范亞蓓，王盛，葛盼麗，伊文超，王翔

腦癱(Cerebral Palsy，CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙，活動受限癥候群，常伴有感知覺等障礙和繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]。目前針對腦癱的治療技術(shù)很多，各種神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、體感游戲、經(jīng)顱磁技術(shù)、機器人技術(shù)等[2]。隨著ICF-CY理論在兒童康復(fù)中的應(yīng)用推廣[3]，CP兒童的康復(fù)也不再只關(guān)注局部的結(jié)構(gòu)和功能，而更多去考慮活動和參與層面的治療開展。瑜伽是一項使身體、心靈和諧統(tǒng)一的運動方式[4]，在美國，瑜伽已成為補充替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分[5]，中外均有研究證明瑜伽可以很好的應(yīng)用在骨關(guān)節(jié)、腦卒中等疾病的康復(fù)中[6]，隨著人類的不斷研究，親子瑜伽、兒童瑜伽日益盛行，并有研究證明瑜伽對于兒童有諸多有益的影響[7]。因此本研究嘗試將瑜伽練習(xí)運用到CP康復(fù)治療中，觀察其對CP兒童運動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2017年4月在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心就診的痙攣型雙癱兒童30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年最新版《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》腦癱定義、診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[1]；②兒童年齡6～12歲；③GMFCS分級Ⅰ～Ⅱ級[8]；④認知、感覺功能良好；⑤家屬知情同意。排除伴有癲癇發(fā)作及存在其他疾患不適宜的兒童。所有納入的CP兒童隨機分為2組各15例，瑜伽組：男10例，女5例；年齡(8.47±1.77)歲；GMFCS分級Ⅰ級3例，Ⅱ級12例。對照組：男10例，女5例；年齡(8.60±2.06)歲；GMFCS分級Ⅰ級4例，Ⅱ級11例。2組兒童一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組CP兒童均接受常規(guī)康復(fù)治療：①痙攣肌群(小腿三頭肌、腘繩肌、內(nèi)收肌等)的手法放松及輕柔牽伸；②姿勢轉(zhuǎn)換訓(xùn)練(跪立-站起，坐-站轉(zhuǎn)移等)；③神經(jīng)肌肉促進技術(shù)誘發(fā)肌力及肌力增強訓(xùn)練(主要包括脛前肌、小腿三頭肌、股四頭肌、臀中肌等)；④平衡訓(xùn)練(調(diào)整力線站立訓(xùn)練，髖、踝策略誘發(fā)訓(xùn)練等)；⑤單腿支撐訓(xùn)練(單腿上下臺階、跨越障礙物、踢球、腳控球等)；⑥步態(tài)訓(xùn)練(輸入正確步行模式，引導(dǎo)兒童盡量控制身體，按要求步行，注意重心轉(zhuǎn)移及負重側(cè)軀干的延展)；⑦上下樓梯訓(xùn)練(從訓(xùn)練室樓梯過渡到正常樓梯的上下練習(xí))；⑧跑跳練習(xí)(對具備一定條件的兒童進行正確的跑跳運動練習(xí))；⑨物理因子治療(電子生物反饋訓(xùn)練等) 。每天2次，每次40min，每周5次。對照組進行常規(guī)康復(fù)治療，按CP兒童實際情況選擇上述合適治療開展訓(xùn)練，堅持訓(xùn)練12周。瑜伽組在常規(guī)治療中融入瑜伽訓(xùn)練，以瑜伽練習(xí)的方式替代相應(yīng)牽伸、肌力及平衡訓(xùn)練，所有采用的瑜伽體式均與專業(yè)瑜伽老師討論，參考親子、兒童瑜伽等制定，主要采用的瑜伽練習(xí)如下：①呼吸調(diào)整：嘗試盤腿坐姿，腰部伸直，胸部微向前挺出；稍收下巴，雙手自然放置在膝蓋之上，脖頸與肩背放松，保持安靜后開始感受呼吸；引導(dǎo)兒童嘗試用下腹部吸氣、呼氣，鼻吸鼻呼。②向前彎曲式：兒童長腿坐位，努力保持腰背部直立，彎曲右腿，右腳底對于左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，左腿盡量伸直緊貼墊面；雙手頭頂合掌，吸氣時雙臂上舉再次拉直腰背；呼氣時雙上肢帶動軀干前屈，保持軀干與上肢在一條直線上，努力讓腹部靠向左大腿(此練習(xí)對于CP兒童有一定難度，需循序漸進，只要求吸氣時拉伸軀干、呼氣時慢慢向下貼靠保持，反復(fù)多次逐漸下壓即可)。③山式：引導(dǎo)兒童體會自己像大山一樣安靜而堅固地站立，雙腳并攏(或與肩同寬)，雙臂自然下垂，保持直立；雙膝努力伸直，收腹、舒展胸部，微收下巴，保持脊柱與頸部直立；兩腳底均勻負重；初練兒童可在鏡前練習(xí)，治療師也可輕輕輔助兒童使獲得更好的站立力線；④樹式：帶領(lǐng)兒童學(xué)習(xí)一條腿站立的樹，有能力的兒童將右腿彎曲外展，右腳頂在左腿上(能力稍差的兒童可以將右腿踩在球上或踏板上)，體會左腿單獨站立；穩(wěn)定后吸氣抬平雙臂，呼氣時雙臂上舉頭頂合掌。引導(dǎo)兒童觀察鏡中的自己，不可以挺肚撅臀，盡量保持平衡。⑤貓式：手膝四點跪位，四肢與墊面垂直，雙手雙膝分開與肩同寬；呼氣低頭將后背向上拱起，吸氣抬頭、腰部逐步放低。貓式變形：在貓式的基礎(chǔ)上加強力量與控制訓(xùn)練，起始體位相同，吸氣時將右腿伸直后抬高，同時頭部后仰，目視天花板；呼氣時低頭，右腿屈髖屈膝，努力頭膝相觸；動作熟練后，可后抬右腿時同時前伸左上肢，右腿屈髖屈膝時左上肢屈肘內(nèi)收，肘膝相觸。⑥頂鋒式：起始體位同貓式，雙腳尖點地(此動作有困難的兒童治療師可協(xié)助完成)；吸氣雙手撐墊、雙腿用力蹬直，抬高臀部，頭部位于兩臂之間，整個身體成三角形狀態(tài)(進行此練習(xí)時，治療師可輔助穩(wěn)定兒童雙腳，輕輕誘導(dǎo)兒童伸直雙膝，慢慢放松至腳跟貼地)。⑦眼鏡蛇式：俯臥位，呼氣時兩手掌支撐于胸部兩旁；緩慢吸氣，同時用手撐墊，抬起上半身，頭部輕輕后仰，髖部慢慢下沉；保持幾個呼吸后，回到俯臥位左右擺動放松。⑧戰(zhàn)斗式、三角式：引導(dǎo)兒童兩腳內(nèi)、外八移動大大地分開，兩臂側(cè)平舉成三角式；右腳向右旋轉(zhuǎn)90°，左腳順勢微向右轉(zhuǎn)；右膝屈曲，小腿盡量垂直地面，左腿努力保持伸直位；雙臂帶動身體右轉(zhuǎn)90°，注意保持髖部不動。扭轉(zhuǎn)式和骨盆式也常用來柔韌脊柱和骨盆；搖滾式和平躺式常用來幫助兒童休息放松。以上瑜伽體式練習(xí)，均以一側(cè)為例講解，在實際操作中治療師需根據(jù)CP兒童的實際情況靈活選擇2～3種，左右側(cè)交替練習(xí)，作為每次訓(xùn)練的內(nèi)容融入40min的日常訓(xùn)練中。2組均治療12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對2組CP兒童進行平衡、站立、步行能力及步態(tài)評估。①平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進行評估[9]。量表共分為14項，每項最低0分，最高4分，滿分56分，得分越高表示平衡能力越好。②站立、步行功能：采用粗大運動功能評價量表-88(Gross Motor Function Measure，GMFM-88 )D區(qū)(站立)和E區(qū)(走、跑、跳)進行評定，每個功能區(qū)的得分=每一功能區(qū)得分之和/最大評分數(shù)×100% 。③步態(tài)：采用Gait Watch步態(tài)分析系統(tǒng)，步態(tài)分析測試距離12m，得出CP兒童步態(tài)分析報告時空參數(shù)。主要分析的時空參數(shù)有：步速(步行時，每秒走過的距離)，步幅(即一側(cè)足跟著地到同側(cè)足跟再次著地時，兩點間的距離)，雙支撐相百分比(雙足支撐占一個步行周期的百分比)。

2 結(jié)果

治療后，2組CP兒童BBS評分均較治療前顯著提高(均P<0.01)，且瑜伽組得分高于對照組(P<0.05)；2組GMFM(D、E 區(qū))評分也均較治療前顯著上升(均P<0.01)，且瑜伽組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。見表1。

治療后，2組兒童的步速、步幅較治療前明顯提高(均P<0.01)，雙支撐相較治療前明顯降低(均P<0.01)，且瑜伽組上述指標(biāo)改善更優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n時間BBS評分(分)GMFM(D區(qū))評分(%)GMFM(E區(qū))評分(%)瑜伽組15治療前27.8±3.5369.91±10.2347.59±8.71治療后34.27±4.56ab86.98±9.02ac73.51±7.52ac對照組15治療前28.13±3.7670.08±10.3847.78±7.56治療后30.80±4.25a76.24±10.05a63.33±7.75a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05，cP<0.01

組別n時間步速(cm/s)步幅(cm)雙支撐相(%)瑜伽組15治療前54.93±11.8549.40±7.0134.07±5.02治療后76.13±12.88ab64.87±10.72ab28.33±4.69ab對照組15治療前53.47±10.5348.47±8.2835.33±5.94治療后66.07±12.39a56.47±8.29a32.40±5.59a

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

CP兒童發(fā)病形式多樣化，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此腦癱的康復(fù)是一個長期、綜合的過程[10]。隨著學(xué)齡期的CP兒童開始入學(xué)，家長既期盼孩子的運動功能有進一步提升，步態(tài)可以更接近正常兒童；但又無法長時間在機構(gòu)接受康復(fù)治療，因此家長參與并指導(dǎo)其治療，已成為一種值得提倡且有效的治療模式[11]。但在臨床的實際操作中，常有家長擔(dān)憂自己的治療手法不正確，抱怨兒童在家不配合，家庭治療矛盾頻發(fā)、困難重重。瑜伽作為一種歷史悠久的運動方式，它具有改善運動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、心理方面的良好功效[4]，Birdec等[12]研究發(fā)現(xiàn)瑜伽可以提升兒童身體意識和幸福感。Mandanmohan等[7]則發(fā)現(xiàn)瑜伽練習(xí)對正常兒童青少年身體姿勢、生理機能、心理機能等方面有積極的促進作用。因此本研究參考大量文獻，結(jié)合專業(yè)瑜伽教練的指導(dǎo)，選擇了一些合適的瑜伽體式練習(xí)融入CP兒童的康復(fù)治療。瑜伽動作簡單易學(xué)，有利于家長開展家庭治療，同時鼓勵家長與CP兒童一起練習(xí)，提高兒童的活動能力與參與性，改良家庭氛圍。

本研究所選擇的瑜伽練習(xí)，主要包括呼吸調(diào)整、適度拉伸、姿勢穩(wěn)定、放松等。有研究證明瑜伽練習(xí)中呼吸方式的學(xué)習(xí)，及動作練習(xí)時呼吸的配合均有利于加深呼吸的深度，進而改善心肺功能[13]。良好的心肺能力是運動的基礎(chǔ)，但很多研究指出痙攣型CP兒童呼吸肌及呼吸輔助肌的協(xié)調(diào)性差、胸廓結(jié)構(gòu)異常、通氣及換氣功能障礙，繼而會影響到發(fā)音、運動耗氧等[14]。而瑜伽的練習(xí)中始終強調(diào)呼吸的配合，通過練習(xí)可改善兒童的心肺功能，為運動提供能源的保障。所選瑜伽體式中前屈式、頂鋒式、眼鏡蛇式、戰(zhàn)斗式和三角式，均是主動牽伸和力量訓(xùn)練的組合。前屈式、頂鋒式、貓式的練習(xí)，CP兒童在調(diào)正自己體位時，拉伸、靈活了腰背部或腿后側(cè)緊張的筋膜和肌肉，提高了脊柱及骨盆周圍深層肌群的力量。淺背線腰背部筋膜的緊張，會使重心前移，為了維持軀體平衡，小腿三頭肌需加強收縮以防脛骨前移[15]。由此可見緩解腰背部的緊張，有利于CP兒童形成好的站位力線，從而降低小腿三頭肌的緊張度，減輕尖足癥狀，獲得更好的站及行走能力。眼鏡蛇式則以拉伸CP兒童體前側(cè)為主，適合于伴有髂腰肌短縮的兒童，配合呼吸逐漸下沉髖部，髂腰肌放松后引導(dǎo)兒童練習(xí)骨盆后傾動作，體會正確的骨盆位置，有利于兒童獲得更好的站位力線。呼吸調(diào)整及山式，均要求兒童微收下巴，此動作可激活兒童枕骨下方深層的小肌肉，此處有較密集的本體感受器，有利于兒童平衡與穩(wěn)定的功能[16]。樹式，戰(zhàn)斗式和三角式可提高下肢和腰腹部肌肉的耐力和力量，這兩個體式對于兒童的下肢和平衡均有較高的要求，是腿部力量控制與牽伸較好的融合；同時也需充分調(diào)動核心力量和踝部的控制，對于CP兒童是整體能力的改善提高。

研究結(jié)果顯示，堅持12周的治療后，瑜伽組及常規(guī)對照組在平衡、站、走跑等運動能力上均有提高，且瑜伽組的改善更為顯著；瑜伽組兒童步態(tài)能力改善也優(yōu)于對照組。這與學(xué)者們的研究是相一致的[17-18]。Shirley等[17]研究顯示瑜伽對8～13歲兒童的平衡，運動控制能力有顯著改善；國內(nèi)學(xué)者綜述中也描述了瑜伽對于兒童的柔韌性、力量及動作的穩(wěn)定性上有積極效用。在本研究過程中，瑜伽組的15名CP兒童對瑜伽練習(xí)從一開始的好奇，到慢慢適應(yīng)、喜歡，無1例脫落。相反隨著瑜伽體式的不斷練習(xí)，動作掌控能力提高，兒童的自信心不斷提升，整體精神面貌均有改善。綜上所述，瑜伽練習(xí)融入學(xué)齡期CP兒童康復(fù)訓(xùn)練是一種可行、有效的方式，推薦在臨床康復(fù)訓(xùn)練中參考使用。當(dāng)然本研究只是小樣本部分年齡段研究，對于瑜伽練習(xí)開展的最佳年齡段及訓(xùn)練強度、頻率等尚待臨床進一步研究。

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