文 唐 鈞

建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

文 唐 鈞

中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，應(yīng)走個(gè)人投保和政府補(bǔ)貼并舉的路子，同時(shí)，可以以社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)解決完全失能老人的照護(hù)問(wèn)題，而以商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)滿足部分失能老人的照護(hù)需求。

“十二五”以來(lái)，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市戶籍人口平均期望壽命為81.95歲，已經(jīng)達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。2015年，北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查中對(duì)老年人幸福感的調(diào)查，其中將近八成的老年人都對(duì)自己生活給予積極、肯定的評(píng)價(jià)。

但是，老齡化發(fā)展進(jìn)程的加速以及未備先老的發(fā)展態(tài)勢(shì)，仍然會(huì)對(duì)北京市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，“十三五”期間，為失能老人，尤其是完全失能老人，建立起長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是進(jìn)一步完善中國(guó)的社會(huì)保障制度的題中應(yīng)有之義。

醫(yī)?；馃o(wú)法滿足照護(hù)需求

就宏觀背景而言，研究長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)顯然與人口老齡化進(jìn)程加速相關(guān)；而在因老齡化引發(fā)的諸多次生問(wèn)題中，與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系最為密切的是醫(yī)療保險(xiǎn)。

北京市人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。2015年北京市2170.5萬(wàn)常住人口中，60歲及以上的老年人口為340.5萬(wàn)人，所占的比重為15.7%，仍處于輕度老齡化階段；但是，如果按戶籍人口計(jì)算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約318.1萬(wàn)，占總?cè)丝?345.2萬(wàn)人的23.6%，已經(jīng)到了中度老齡化階段。上述人口態(tài)勢(shì)說(shuō)明，常住人口以中青年人，或曰勞動(dòng)年齡人口為主。但在限制外來(lái)人口的未來(lái)趨勢(shì)下，北京市人口老齡化程度會(huì)因人口規(guī)模的機(jī)械變動(dòng)而再加速。

有兩個(gè)方面是需要給予特別關(guān)注的。其一是戶籍老年人口數(shù)量的變化。實(shí)際上，在北京市常住的老年人口中，94%都是戶籍老人。其二，在戶籍老人中，“80歲及以上”的高齡老人近五年來(lái)增長(zhǎng)很快，增長(zhǎng)的幅度將近三分之二。這兩組數(shù)據(jù)都與“需要長(zhǎng)期照護(hù)”呈正相關(guān)關(guān)系。

北京市衛(wèi)生總費(fèi)用從2011年的977.26億元，增長(zhǎng)到2014年的1594.64億元，上漲幅度為63.2%，高于全國(guó)平均漲幅17.3個(gè)百分點(diǎn)。原因之一，是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率非常高，三項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項(xiàng)制度待遇的老年人中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保269.5萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保19.8萬(wàn)人，新農(nóng)合61.6萬(wàn)人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。

研究表明，當(dāng)前北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項(xiàng)醫(yī)保制度的待遇水平在全國(guó)都是最高的；二是因?yàn)樵趥€(gè)人賬戶上曾經(jīng)實(shí)行了特殊政策，以致醫(yī)保基金積累甚少。三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬幕I資來(lái)源僅為用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人繳納，回旋余地很小。

因此，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金分外脆弱。表現(xiàn)在實(shí)際工作中，一是醫(yī)?；鹪霈F(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在2012年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)保在2013年都出現(xiàn)過(guò)當(dāng)年收不抵支的情況。二是醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余很低。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元，當(dāng)年結(jié)余66.9億元，滾存結(jié)余294億元。

以上的研究數(shù)據(jù)表明，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的快速發(fā)展和緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的不堪重負(fù)，建立北京市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行，而且必須是一項(xiàng)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離的獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度必須是一項(xiàng)與醫(yī)療保險(xiǎn)分離的獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度

長(zhǎng)期照護(hù)需求和意愿

為了讓建立北京市的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度合乎民情民意，以“2015年北京市城鄉(xiāng)老年人口狀況調(diào)查”的問(wèn)卷數(shù)據(jù)，對(duì)北京市老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求和意愿進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析。

本次調(diào)查的調(diào)查對(duì)象涉及3668位老人，年齡均在60歲及以上，女性與男性比為54∶46，城鎮(zhèn)戶口與農(nóng)村戶口之比為77∶23，處于婚姻狀態(tài)的老人占76%。教育水平在高中程度及以上的老人占52%，工作單位屬于“體制內(nèi)”的老人占86%。

就收入而言，應(yīng)該在月人均2500至3500元之間，主要的來(lái)源是養(yǎng)老金。就支出而言，月人均不到1400元，最主要支出是伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。從現(xiàn)實(shí)狀況和老人的自我評(píng)價(jià)看，老年人的經(jīng)濟(jì)狀況屬于中等水平，其中相對(duì)寬裕的占25%，基本夠用的占65%。

北京市老年人的健康狀況并不十分樂(lè)觀，一年中有17 %的老年人曾經(jīng)住過(guò)院。慢性非傳染性疾病是威脅老年人健康的最主要疾病，86%的老年人都有慢性疾病，其中患高血壓的占51%，患心腦血管病的占35%，患骨關(guān)節(jié)病的占39%，患白內(nèi)障27%，患糖尿病的占21%。

在看病時(shí)，老年人會(huì)遇到很多問(wèn)題。其中比較突出的是：排隊(duì)時(shí)間太長(zhǎng)，占77.2%；手續(xù)繁瑣，占41.5%；收費(fèi)太高33.7%。

除了生病，影響老年人健康或日常生活活動(dòng)能力的還有各種生理機(jī)能的衰退。有視力障礙的老年人為20%，有聽(tīng)力障礙的老年人為24%，行動(dòng)不便的老年人占19%；20%左右的老年人日常生活中要借助各種生活輔具。

北京市的醫(yī)療衛(wèi)生政策處于全國(guó)領(lǐng)先地位，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣泛，達(dá)88%，其中參加城市職工醫(yī)保的占53%，參加城市居民醫(yī)保的占16.7%，參加新農(nóng)合的占17.6%。但是，三種醫(yī)保制度待遇雖相對(duì)其他省市較為優(yōu)厚，但城市職工醫(yī)保同城市居民醫(yī)保和新農(nóng)保相比，還是差距較大。

目前的養(yǎng)老服務(wù)傾向于家庭內(nèi)部解決

一年中，醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)在1萬(wàn)元以上的占25%。在醫(yī)療費(fèi)用中，涉及自付和自費(fèi)部分的老年人為89%，平均費(fèi)用為4457元。因此，有45%的老人還是覺(jué)得醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。

北京市生活不能自理的老年人占比為5%，大約是15萬(wàn)人左右，他們的長(zhǎng)期照護(hù)需求十分突出。以最基本的“日常生活活動(dòng)能力量表（BADL）”中1至2項(xiàng)失能狀況為輕度失能；3至4項(xiàng)為中度失能；5至6項(xiàng)為重度失能，按此計(jì)算，其中輕度失能的占3%，中度失能將近1%，重度失能1%多一點(diǎn)。

對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)，從目前的情況看，還是傾向于在家庭內(nèi)部解決，占比達(dá)76%；但也有24%老人表示能夠接受機(jī)構(gòu)服務(wù)，對(duì)于社區(qū)服務(wù)，則基本上沒(méi)有概念。老年人對(duì)服務(wù)付費(fèi)的擔(dān)心非常明顯，認(rèn)為“老年服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高”，占44%。老年人希望政府能夠給予補(bǔ)貼，覺(jué)得長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用應(yīng)該由政府承擔(dān)的，竟高達(dá)77%。

對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，有43%的老年人明確表示愿意參加。在表示愿意參保的老年人中，愿意交費(fèi)在300元以下的占43%；但有持積極態(tài)度，愿意交費(fèi)在900元以上居然也是43%。

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)，回答“愿意”的占30%，回答“不愿意”的占38%。原因是保險(xiǎn)公司的公信力沒(méi)有得到認(rèn)可，表示不信任商業(yè)保險(xiǎn)的占46%。

綜上所述，中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，應(yīng)該學(xué)習(xí)日本的經(jīng)驗(yàn)，走個(gè)人投保和政府補(bǔ)貼并舉的路子，同時(shí)，可以以社會(huì)保險(xiǎn)來(lái)解決完全失能老人的照護(hù)問(wèn)題，而以商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)滿足部分失能老人的照護(hù)需求。

創(chuàng)新長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)

為北京應(yīng)該能夠創(chuàng)新一項(xiàng)真正意義上的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

北京在市級(jí)層面的制度設(shè)計(jì)上，可以先著力解決最嚴(yán)重的完全失能失智老人的問(wèn)題，因?yàn)檫@部分老人不但自己痛苦異常，而且會(huì)影響全家生活。在喪失生活自理能力的老年人中，最嚴(yán)重的層面是完全失能失智，第二個(gè)層面是喪失基本生活能力，第三個(gè)層面是喪失社會(huì)交往能力。這三個(gè)層面是歷時(shí)性的，最初是喪失社會(huì)交往能力，出不了門(mén)、坐不了車、理不了財(cái)、購(gòu)不了物等；繼而是喪失基本生活能力，洗不了澡，在室內(nèi)活動(dòng)都有困難等；最后就是完全失能失智，起不了床、不認(rèn)識(shí)親人等。

因?yàn)殚L(zhǎng)期照護(hù)與臨床護(hù)理不是一回事，長(zhǎng)期照護(hù)需求針對(duì)的是老年人的生活不能自理，而這種被稱為“失能”的狀況至少由三種原因造成：其一是疾病，主要是慢性??；其二是認(rèn)知障礙，即通常所謂的失智；其三是生理的和精神的機(jī)能衰退。在失能老人中，完全失能的老人又是重點(diǎn)中的重點(diǎn)。

完全失能失智老人的具體表現(xiàn)為癱瘓?jiān)诖?、不認(rèn)識(shí)親人，24小時(shí)都需要有人照料陪護(hù)。這兩條標(biāo)準(zhǔn)是從提供服務(wù)的角度出發(fā)的，很容易鑒別，而且在政策實(shí)施中不容易出錯(cuò)，也很難出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這也容易得到公眾的理解，因?yàn)槿绻粋€(gè)人不是早逝或猝死的話，都必然要經(jīng)歷這一痛苦的過(guò)程。現(xiàn)在一些城市設(shè)計(jì)的失能標(biāo)準(zhǔn)、鑒別方法及工作程序過(guò)于醫(yī)學(xué)化，看起來(lái)很科學(xué)，但不實(shí)用。操作起來(lái)過(guò)于復(fù)雜，而且容易引起歧義。

如果用最基本的“日常生活活動(dòng)能力量表（BADL）”的6項(xiàng)指標(biāo)——吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內(nèi)行走去測(cè)量，完全失能的標(biāo)準(zhǔn)就是符合“不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床”這4項(xiàng)中的2項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數(shù)的2.3%至2.7%。這個(gè)調(diào)查數(shù)字得到國(guó)內(nèi)其他同類研究的支持，并與日本、臺(tái)灣的同類研究高度一致。如果謹(jǐn)慎一點(diǎn)，將完全失能的比例放大到3%，應(yīng)該是沒(méi)有問(wèn)題的。

對(duì)于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的時(shí)間是有規(guī)律可循的。同時(shí)，他們的生活需要是有限的和相對(duì)穩(wěn)定的，最主要的就是24小時(shí)需要有人陪護(hù)。研究表明，在中國(guó)的大城市中，發(fā)生完全失能的年齡平均為79歲，完全失能后的存活時(shí)間平均為44個(gè)月。

2015年，北京市60歲及以上的老年人為318.1萬(wàn)人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬(wàn)人。如果每人每月得到長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)金3000元，共需2.82億元，一年則需要33.84億元。如果每人每月得到保險(xiǎn)金5000元，共需4.7億元，一年則需要56.4億元。

享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的老年人，一般都是享受城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老年人。2015年，前者為270萬(wàn)人，后者為237萬(wàn)人，兩者的差距可能是2014年機(jī)關(guān)事業(yè)單位參加了醫(yī)保但還沒(méi)參加社保。試點(diǎn)可以考慮從享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的老年人群體開(kāi)始。

若是能按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)，主要從現(xiàn)有的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金中籌資，每月可籌資2.70億元，以此建立一個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)基金。按3%的老年人完全失能計(jì)算，9.4萬(wàn)享有城鎮(zhèn)醫(yī)保的老年人中，有8.1萬(wàn)人需要得到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，如果每人每月得到保險(xiǎn)金3000元，僅為2.43億元，足夠支付了。

在用上述長(zhǎng)期照護(hù)基金解決了四分之三有需要的完全失能老人照護(hù)服務(wù)的基礎(chǔ)上，政府再?gòu)钠渌烂吭禄I集6000萬(wàn)元（共需8000萬(wàn)元，但參保職工籌集的資金還余2000余萬(wàn)元），剩下的享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年人失能照護(hù)問(wèn)題也可以解決了。

該方案具有以下三個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)。其一，大多數(shù)老人說(shuō)自己的養(yǎng)老金不夠，實(shí)際上不是說(shuō)日常生活費(fèi)用不夠，更多的是害怕自己病了和不能自理的時(shí)候，錢(qián)不夠用。現(xiàn)在北京市醫(yī)保待遇高，退休人員是滿意的。如果把長(zhǎng)期照護(hù)的問(wèn)題也解決了，老人便沒(méi)有后顧之憂了。其二，看起來(lái)，拿社會(huì)保險(xiǎn)基金來(lái)參加長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，似乎沒(méi)有先例。但實(shí)際上美國(guó)專門(mén)針對(duì)老年人的Medicare制度，其籌資方式就是從工資稅（實(shí)際上就是養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)）中扣除。所以，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)踐看，道理上都是說(shuō)得通的。其三，采取這種方案最大的好處是，當(dāng)月籌集資金，當(dāng)月就可以兌現(xiàn)。在經(jīng)濟(jì)下滑大背景下，再要用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不太現(xiàn)實(shí)，完全靠政府投入也不合適。所以用這種方法，最主要的是避免了再額外增加用人單位和勞動(dòng)者個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

研究表明，前文所述第二個(gè)層面的“部分失能老人”，與第一個(gè)層面合起來(lái)大概為5%左右，即BADL的6項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)符合的就納入。除去第一層面的完全失能老人之后，還有2.5%至3.0%左右。這些“部分失能老人”并不需要24小時(shí)陪護(hù)，他們除了需要解決吃飯的問(wèn)題之外，還包括每周洗2次澡，每周2天出門(mén)活動(dòng)，等等。如果送飯按0.5小時(shí)、洗澡按1小時(shí)、出門(mén)活動(dòng)按1小時(shí)計(jì)算，那么每周共需7.5小時(shí)照護(hù)服務(wù)。按每小時(shí)50元計(jì)算，每周需375元，每月需1500元。這部分人大約占老人總數(shù)的2%至3%，共6萬(wàn)至9萬(wàn)人，每月需0.9億元至1.5億元左右。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可以先著力解決最嚴(yán)重的完全失能失智老人的問(wèn)題

對(duì)于這部分老人，可以把籌集資金的任務(wù)交給各區(qū)，讓各區(qū)政府根據(jù)提供的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)做決定，以上所說(shuō)是最基本的服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目可以根據(jù)需要擴(kuò)充。籌資的方式可以用社會(huì)保險(xiǎn)的方式，也可以用補(bǔ)貼或救助的方式。當(dāng)然，用志愿服務(wù)來(lái)解決其中的一部分問(wèn)題，也是值得提倡的。

對(duì)于第三個(gè)層面的“部分失能老人”，即以IADL量表（工具性日常生活活動(dòng)能力）測(cè)定的失能老人，對(duì)他們的服務(wù)可以由區(qū)里制定服務(wù)菜單，讓老人自己根據(jù)需要來(lái)選定。

同時(shí)，以上兩個(gè)層面的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的成本也可以考慮用商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)籌集。即投保人每月投入多少，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，譬如5至10年的積累，再每月給付多少。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)本質(zhì)上是為失能老人必需的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)籌資，如前所述，必須是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，不要因“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”乃至 “醫(yī)養(yǎng)融合”的口號(hào)將醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)混為一談。全世界都一樣，醫(yī)療服務(wù)普遍被認(rèn)為是門(mén)檻極高的專業(yè)服務(wù)，只要沾上醫(yī)療的邊，成本就上去了。因此，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)被認(rèn)定是“社會(huì)服務(wù)”，由老年服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施。在北京，一定要堅(jiān)持這一點(diǎn)，否則，籌集更多的資金，也難填“醫(yī)療”這個(gè)無(wú)底洞。

按照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)一般是交由民間的服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)提供?，F(xiàn)在一說(shuō)養(yǎng)老，就跟政府要錢(qián)要地。實(shí)際上，研究表明，一個(gè)有200至400張床位的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，有80%以上的入住率，經(jīng)營(yíng)得當(dāng)，完全可以有12%至15%的利潤(rùn)（不包括物業(yè)的建筑成本，但包括租金），投資約5年左右能夠收回成本，而且可以長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)。據(jù)預(yù)測(cè)，到本世紀(jì)末，中國(guó)社會(huì)始終處于重度老齡化階段，老年服務(wù)的百年老店是有望的。所以，從引入民資的角度，可以有一批老年服務(wù)設(shè)施的物業(yè)擁有者，更需要一批類似酒店管理集團(tuán)的輕資產(chǎn)的服務(wù)運(yùn)營(yíng)商，今后的發(fā)展方向應(yīng)該是民辦民營(yíng)為主（物業(yè)擁有和運(yùn)營(yíng)管理分開(kāi)），公辦民營(yíng)為輔?，F(xiàn)在的問(wèn)題是民間投資都涌向高大上，這與中國(guó)社會(huì)的實(shí)際需求不符，所以造成種種虧損。老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向應(yīng)該是“中檔設(shè)施，小型適用，專業(yè)水準(zhǔn)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，融入社區(qū)，兼顧居家”。

從某種意義上說(shuō)，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老各自獨(dú)立來(lái)做，可能是做不起來(lái)的。自身沒(méi)有生存和發(fā)展能力，光靠政府長(zhǎng)期購(gòu)買服務(wù)來(lái)支撐并不是發(fā)展方向。所以，前述老年服務(wù)經(jīng)營(yíng)商應(yīng)該將機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)串聯(lián)起來(lái)，將專業(yè)機(jī)構(gòu)做成“旗艦店”，再由“旗艦店”將服務(wù)延伸到社區(qū)，由社區(qū)延伸到居家，形成一個(gè)非公有、體制外的專業(yè)服務(wù)體系。這樣，老年服務(wù)才有希望成功。

作者系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)

責(zé)任編輯 徐飛