朱颯颯，李 強,加春祥，王德軍

衛(wèi)勤保障

軍事訓練致重癥中暑13例分級救治體會

朱颯颯1，李 強2,加春祥3，王德軍4

軍事訓練；重癥中暑；分級救治；越級后送；體會

中暑按癥狀輕重程度分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。重癥中暑有熱痙攣、熱衰竭、熱射病3種[1]。重癥中暑多因出現(xiàn)先驅癥狀，未采取有效措施發(fā)展而致，其起病急、發(fā)展快、病情重，如未及時有效救治，病死率高達10%～50%。部隊官兵常年進行劇烈軍事訓練和行動，是中暑尤其是重癥中暑的易發(fā)人群，應引起高度重視。分級救治是戰(zhàn)時各級救治機構對傷病員進行分工救治的總稱。根據(jù)戰(zhàn)時條件和醫(yī)學要求，將傷病員的整個救治過程，由縱深梯次配置的各級救治機構按照各自的救治范圍分工完成[2]。中暑是內科急危重癥，符合分級救治條件，需要現(xiàn)場、基層醫(yī)療機構和等級醫(yī)院緊密協(xié)作、分工負責。我部醫(yī)院2015-08至2016-10共分級救治13例軍事訓練致重癥中暑患者,取得較好效果，并制定了相關的防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均在室外溫度大于35 ℃環(huán)境下進行軍事訓練。13例均為男性，年齡17～22歲，平均19.2歲。其中，義務兵10例、士官3例，9例為同一次軍事訓練所致，4例為散發(fā)性病例。臨床表現(xiàn)：短暫昏厥6例，昏迷4例，四肢抽搐7例，低血壓休克7例，肝腎功能異常13例，肌酸明顯增高11例，凝血功能異常11例，低氧血癥8例，酸中毒7例，胸腹水11例，腦電圖異常8例，心電圖異常9例。診斷標準依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標準》(GB11508-89)，13例均符合勞力性重癥中暑；參照1995年廬山全國危重學術會議MODS診斷評分標準，6例診斷為MODS。

1.2 分級救治

1.2.1 現(xiàn)場或基層醫(yī)療機構救治 13例均在現(xiàn)場進行了救治，采用脫除訓練裝具和外衣，轉移至蔭涼環(huán)境，風力散熱，飲入糖鹽水，大血管處放置冰袋降溫。6例轉移至低溫空調房，6例輸注復方氯化鈉500 ml。8例現(xiàn)場救治后轉移至當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(支隊衛(wèi)生隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，加強降溫治療，對3例煩躁不安者緩慢靜推安定10 mg，3例低血壓加快輸注復方氯化鈉及適量去甲腎上腺素升壓，并作好轉運準備。優(yōu)先轉運重癥患者，就近轉運至有條件的等級醫(yī)院，救護車內溫度控制在22～20 ℃。

1.2.2 等級醫(yī)院救治 5例現(xiàn)場救治后立即轉運至三級醫(yī)院急診科，發(fā)病至到達三級醫(yī)院時間為2.0～4.5 h，平均為3.2 h；另外8例在基層醫(yī)療機構救治3～6 h后轉運至三級醫(yī)院，ICU 6例、神經(jīng)科2例，發(fā)病至到達三甲醫(yī)院平均時間為9 h。三甲醫(yī)院根據(jù)病情救治，全部病例均采取強化降溫治療，包括頭置冰帽冰水浴，冰鹽水灌腸洗胃，吸氧，維持水電解質酸堿平衡，保護重要臟器功能。對3例持續(xù)高熱、肝腎功明顯異常、橫紋肌溶解癥患者行CRRT等血液凈化及降溫治療，氣管插管6例，中心靜脈置管8例，留置尿管9例，抗休克治療6例，維護凝血功能4例，1例行血液凈化治療1.5 m。

1.3 結果 11例完全康復出院，1例遺留認知功能降低，1例遺留輕度腎性尿崩癥。

2 討 論

2.1 基層醫(yī)療機構防治體會 (1)增強防暑意識：部分官兵自恃年輕、體質好，防暑意識淡??；高強度軍事訓練過程中，中暑易與疲勞等狀態(tài)混淆；中暑發(fā)生隱襲性強，先兆中暑和輕癥中暑不易察覺，且易急速進展為重癥中暑，應引起高度重視。采取各種方式增強官兵防暑意識,保證每名官兵了解中暑基本知識，做好中暑防護，識別中暑早期征兆，掌握中暑基本急救技能。(2)熱習服訓練：在一定熱刺激和勞動強度的反復作用下，人體會逐漸建立熱耐受性，完全適應后出汗和散熱量為平時兩倍，對減少中暑意義重大。熱習服訓練要循序漸進持續(xù)2周。部隊進入高溫環(huán)境前，采用穿著雨衣進行中等強度鍛煉在加速機體熱習服方面效果顯著，值得推廣[3]。本組9例中暑集中發(fā)生于中暑防控宣教力度不夠和未進行熱習服訓練的2個單位。(3)科學組訓：組織訓練應合理安排，循序漸進。軍事訓練必須依據(jù)官兵體能基礎、耐熱能力做出強度和運動量安排；訓練應避開烈日高溫時段，靈活調整訓練計劃，杜絕盲目追求成績行為；衛(wèi)勤人員對不合理的訓練計劃要提出合理衛(wèi)勤建議，避免不必要衛(wèi)生減員。本組中的9例集體中暑就是因為將原本3 d考核計劃調整為1.5 d，考核強度和參考隊員壓力加大而發(fā)生。(4)衛(wèi)生偵察和防暑準備：軍事訓練前需對訓練駐地、訓練場等進行衛(wèi)生偵察，了解環(huán)境對軍事訓練的影響，提出衛(wèi)勤建議，擬定衛(wèi)勤計劃，落實保障方案，訓練前對官兵進行體格檢查，評估健康狀況和體質，對中暑高危人員提出調整建議，保障防暑飲食，包括冷凍電解質飲料，適時組織普服。(5)切實做好中暑診治的“三早”工作：中暑的現(xiàn)場救治十分重要[4]，力爭早發(fā)現(xiàn)早治療。堅持醫(yī)療保障在一線，加強現(xiàn)場指導和救治；及時甄別中暑高危人群，并將高危人群作為觀察重點。對疑似中暑者及時施救，脫去患者裝具及衣物，脫離高溫環(huán)境至蔭涼通風處，最好是低溫空調房，快速降溫，采取冰帽冰袋放置，冰水酒精擦拭，冰水浴，冰凍飲料口服，冰鹽水洗胃灌腸，煩躁抽搐者可緩慢靜推地西泮，昏迷者靜注納洛酮。力爭在1 h內使核心溫度降至38.5 ℃以下。(6)病情評估和安全轉運：先兆及輕度中暑者經(jīng)積極有效處理后多可恢復正常[5]。對治療無效表現(xiàn)出高熱、痙攣抽搐、意識障礙、血壓下降者，應快速評估，評估困難者寧可過度后送或越級后送，并確保后送運輸車內低溫，后送時繼續(xù)加強救治。后送原則：就近駐軍醫(yī)院或高等級醫(yī)院，并做好救治的無縫化鏈接。本組6例越級后送三甲醫(yī)院者未出現(xiàn)后遺癥狀，而逐級后送的2例分別遺留腎性尿崩及認識功能下降，說明重癥中暑越級后送效果良好。(7)訓后醫(yī)學觀察：訓練結束后，仍應對考訓官兵進行醫(yī)學觀察，重點觀察體溫，及時發(fā)現(xiàn)延遲中暑，對留觀的先兆和輕型中暑患者要加強監(jiān)護和治療，避免再次接觸高溫環(huán)境，促進盡早康復。

2.2 等級醫(yī)院救治體會 (1)提高各級醫(yī)療機構的中暑防治能力：高溫環(huán)境下可能造成大批非戰(zhàn)斗減員甚至死亡發(fā)生，嚴重影響部隊戰(zhàn)斗力，但基層醫(yī)療機構接診類似病例少，對中暑危害性認識不足，處置經(jīng)驗欠缺，容易延誤診治。等級醫(yī)院中的其他?？漆t(yī)生，因專業(yè)所限，也存在對中暑了解不夠，處理不力，應加大力度普及。中暑高發(fā)季節(jié)前，應對基層醫(yī)務人員及等級醫(yī)院相關專業(yè)人員進行培訓，確保人人過關，提高各級醫(yī)療機構中暑防治能力。(2)展開多科協(xié)作救治中暑：重癥中暑往往涉及多個器官的受損，需要采取ICU為主，多科協(xié)助的綜合救治模式[6]，本組9例，均在ICU進行診治，分別采用氣管插管，中心靜脈置管，CRRT血液透析，呼吸機輔助呼吸等多種救治手段，病情平穩(wěn)后轉入綜合性內科或其他?？?，確保患者的生命安全。(3)快速降溫治療：早期運用物理藥物血液降溫治療，爭取在1 h內將核心溫度降至38.5 ℃以下，這是治療的第一關鍵點，必須認真把握[7]。此外，對體溫的判斷十分重要，在低溫空調間，用水銀體溫計測體表溫誤差較大，常比實際核心溫度低較多，造成已降于安全溫度之假象，而肛、口溫測定在中暑患者實施困難，體溫的觀測與處理應引起高度重視，本組13例于三甲醫(yī)院均采用耳蝸式體溫計測量，誤差較小，值得關注。(4)水電解質平衡：中暑發(fā)生時因大量出汗造成水、鈉、鉀丟失，低血容量，全身臟器供血不足[8]。因此必須迅速建立靜脈通道有效補充血容，維持電解質酸堿平衡。重度中暑盡可能建立中心靜脈通道，既有利于快速補液，又方便中心靜脈測壓，為安全有效補液提供依據(jù)；此外還要動態(tài)觀測動脈血氣、血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能，嚴格觀察出入量，以便及時調整治療方案。(5)重要臟器功能保護：重癥中暑初期隱匿，易并發(fā)MODS，造成嚴重后果[9]。早期維持重要臟器功能十分重要。①早期糾正休克：在補充血容量、維持水電解質平衡基礎上，應用血管活性藥物，改善血管微循環(huán)，保障重要臟器血液循環(huán)；②早期腦復蘇：重癥中暑有不同程度腦損傷，本組8例腦電圖輕度異常，因此應迅速降低體溫，尤其是腦部溫度，同時可用醒腦靜、甘露醇、抗氧化劑等，減輕腦水腫及腦細胞損傷；③呼吸功能維護：給氧、保持呼吸道通暢，將昏迷患者頭偏向一側，防止窒息及吸入性肺炎，必要時氣管插管，呼吸機輔助呼吸；④糾正彌散性血管內凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)：DIC是重度中暑的嚴重并發(fā)癥，DIC早期可應用低分子肝素，纖溶亢進期補充新鮮血漿，血小板懸液；⑤肝腎功能維護：應用谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰膽堿保肝治療；對伴有急性腎功能不全、橫紋肌溶解癥的重癥中暑患者應用血液透析或CRRT治療，同時血液降溫治療；⑥維護心臟功能：保證基本血容量，減輕心臟負荷，適當增強心肌收縮力，可達到防治心衰目的。(6)抗感染治療：中暑時機體常為低灌注狀態(tài)，腸屏障功能受損，腸內微生物和毒素移位，成為自身感染和中毒的重要來源。早期選用足量廣譜抗生素控制感染，是搶救重癥中暑患者的重要措施。本組10例應用抗生素治療，3例應用烏體林斯，未出現(xiàn)不良反應及嚴重感染情況。

2.3 基礎護理與康復 (1)皮膚護理：中暑多伴有大汗，要及時擦干，更換衣物、被褥，定期翻身防止壓瘡[10]；(2)口腔護理：高熱時唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，舌炎、牙齦炎、口腔潰瘍發(fā)生率高，應給予口腔清潔，2次/d，神智清楚者給予淡鹽水或呋喃西林漱口，并早晚刷牙，防止口腔感染; (3)安全防護：重癥患者上床欄，必要時使用約束帶，防墜床和碰傷，抽搐者防舌咬傷和窒息；(4)營養(yǎng)飲食：重癥中暑一般情況較差，應加強營養(yǎng)支持治療，保證足夠熱量和維生素，病情穩(wěn)定的清醒患者給予流質或半流質飲食，意識不清者給予鼻飼，防止腸微生物移位，并促進早日康復。

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(2017-03-07收稿 2017-06-20修回)

(責任編輯 郭 青)

R821.4

朱颯颯，本科學歷，副主任醫(yī)師。

1.614000 樂山，武警四川總隊醫(yī)院軍人病區(qū)內科；2.636000，武警四川總隊巴中市支隊衛(wèi)生隊；3.626000，武警四川總隊甘孜州支隊衛(wèi)生隊；4.620010，武警四川總隊眉山市支隊衛(wèi)生隊