曾韞璟，高 力，張 曦，孔佩艷，劉 耀，劉 紅，曾東風(fēng)，彭賢貴

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心，重慶 400037)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

重慶市首例CAR-T細(xì)胞治療難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曾韞璟，高 力△，張 曦，孔佩艷，劉 耀，劉 紅，曾東風(fēng)，彭賢貴

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心，重慶 400037)

目的 觀察重慶市首例嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)治療復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病的效果并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。方法 60歲女性患者，2014年9月以“活動(dòng)后乏力、皮膚紫癜”起病，2014年11月在該院確診為急性B淋巴細(xì)胞白血病，多次聯(lián)合化療未達(dá)完全緩解，骨髓原幼淋巴細(xì)胞在75%～88%。2015年4月2日行外周血淋巴細(xì)胞單采、培養(yǎng)，2015年4月11日，予氟達(dá)拉濱40 mg(第1～3天)+環(huán)磷酰胺300 mg(第1～2天)、400 mg(第3天)方案預(yù)處理。2015年4月16日輸注培養(yǎng)后的嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞1×106/kg。結(jié)果 輸注30 d后骨髓細(xì)胞學(xué)為完全緩解，微小殘留病陰性。第60天骨髓檢查發(fā)現(xiàn)白血病復(fù)發(fā)；流式免疫分型提示白血病細(xì)胞不表達(dá)CD19。輸注嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞第6天患者出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降等炎性因子釋放綜合征表現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 CAR-T細(xì)胞治療技術(shù)是治療難治復(fù)發(fā)CD19抗原陽性急性淋巴細(xì)胞白血病的有效方法，能夠降低耐藥患者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，甚至達(dá)到完全緩解，但白血病復(fù)發(fā)的問題任然存在，部分復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)CD19抗原缺失。

嵌合抗原受體T細(xì)胞；細(xì)胞治療；白血病, 雙表型, 急性

嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimericantigen receptor T cells，CAR-T cells)治療技術(shù)是目前最先進(jìn)的免疫細(xì)胞治療技術(shù)，國外也是近兩年才成熱點(diǎn)。復(fù)發(fā)難治性白血病是臨床面臨的一大挑戰(zhàn)，是白血病患者死亡的主要原因，嚴(yán)重制約白血病療效。近年來，嘗試CAR-T治療難治性B淋巴細(xì)胞來源血液腫瘤，取得了令人振奮的療效，對于復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病，完全緩解率甚至可達(dá)70%～90%[1-3]。但目前尚無專門針對CAR-T細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)患者特征及挽救治療方法的大宗病例研究。本科室在重慶市首次采用嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞這一國際先進(jìn)技術(shù)治療復(fù)發(fā)難治性急性B淋巴細(xì)胞白血病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，年齡60歲，2014年9月以“活動(dòng)后乏力、皮膚紫癜”起病，2014年11月血常規(guī)：白細(xì)胞3.11×109/L，血紅蛋白88 g/L，血小板15×109/L。流式免疫分型CD10+/CD20+/CD22+/CD19+/CD79a+/CD38+/HLA-DR+；白血病相關(guān)基因：BCR-ABL、MLL-AF4、SIL-TAL1、E2A-PBX1、E2A-HLF、HOX11、HOX12、CAML-AF10均為陰性；染色體核型：46,XX(5)/48,XX,+4,dic(7)(q11;q34),+9,16q+(5)；明確診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病。先后給予長春地辛+吡柔比星+培門冬酶+潑尼松方案1療程，環(huán)磷酰胺+中劑量阿糖胞苷+硫唑嘌呤1療程，環(huán)磷酰胺+吡柔比星+長春地辛+地塞米松+大劑量甲氨蝶呤方案1療程，環(huán)磷酰胺+長春地辛+依托泊苷+培門冬酶+潑尼松方案1療程化療，多次復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)均未達(dá)完全緩解，原幼淋巴細(xì)胞在75%～88%范圍。2015年4月9日骨髓細(xì)胞學(xué)提示增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞異常增生占95.5%，原始+幼稚淋巴細(xì)胞占77%。流式細(xì)胞學(xué)檢查：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細(xì)胞占66.4%。

1.2 方法 患者于2015年4月2日行外周血淋巴細(xì)胞單采，共采集淋巴細(xì)胞4.88×109個(gè)。采集物流式微小殘留病(MRD)檢查無白血病克隆，淋巴細(xì)胞于體外進(jìn)行分選、培養(yǎng)和轉(zhuǎn)染。2015年4月11日，給予氟達(dá)拉濱40 mg(第1～3天)+環(huán)磷酰胺300 mg(第1～2天)、400 mg(第3天)方案預(yù)處理。預(yù)處理結(jié)束后(2015年4月15日)復(fù)查骨穿刺：骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞異常增生占90%，原始+幼稚淋巴細(xì)胞占88%；骨髓細(xì)胞流式：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細(xì)胞占60.1%。2015年4月16日輸注培養(yǎng)后的嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞1×106/kg。輸注后第7、14、30、60天復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)，隔日復(fù)查血常規(guī)、炎性標(biāo)志物[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子2(TNF2)]，根據(jù)病情需要復(fù)查肝功能、腎功能、免疫球蛋白、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、淋巴細(xì)胞亞群等指標(biāo)；每天監(jiān)測患者生命體征。

2 結(jié) 果

2.1 骨髓細(xì)胞學(xué)輸注CAR-T后第7天 骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞占23%，原始+幼稚淋巴細(xì)胞占18%。輸注第14天：骨髓增生降低，淋巴細(xì)胞占20%，幼稚淋巴細(xì)胞偶見；組織細(xì)胞有吞噬血小板及顆?，F(xiàn)象。輸注第30天：骨髓增生活躍，淋巴細(xì)胞占16%，形態(tài)正常，達(dá)完全緩解。輸注第60天：骨髓增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞異常增生占75%，原始+幼稚淋巴細(xì)胞占75%。

2.2 骨髓流式細(xì)胞檢測輸注第7天 CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細(xì)胞占8.6%。輸注第30天：CD19+/CD34-/CD10+/CD38-/CD20+細(xì)胞為0。輸注第60天：可見異常B淋巴細(xì)胞，CD19-/CD10+/CD34+/CD20-/CD38+/CD45-，占74.7%。

2.3 造血恢復(fù)情況 白細(xì)胞、血小板變化情況見表1。

2.4 并發(fā)癥 輸注后第62天患者出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.4～37.8 ℃，炎性標(biāo)志物水平明顯升高(圖1) 輸注后第71天患者下肢肌肉痛緩解，但體溫高峰達(dá)39.6 ℃，并出現(xiàn)血壓下降至80/40 mm Hg。給予補(bǔ)液、多巴胺持續(xù)靜脈滴注升血壓治療后患者體溫下降，血壓可維持在正常范圍，炎性因子水平逐漸下降，輸注后第12天起緩慢減撤多巴胺使用。患者發(fā)熱期間多次抽取血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，均為陰性；CAR-T輸注后多次巨細(xì)胞病毒和EB病毒核酸檢查均陰性。

2.5 體內(nèi)CAR-T數(shù)量(占外周血單核細(xì)胞比例) 輸注后第7天為0.37%；第16天為2.16%；第29天為1.10%。

圖1 炎癥因子變化情況

3 討 論

CAR-T是將靶抗原受體基因片段通過基因工程技術(shù)，轉(zhuǎn)導(dǎo)到正常T細(xì)胞基因序列中的具有靶向殺傷功能的T淋巴細(xì)胞；其殺傷作用不依賴于主要組織相容性復(fù)合體，無須抗原呈遞、雙信號(hào)系統(tǒng)激活、共刺激作用，所以能規(guī)避大多數(shù)腫瘤耐藥和免疫逃逸機(jī)制，直接殺傷腫瘤細(xì)胞[4]。其中研究最多、技術(shù)最成熟的是嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞治療B淋巴細(xì)胞腫瘤，2013年就有相關(guān)報(bào)道[5-6]。2014年3個(gè)較大樣本臨床試驗(yàn)顯示嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)難治性急性淋巴細(xì)胞白血病完全緩解率達(dá)70%～90%[1,2,7]。本例老年患者，初診有復(fù)雜染色體核型異常，多次化療未緩解，為難治性白血病。因此，本科室啟動(dòng)了重慶市首例嵌合CD19抗原受體T細(xì)胞治療，治療后30 d流式微小殘留病(MRD)轉(zhuǎn)陰，顯示了良好療效。

CAR-T治療主要并發(fā)癥包括重癥感染、炎性因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)和神經(jīng)毒性[6,8]。本例患者輸注后第7、14、30天外周血流式檢測CD19+細(xì)胞均為0，由于輸注免疫球蛋白及預(yù)防性抗病毒治療，全程層流床保護(hù)隔離，故未感染。輸注第6天患者出現(xiàn)肌肉酸痛、發(fā)熱、血壓下降，CRP、IL-6明顯升高，為1級CRS，未使用托珠單抗和激素，對癥處理后好轉(zhuǎn)。

CAR-T細(xì)胞治療后仍面臨復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間與復(fù)發(fā)率和細(xì)胞培養(yǎng)方法、后續(xù)治療、疾病類型等相關(guān)。CAR-T輸注后給予后續(xù)治療的患者有較長的無病生存時(shí)間[9]。本例患者在CAR-T細(xì)胞輸注后第30天流式MRD檢測無CD19+白血病細(xì)胞，因造血恢復(fù)欠佳未予后續(xù)化療，建議行異基因造血干細(xì)胞移植。但輸注后第60天骨髓細(xì)胞學(xué)原始+幼稚淋巴細(xì)胞占75%，流式提示復(fù)發(fā)白血病細(xì)胞CD19為陰性。

CD19陰性克隆復(fù)發(fā)在CAR-T細(xì)胞治療中偶有報(bào)道，也見于Blinatumomab治療后的急性B淋巴細(xì)胞白血病患者[10]?？赡苁羌膊≡缙诩创嬖谏倭緾D19-克隆，CD19+克隆被CAR-T清除后，CD19-克隆增殖導(dǎo)致復(fù)發(fā)。減少CAR-T治療后CD19陰性克隆復(fù)發(fā)的策略有：(1)嵌合多種抗原受體的T細(xì)胞：除CD19抗原受體外，還可同時(shí)表達(dá)CD22、CD23、ROR1等B細(xì)胞抗原受體，提高CAR-T對腫瘤細(xì)胞的特異性結(jié)合及殺傷能力[11]；(2)TRUCK T：可誘導(dǎo)釋放IL-12，起到趨化其他免疫細(xì)胞(如NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用；(3)供者來源CAR-T： 除針對性地殺傷表達(dá)靶抗原的腫瘤細(xì)胞，供者來源的未轉(zhuǎn)染T細(xì)胞還能清除受者丟失了CD19抗原的腫瘤細(xì)胞，可防止因腫瘤抗原逃逸導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。

雖然現(xiàn)在CAR-T治療尚不能取代造血干細(xì)胞移植，但其能降低耐藥患者的腫瘤負(fù)荷，甚至達(dá)到完全緩解，可作為異基因造血干細(xì)胞移植前的橋接治療，或移植后復(fù)發(fā)耐藥患者的挽救治療。此外，對于CAR-T輸注的時(shí)間、次數(shù)、數(shù)量等問題也需要更多的臨床研究來回答。

[1]Davila ML,Riviere I,Wang X,et al.Efficacy and toxicity management of 19-28z CAR T cell therapy in B cell acute lymphoblastic leukemia[J].Sci Transl Med,2014,6(224):224-225.

[2]Lee DW,Kochenderfer JN,Stetler-Stevenson M,et al.T cells expressing CD19 chimeric antigen receptors for acute lymphoblastic leukaemia in children and young adults:a phase 1 dose-escalation trial[J].Lancet,2015,385(9967):517-528.

[3]Maude SL,Teachey DT,Porter DL,et al.CD19-targeted chimeric antigen receptor T-cell therapy for acute lymphoblastic leukemia[J].Blood,2015,125(26):4017-4023.

[4]Maude S,Barrett DM.Current status of chimeric antigen receptor therapy for haematological malignancies[J].Br J Haematol,2016,172(1):11-22.

[5]Grupp SA,Kalos M,Barrett D,et al.Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia[J].N Engl J Med,2013,368(16):1509-1518.

[6]Brentjens RJ,Riviere I,Park JH,et al.Safety and persistence of adoptively transferred autologous CD19-targeted T cells in patients with relapsed or chemotherapy refractory B-cell leukemias[J].Blood,2011,118(18):4817-4828.

[7]Maude SL,Frey N,Shaw PA,et al.Chimeric antigen receptor T cells for sustained remissions in leukemia[J].N Engl J Med,2014,371(16):1507-1517.

[8]Carpenter RO,Evbuomwan MO,Pittaluga S,et al.B-cell maturation antigen is a promising target for adoptive T-cell therapy of multiple myeloma[J].Clin Cancer Res,2013,19(8):2048-2060.

[9]Ghorashian S,Pule M,Amrolia P.CD19 chimeric antigen receptor T cell therapy for haematological malignancies[J].Br J Haematol,2015,169(4):463-478.

[10]Portell CA,Wenzell CM,Advani AS.Clinical and pharmacologic aspects of blinatumomab in the treatment of B-cell acute lymphoblastic leukemia[J].Clin Pharmacol,2013,5(Suppl 1):5-11.

[11]Fedorov VD,Sadelain M,Kloss CC.Novel approaches to enhance the specificity and safety of engineered T cells[J].Cancer J,2014,20(2):160-165.

曾韞璟(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事造血微環(huán)境、造血干細(xì)胞移植相關(guān)研究?！?/p>

，E-mail:1575423600@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.037

R457.2；R733.7

B

1671-8348(2017)06-0834-03

2016-10-03

2016-11-02)