段[1]，也缺乏運動訓(xùn)練對塵肺患者肺功能、運動耐力的影響的報道，因此我們通過觀察塵肺患者在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上，再增加運動及呼吸訓(xùn)練，使患者的肺功能及運動耐力得到明顯改善，特別是這些訓(xùn)練方法，在患者出院回家后仍可繼續(xù)使用，為塵肺患者長期康復(fù)訓(xùn)練積累了可行的經(jīng)驗，值得推廣應(yīng)用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年8月在我院收治的塵肺患者60例，均為男性，納入標準：經(jīng)市級職業(yè)病診斷組診斷為塵肺(塵肺診斷標準)[2]，且處于穩(wěn)定期，無嚴重心肺功能不全，無嚴重并發(fā)癥，采用改進Borg量表評定為3分的塵肺病人入組[3]。排除標準：冠心病伴心絞痛、心肌梗死、重度肺動脈高壓、學(xué)習(xí)認知能力障礙、精神疾病等。所有患者均對治療知情同意，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準及備案。60例患者隨機分為2組各30例，①康復(fù)組，年齡(60.2±16.3)歲；病程(20.91±1.94)年；塵肺Ⅰ期26例，塵肺Ⅱ期4例。②對照組，年齡(59.7±11.0)歲；病程(21.10±2.02)年；塵肺Ⅰ期27例，塵肺Ⅱ期3例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均給予臨床常規(guī)治療：包括間斷吸氧2h/d,清除氣道分泌物, 機械輔助排痰等對癥內(nèi)科治療?？祻?fù)組在此基礎(chǔ)上，每天還需進行：①踏踩功率自行車運動：以運動時心率達到靶心率(170-年齡)的水平，運動過程中連續(xù)監(jiān)測受試者血壓、心率等指標。初始訓(xùn)練階段以患者微感心率增快及氣急為運動終點，通常第l周以50%最大運動量的強度進行訓(xùn)練，隨后每周增加5%～10%的運動量，第6周的運動量達最大運動量的70%～80%，以后根據(jù)患者的情況再逐漸增加運動量。每天2次，每次20min，每周5次，連續(xù)8周。②呼吸訓(xùn)練特別是呼吸肌的訓(xùn)練：包括縮唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸體操。每日2次，每次20min，每周5d，連續(xù)8周。同時對患者進行健康教育讓其了解疾病特點，戰(zhàn)勝恐懼心理，運動循序漸進，積極配合治療。a.強化呼氣訓(xùn)練主要采用先呼后吸，促進殘氣排出，方法是令患者做吹氣運動即呼氣逐漸增加到約10s、吸氣5s的呼吸運動訓(xùn)練，也可以用吹蠟燭的方法進行練習(xí)，將火苗吹斜，注意不要吹滅，以免過度用力呼氣。也可將手置于嘴前約20cm處，通過手感覺氣流溫度進行練習(xí)。b.縮唇呼吸，主要能幫助患者保持氣道始終有一定的張力，不易塌陷。讓患者采取放松體位，常用半臥位和前傾坐位。治療師將自己的手或患者的手置于患者劍突下方，囑咐患者用鼻緩慢吸氣，然后用嘴呼氣。吸氣時，患者應(yīng)放松，讓吸入的氣體達到肺底部，并感受氣體將治療師的手推起。呼氣時，治療師的手輕輕按壓，幫助膈肌上移，這樣也有利于激發(fā)下一次吸氣時膈肌更好的收縮。膈肌呼吸配合縮唇呼氣時，吸、呼時間比例為1：2。吸氣時，讓患者默數(shù)1、2；呼氣時，默數(shù)1、2、3、4[4]。c.腹式呼吸：患者取仰臥位(亦可站立位)，放松全身肌肉，雙手分別放在胸部和腹部，吸氣時胸部手控制胸廓運動，腹部的手放松，引導(dǎo)鼓腹；呼氣時腹部的手受輕壓腹部，引導(dǎo)收腹。每日2次，每次練習(xí)10min，待病人熟練掌握后，再逐漸增加次數(shù)。常用的訓(xùn)練方法有：膈肌抗阻訓(xùn)練、持續(xù)性最大吸氣訓(xùn)練、抗阻吸氣訓(xùn)練及閾壓力負荷吸氣訓(xùn)練等。呼吸肌訓(xùn)練主要用于有吸氣肌力弱或易于疲勞，甚至呼吸肌出現(xiàn)萎縮的患者。對于高肺容量的肺氣腫患者，吸氣肌肌力訓(xùn)練應(yīng)慎用，因為有可能造成胸腔內(nèi)壓力過高，出現(xiàn)危險。每周5d，持續(xù)8周。d.全身性呼吸體操：將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法，每日2次，每次15～20min?？山Y(jié)合患者的具體情況選用，也可只選其中的一些動作運用，循序漸進、逐步增加負荷和時間。具體步驟：經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，并分5種體位(臥、坐、立、下蹲起、行走)進行。如：仰臥位(坐位、站位)：雙手胸前上舉過頂，同時吸氣，雙手還原至體側(cè)，同時呼氣，通過雙上肢帶動胸廓的運動，以幫助增加肺通氣功能；坐位、站位：右手摸左膝-體左轉(zhuǎn)-呼氣，雙手側(cè)平舉-體轉(zhuǎn)正-吸氣；左手摸右膝-體右轉(zhuǎn)-呼氣，雙手側(cè)平舉-體轉(zhuǎn)正-吸氣；站立：彎腰雙手扶膝下蹲，同時呼氣；雙手側(cè)平舉站起，同時吸氣；行走：邁左腳-雙手向左擺動-體左轉(zhuǎn)-呼氣；邁右腳-雙手擺向右-體右轉(zhuǎn)-吸氣；如此左右交替，邊走路，邊呼吸。

1.3 評定標準 2組患者均于入組時和康復(fù)治療8周后分別進行肺功能和6min步行試驗。①肺功能：檢測指標包括肺活量(VC，Vital Capacity)，用力肺活量(Forced Vital Capacity, FVC)，第1秒時間用力呼出量(Forced Expiratory Volume in 1 Second ,FEV1)。② 6min步行試驗(6 Min Walking Test，6MWT)：試驗在30m的直走廊里進行，避免外界干擾，患者無頭暈、氣促等情況下，在6min內(nèi)盡量走完最遠的距離。間隔1h再行走1次，取2次距離的平均值。

2 結(jié)果

治療2個月后，康復(fù)組肺功能、6min步行距離與治療前及對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；對照組治療前后各指標比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

組別時間肺功能(L)VCFVCFEV16MWT(m)康復(fù)組治療前2.38±0.142.42±0.111.51±0.36329.55±41.21(n=30)治療后2.65±0.18a2.76±0.15a1.87±0.44a416.83±50.10a對照組治療前2.39±0.122.40±0.091.49±0.35327.29±39.70(n=30)治療后2.40±0.152.45±0.141.48±0.32338.67±45.52

與治療前及對照組比較，aP<0.05

3 討論

塵肺病人在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵，中等微粒粉塵在肺內(nèi)潴留，致矽結(jié)節(jié)形成，肺組織彌漫性纖維化，肺彈性減弱，順應(yīng)性降低，收縮效率降低；同時由于氣道內(nèi)分泌物增多、氣道狹窄等，使氣道阻力增加；此外長期粉塵沉著刺激呼吸支氣管、肺泡及矽結(jié)節(jié)形成、融合，使肺有效換氣面積降低，導(dǎo)致不同程度的通氣、換氣功能障礙，目前尚無特效治療。我們的研究表2提示：正確、合理、積極的呼吸訓(xùn)練對改善肺功能，提高患者的生存質(zhì)量，防止肺纖維化程度進一步發(fā)展，是切實可行的方法。塵肺患者長期承受疾病的痛苦與折磨，不能正常享受一些娛樂活動、社交活動等，容易存在焦慮、抑郁等負性情緒。因此，我們采用定時集體做呼吸操、定量踏車運動等群體活動的方法，特別是結(jié)合分組目標活動，給患者提供了交流的機會，讓患者們在治療中相互鼓勵，互相促進，看到努力的希望，這對提高患者的生存質(zhì)量，特別是提供心理健康支持做了有益的嘗試。

呼吸鍛煉能有效改善呼吸功能[5]?？s唇呼氣減慢了呼氣時的速度，使氣道內(nèi)壓持續(xù)存在，防止外周小氣管過早陷閉，便于肺內(nèi)殘氣排出，增大潮氣量和降低呼吸頻率，促進氧和二氧化碳在肺內(nèi)的交換，改善缺氧和通氣/血流比例失調(diào)。腹式呼吸深沉和緩慢，改善了淺促呼吸方式，緩解聳肩肌的代償和疲勞，同時降低呼吸肌的耗氧量；呼吸時提高動態(tài)肺順應(yīng)性，增強肺部的進氣量，減少了無效死腔，增加了肺泡通氣量及改善了氣體分布，使氣促癥狀得以緩解，還可增強膈肌、腹肌的收縮力和幅度，通過隔肌的運動，可按摩內(nèi)臟，促進內(nèi)臟的血液循環(huán)。全身性呼吸體操除有呼吸運動外，還有四肢及軀體的全身運動，除可增加肺活量外，還可改善呼吸類型，提高呼吸效率，增強四肢肌肉力量，且另一方面可改善患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強鍛煉信心，促進鍛煉水平的提高[6]。因此，除具有改善病人肺通氣、換氣功能，緩解氣促、缺氧癥狀，增加呼吸肌肌力和耐力等臨床療效外，還可鍛煉和增強病人的體力及活動能力，進一步改善病人的肺功能，提高其生活質(zhì)量[7]。需注意的是，塵肺患者年齡都較大，且患病時間較長，體質(zhì)較差，在進行呼吸操鍛煉時，除要正確掌握要領(lǐng)，做出正確的動作外，還要注意防止呼吸肌疲勞，從患者可承受的運動負荷開始，循序漸進，逐步增加負荷，針對不同的個體采用不同的操練方式，病情重者，宜行臥位、坐位鍛煉；病情輕者可取立位及配合肢體、軀體動作。對塵肺患者而言，呼吸功能康復(fù)是長期的，應(yīng)加強健康宣教，循序漸進，持之以恒。

本研究結(jié)果顯示康復(fù)組患者訓(xùn)練2個月后VC、FVC、FEVl等指標均較訓(xùn)練前，以及和對照組比較均有所提高，說明VC、FVC、FEVl等指標能客觀反映患者肺通氣功能，且重復(fù)性好，可以作為評價塵肺患者肺功能效果的首選指標。

塵肺患者因呼吸困難易致呼吸肌疲勞，需要通過有效的有氧運動提高呼吸肌的肌力和耐力，每次的運動總時間應(yīng)為15～60min，時間過短達不到改善心肺功能的作用[8]。本研究選擇20min踏車運動，不僅可以加強骨骼肌的收縮力和呼吸肌群的協(xié)調(diào)功能，還能改善肺通氣和換氣功能，提高患者全身耐力。運動時盡量采用縮唇呼吸或腹式呼吸，以緩解呼吸困難。6min步行距離常被作為一個衡量心肺功能的指標。6min步行試驗因其運動負荷量接近日常生活實際，易于被患者接受。該試驗不僅可以用來評價慢性心力衰竭患者的心功能狀況，還能評估呼吸道疾病患者的肺功能狀態(tài)，且可以作為評判預(yù)后、預(yù)測生存率及病情復(fù)發(fā)的重要指標[9]。本文結(jié)果顯示康復(fù)組患者訓(xùn)練2個月后6min步行距離較訓(xùn)練前及對照組均有明顯提高，并具有統(tǒng)計學(xué)差異，且與肺功能主要指標VC、FVC、FEV1等呈正相關(guān)。

塵肺患者通過正確的呼吸和運動訓(xùn)練，既可增強呼吸肌的肌力和耐力，改善肺功能，穩(wěn)定病情，縮短住院日;又可減輕臨床氣急癥狀,改善全身運動耐力，提高生活質(zhì)量，更重要的是患者學(xué)會后，在家仍然可以繼續(xù)練習(xí)，安全易行，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.《職業(yè)性塵肺病的診斷GBZ70-2015》[S].北京:中國標準出版社,2015.

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