屈啟才，胡 平，思永玉，王啟韜，歐陽杰

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 650101)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚用于老年患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)的氣管插管反應(yīng)

屈啟才，胡 平△，思永玉，王啟韜，歐陽杰

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 650101)

目的 觀察右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年患者氣管插管反應(yīng)的影響。方法 全身麻醉下行擇期手術(shù)的老年患者80例，年齡大于65歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為右美托咪定組(D組，n=40)和對(duì)照組(C組，n=40)。D組泵注右美托咪定0.6 μg/kg，泵注時(shí)間為15 min，C組泵注等劑量生理鹽水20 mL。泵注結(jié)束后開始全身麻醉誘導(dǎo)，兩組分別靜脈注射丙泊酚1.0、1.5 mg/kg，記錄患者意識(shí)消失的時(shí)間。接著兩組靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值≤45、四個(gè)成串刺激(TOF)為0時(shí)開始?xì)夤懿骞?。記錄患者誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min(T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。結(jié)果 與C組比較，D組意識(shí)消失的時(shí)間明顯縮短(P<0.05)；與T0時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者T1和T3時(shí)點(diǎn)的HR、MAP明顯下降(P<0.05)；與T1時(shí)刻比較，C組的MAP、HR在T2時(shí)刻明顯升高(P<0.05)；D組的MAP、HR在T2時(shí)點(diǎn)低于C組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚用于老年患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)可以減少氣管插管反應(yīng)。

右美托咪定；丙泊酚；麻醉；插管法,氣管內(nèi)

老年患者常由于器官功能減退、自主神經(jīng)系統(tǒng)改變及藥物敏感性增加的原因，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件[1]。丙泊酚起效快，最常用于麻醉誘導(dǎo)，但用于老年患者可以導(dǎo)致血壓顯著下降[2]，由此常聯(lián)合氯胺酮、依托咪酯等藥物復(fù)合誘導(dǎo)以增加其安全性[3-5]，但依托咪酯可以抑制腎上腺皮質(zhì)激素的合成、增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[6]，而氯胺酮用于成人可出現(xiàn)幻覺、譫妄[7]等。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制自主神經(jīng)反射的作用。本文旨在探討右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)老年患者氣管插管反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意，選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡大于65歲，全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除手術(shù)的患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，右美托咪定組(D組)40例，生理鹽水組(C組)40例，并排除以下情況：(1)有嚴(yán)重心血管疾病(紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)小于30%)；(2)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病(如嚴(yán)重肝衰竭或需要行透析的慢性腎衰竭)；(3)有嚴(yán)重的心律失常(房顫)或傳導(dǎo)紊亂；(4)正在接受可樂定或者α受體激動(dòng)劑治療的患者。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、誘導(dǎo)期間低血壓、竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)及脈搏氧飽和度(SPO2)，建立靜脈通路及局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓，兩組患者誘導(dǎo)前20 min給予復(fù)方氯化鈉6 mL/kg靜脈滴注。C組泵注生理鹽水20 mL，D組泵注0.6 μg/kg右美托咪定(生理鹽水稀釋至20 mL),兩組均

表2 兩組患者HR、MAP變化情況

a:P<0.05,與T0比較；b:P<0.05,與T1比較；c：P<0.05,與C組比較。

在15 min泵完，輸注完畢后開始麻醉誘導(dǎo)。D組和C組兩組分別靜脈注射1%丙泊酚中、長鏈脂肪乳1.0、1.5 mg/kg(給藥速率均為5 mg/s)，記錄患者意識(shí)消失的時(shí)間。接著兩組均靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，當(dāng)腦電頻指數(shù)(BIS)值小于或等于45、四個(gè)成串刺激(TOF)為0時(shí)開始?xì)夤懿骞懿⒔勇樽頇C(jī)行機(jī)械通氣。要求插管均一次成功，由同一麻醉醫(yī)生在30 s內(nèi)完成，通氣模式為間歇正壓通氣(IPPV)，設(shè)定潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1.0∶1.5，插管完成后4 min再開啟七氟醚和瑞芬太尼維持麻醉。麻醉誘導(dǎo)期間，當(dāng)心率(HR)小于50次/min時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；平均動(dòng)脈壓(MAP)<60 mm Hg時(shí)，靜脈注射麻黃堿6 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 設(shè)定患者入手術(shù)室時(shí)間為T0，記錄患者T0、T1(插管前)、T2(插管后即刻)、T3(插管后3 min)的MAP、HR。記錄患者意識(shí)消失的時(shí)間。觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)期間竇性心動(dòng)過緩(HR<50次/min)、低血壓(MAP<60 mm Hg)等不良情況的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者意識(shí)消失的時(shí)間比較 C組意識(shí)消失的時(shí)間為(40.1±2.9)s，明顯高于D組的(27.0±2.3)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 麻醉誘導(dǎo)前后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 與T0比較，兩組患者T1和T3時(shí)刻的HR、MAP明顯下降(P<0.05)；與T1時(shí)刻比較，C組的MAP、HR在T2時(shí)刻明顯升高(P<0.05)；D組的MAP、HR在T2時(shí)點(diǎn)低于C組(P<0.05)，見表2。

3 討 論

全身麻醉插管期間，由于交感活性增加，可以導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)的改變，尤見于一些高齡患者。有研究報(bào)道[8-9]，老年患者器官功能多有下降，隨著年齡的增長還可出現(xiàn)一系列的系統(tǒng)性疾病，常會(huì)影響藥物的藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)，即使同樣的藥物劑量，對(duì)藥物的敏感性增加，可能會(huì)帶來更多的不良反應(yīng)。Osmos等[10]報(bào)道，年齡超過60歲的患者，丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)劑量下降了37%。在筆者的研究中，對(duì)照組選擇的丙泊酚劑量為1.5 mg/kg，相比成年患者誘導(dǎo)劑量2.0～3.0 mg/kg，下降了20%～50%，麻醉誘導(dǎo)后血壓仍明顯下降，提示老年患者用丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)時(shí)需復(fù)合其他藥物以增加麻醉的安全性。

鹽酸右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑[11]。研究發(fā)現(xiàn)該藥可減少麻醉藥和阿片類藥用量[12]，減輕氣管插管及外科手術(shù)刺激的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減少麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激和惡心反應(yīng)。本研究根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道[13]，選用右美托咪定0.6 μg/kg 經(jīng)靜脈泵注 (泵注時(shí)間 15 min)的方法，給藥后也并未引起嚴(yán)重血壓波動(dòng)及明顯心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。研究中與對(duì)照組比較，D組意識(shí)消失的時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，與Kang等[14]研究一致，說明右美托咪定與丙泊酚一起誘導(dǎo)有協(xié)同效應(yīng)。

國內(nèi)張?zhí)m等[15]研究認(rèn)為，右美托咪定輔助丙泊酚靜脈靶控輸注可顯著降低丙泊酚的用量，出現(xiàn)HR明顯減慢，血壓明顯下降。而本研究中，采取單次靜脈注射小劑量丙泊酚的方法，與誘導(dǎo)前比較，兩組患者T1和T3時(shí)刻的MAP、HR明顯下降(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。而與T1時(shí)刻比較，D組的MAP、HR在T2時(shí)刻無明顯變化(P>0.05)，說明單次靜脈注射丙泊酚聯(lián)合右美托咪定復(fù)合誘導(dǎo)可以減少插管反應(yīng)。

綜上所述，年齡超過65歲的老年患者行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，0.6 μg/kg右美托咪定聯(lián)合1.0 mg/kg丙泊酚可以有效地降低氣管插管反應(yīng)。

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屈啟才(1982-)，助教，碩士，主要從事臨床麻醉及教學(xué)工作。△

，E-mail:68613270@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.034

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1671-8348(2017)06-0827-03

2016-10-06

2016-11-07)