郭翃江，紀(jì) 紅

(錦州醫(yī)科大學(xué)航天中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，北京 100049)

論著·臨床研究

中心靜脈血氧飽和度對(duì)老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值

郭翃江，紀(jì) 紅△

(錦州醫(yī)科大學(xué)航天中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，北京 100049)

目的 通過(guò)比較容量負(fù)荷試驗(yàn)前后中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)變異度和心輸出量(CO)變異度的關(guān)系，來(lái)判斷老年膿毒性休克患者ScvO2對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 對(duì)符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)的45例老年膿毒性休克患者，建立中心靜脈導(dǎo)管(CVC)及連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)(PICCO)；進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，用250 mL 0.9%鹽水快速靜脈輸注，試驗(yàn)前后分別抽取中心靜脈導(dǎo)管血做血?dú)夥治?，記錄ScvO2數(shù)值，并記錄CO數(shù)值；對(duì)二者變異度進(jìn)行t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析、ROC曲線用來(lái)測(cè)試指標(biāo)的反應(yīng)能力。結(jié)果 45例老年膿毒性休克患者容量負(fù)荷試驗(yàn)前后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、CO、ScvO2指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，45例老年膿毒性休克患者容量負(fù)荷試驗(yàn)前后CO與ScvO2呈線性相關(guān) (P<0.01)。容量負(fù)荷試驗(yàn)前后ScvO2的變化同CO的變化是密切相關(guān)的(r=0.781，P<0.01)。結(jié)論 ScVO2動(dòng)態(tài)變化可以作為判定老年膿毒性休克患者對(duì)容量反應(yīng)性的指標(biāo)。

中心靜脈血氧飽和度;容量反應(yīng)性;容量狀態(tài);休克, 膿毒性

膿毒癥休克是分布性休克的一種，可引起多器官功能衰竭，病死率高達(dá)40%～80%[1]。早期容量復(fù)蘇是膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)Frank-Starling原理知道，可以通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，根據(jù)心輸出量(CO)升高比例，來(lái)確定患者容量狀態(tài)處于心功能曲線的上升支還是平臺(tái)支，從而判斷其容量反應(yīng)性[2]。老年人心臟和各臟器儲(chǔ)備功能?chē)?yán)重下降，當(dāng)合并膿毒性休克時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)能力較中青年人顯著降低，極易發(fā)生心臟泵功能衰竭[3]。故對(duì)老年膿毒性休克患者進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。CO的測(cè)量需要侵入性地使用熱稀釋法(PICCO)，或重癥醫(yī)學(xué)超聲心動(dòng)的方法，前者需要較高的技術(shù)支撐和較高費(fèi)用，而后者對(duì)醫(yī)生的技術(shù)有較高的要求[4]，很難在臨床廣泛開(kāi)展，故能找到一種簡(jiǎn)便可行的指標(biāo)來(lái)替代CO反映容量反應(yīng)性對(duì)臨床有很大意義。根據(jù)Fick 原理，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)變化與CO變化存在一定關(guān)系[5]，本研究通過(guò)比較容量負(fù)荷試驗(yàn)前后ScvO2變異度和CO變異度，進(jìn)行相關(guān)性研究，來(lái)判斷ScvO2對(duì)容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2016年2月本院老年科重癥ICU收治的45例老年膿毒性休克患者，其中男27例，女18例，年齡均大于或等于60歲，平均年齡(81.7±6.1)歲，伴隨基礎(chǔ)疾病高血壓25例(55.6%)、糖尿病20例(44.4%)、冠心病24例(53.3%)、心房纖顫10例(22.2%)、腦卒中史20例(44.4%)、腫瘤14例(31.1%)、癡呆或意識(shí)障礙15例(33.3%)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)15例(33.3%)、慢性腎功能不全12例(26.7%)。合并呼吸道感染42例(93.33%)、血行感染8例 (17.8%)、泌尿系感染8例 (17.8%)、腹部感染7例(15.6%)、皮膚感染1 例(2.29%)。合并呼吸衰竭39例(86.7%)、心力衰竭24例(53.3%)、腎衰竭23例(51.1%)、肝衰竭3例(6.7%)。28 d存活率為55.6%。診斷符合2012年嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),即滿足以下特征：(1)有明確感染灶；(2)有全身炎性反應(yīng)(SIRS)存在；(3)收縮壓小于90 mm Hg,或較原來(lái)基礎(chǔ)值下降40 mm Hg，經(jīng)液體復(fù)蘇后不能恢復(fù)或需血管活性藥物維持；(4)伴有器官組織低灌注，如尿

表1 患者容量負(fù)荷試驗(yàn)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化±s，n=45)

量小于30 mL/h，或有急性意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下列任意一項(xiàng)者予以排除；(1)年齡小于60歲；(2)臨終狀態(tài)，血乳酸大于或等于12 mmol/L者；(3)無(wú)法進(jìn)行或拒絕中心靜脈和動(dòng)脈置管者；(4)嚴(yán)重腎功能不全進(jìn)行床邊血液透析者；(5)嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；(6)確診為心源性休克患者。本研究共納入45例受試者，年齡65～92歲，平均(81.7±6.1)歲，其中男27例，女18例。APACHE Ⅱ評(píng)分(25.5±6.3)分。大部分合并重要臟器衰竭。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 45例患者確診后，立即進(jìn)行常規(guī)治療，包括補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，支持治療，血管活性藥，抑制胃酸分泌，使用抗菌藥物，腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，器官功能的監(jiān)測(cè)和保護(hù)等。

1.2.2 建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 對(duì)入組患者建立中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，包括鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈區(qū)域，連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。隨后進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入PICCO導(dǎo)管，應(yīng)用熱稀釋法進(jìn)行動(dòng)態(tài)心排量監(jiān)測(cè)。

1.2.3 試驗(yàn)時(shí)機(jī)和具體操作 當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，平均動(dòng)脈壓(MAP)低于65 mm Hg或收縮壓低于90 mm Hg時(shí)，給予250 mL 0.9% NaCl注射液通過(guò)中心靜脈快速靜脈滴注(10 min內(nèi)輸完)。試驗(yàn)前后抽取中心靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，并行PICCO心排量測(cè)量。使用熱稀釋法通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管向上腔靜脈推注0～5 ℃冰鹽水10 mL來(lái)測(cè)量CO，在患者呼吸周期內(nèi)進(jìn)行連續(xù)3次隨機(jī)的推注，計(jì)算平均值。為了避免操作者的誤差，由同一個(gè)操作者進(jìn)行此項(xiàng)操作。在試驗(yàn)前后過(guò)程中，機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺劑量等治療都是固定不變的。

1.2.4 采集指標(biāo) 采集患者基本特征，性別、年齡、試驗(yàn)日期、感染部位、基礎(chǔ)疾病、合并臟器衰竭情況。對(duì)入組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。記錄容量負(fù)荷試驗(yàn)前后兩組數(shù)據(jù)，包括CO、ScvO2、血壓、心率、CVP等。

2 結(jié) 果

2.1 容量負(fù)荷試驗(yàn)前后各指標(biāo)比較情況 MAP、心率、CVP、ScvO2、CO治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各項(xiàng)指標(biāo)變化比較匯總見(jiàn)表1。

2.2 ScvO2變異度和CO變異度的相關(guān)性分析 對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)前后ScvO2變異度[ScvO2變異度=(試驗(yàn)后ScvO2-試驗(yàn)前ScvO2)/試驗(yàn)前ScvO2]和CO變異度[CO變異度=(試驗(yàn)后CO-試驗(yàn)前CO)/試驗(yàn)前CO]進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)(r)=0.781,表明二者線性相關(guān)為強(qiáng)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。以ScvO2變異度為橫坐標(biāo)、CO變異度為縱坐標(biāo)做出散點(diǎn)圖，見(jiàn)圖1。而CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度相關(guān)系數(shù)r值分別為0.110(P=0.473)、0.290(P=0.053)、0.129(P=0.398)，均不具有相關(guān)性。

圖1 ScvO2變異度和CO變異度相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.3 ROC曲線分析 對(duì)△CO變異度有無(wú)反應(yīng)(△CO≥15%為有反應(yīng)，<15%為無(wú)反應(yīng))，以△MAP變異度、△ScvO2變異度、△CVP變異度進(jìn)行ROC曲線檢驗(yàn)。結(jié)果：△MAP變異度曲線下面積0.578，95%CI：0.403～0.754，P=0.369無(wú)明顯差異；△CVP變異度曲線下面積0.568，95%CI:0.397～0.740，P=0.433，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；△ScvO2變異度曲線下面積0.865，95%CI：0.759～0.972，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故△ScvO2變異度對(duì)容量反應(yīng)性具有更高的反應(yīng)能力，見(jiàn)圖2。

圖2 △MAP變異度、△ScvO2變異度、△CVP變異度 對(duì)△CO變異度ROC曲線分析圖

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，容量負(fù)荷前后ScvO2變異度與CO變異度具有顯著相關(guān)性(r=0.781，P<0.01)，ROC曲線下面積0.865(P<0.01)。說(shuō)明ScvO2變化能夠反映CO變化，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)ScvO2變化來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。

根據(jù)氧輸送的基本原理，CO與混合靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧飽和度、血紅蛋白、氧消耗等因素有關(guān)[6]，在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，動(dòng)脈血氧飽和度、血紅蛋白及氧消耗是相對(duì)固定的，因此混合靜脈血氧飽和度(SvO2)變化和CO變化密切相關(guān)。SvO2是反映整個(gè)機(jī)體組織灌注和氧代謝狀態(tài)的重要指標(biāo)，但測(cè)量SvO2需要建立肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)，這在搶救危急重癥患者時(shí)是很難做到的。而植入CVC是ICU重癥患者的常規(guī)操作，當(dāng)CVC尖端位于上腔靜脈時(shí)，ScvO2能準(zhǔn)確反映SvO2[7]，因此，ScvO2可以替代CO作為容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷前后ScvO2變異度與CO變異度具有顯著相關(guān)性，另外也有大量臨床試驗(yàn)支持該結(jié)論。Marik 等[10]對(duì)30例心源性休克或心臟術(shù)后低血壓患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)容量負(fù)荷前后ScvO2變化的反應(yīng)能力特異度為86%，敏感度81%；Squara通過(guò)對(duì)1 000例ICU患者研究發(fā)現(xiàn)，容量負(fù)荷試驗(yàn)前后ScvO2變化可用于反映CO的變化，ROC曲線下面積為0.73(P=0.007)[11]；Fischer等[12]也在心臟術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)，ScvO2變化可反映機(jī)體氧代謝狀態(tài)并指導(dǎo)容量管理；國(guó)內(nèi)張小芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ScvO2是膿毒性休克治療中重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

本研究中，CVP、MAP、心率變化雖然在容量負(fù)荷前后有顯著差異，但通過(guò)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)證實(shí)，CVP變異度、MAP變異度、心率變異度與CO變異度均無(wú)明顯相關(guān)性，證明CVP、MAP、心率變化對(duì)容量反應(yīng)性無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)容量負(fù)荷有反應(yīng)組患者ScvO2明顯上升，但單次測(cè)量的ScvO2的數(shù)值卻不能用來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。類(lèi)似研究Ishihara等[14]證實(shí)，SvO2基礎(chǔ)水平對(duì)膿毒性體克容量反應(yīng)性無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，原因是容量復(fù)蘇在心功能曲線哪一階段和SvO2基礎(chǔ)水平無(wú)關(guān)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ScvO2變化與CO變化相關(guān)性也并非完全相符，考慮有以下原因：(1)在采集標(biāo)本過(guò)程中和血?dú)夥治鰞x測(cè)量過(guò)程中ScvO2測(cè)量值和真實(shí)值之間存在誤差是難以避免的。(2)ScvO2與SvO2并非完全等同，因CVC尖端位于上腔靜脈，ScvO2未匯聚下腔靜脈血和冠狀靜脈血，不能完全反映全身的氧代謝的情況。Reinhart等[16]測(cè)量39萬(wàn)余份標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)ScvO2值比SvO2值高出(7±4)%。對(duì)于那些存在重要器官(如肝毛細(xì)血管床)氧攝取增高的情況，以及心臟(如心衰、心源性休克)氧攝取增多時(shí)，ScvO2與SvO2差值會(huì)進(jìn)一步增大[17]。本研究也存在一些局限性：(1)樣本量相對(duì)較??；(2)部分患者在入組前已應(yīng)用血管活性藥物，或進(jìn)行了早期容量復(fù)蘇治療；(3)研究人群大部分為老年人群，存在較多的心臟基礎(chǔ)疾病、可承受的容量復(fù)蘇量有限，試驗(yàn)中復(fù)蘇液體量?jī)H為250 mL，而非常規(guī)治療量500 mL，因此本研究方法和結(jié)果是否適用于中青年患者尚需研究；(4)本研究入組患者排除了心源性休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后等患者，此類(lèi)患者是否有類(lèi)似結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Clinical value of central venous Oxygen saturation in predicting fluid responsiveness in elderly patients with septic shock

GongHongjiang,JiHong△

(TrainingBase,AerospaceCenterHospitalofJinzhouMedicalUniversity,Beijing100049,China)

Objective To determine the predictive value of central venous oxygen saturation (ScvO2) in volume response by comparing the relationship between variation of ScvO2and cardiac output (CO) variability before and after volume expansion in elderly patients with septic shock.Methods Forty-five patients who diagnosed septic shock were enrolled in the study,inserted CVC and were carried out continuous cardiac output monitoring(PICCO) before volume expansion.Every patient was treated by rapid intravenous infusion of 250 mL physiological saline,then take blood gas analysis before and after treated which the blood samples were collected from central venous catheter.The value of ScvO2and the value of cardiac output was recorded.Degree of variation between two sets of data were tested by Studentt-test.The correlation was determined by using Pearson′s correlation test.Operating characteristics curve analysis was used to test their ability to distinguish R and NR.Results The mean arterial pressure(MAP)、heart rate(HR)、CO、ScvO2were demonstrated and have statistical significance(P<0.05) compared with before treated.CO and ScvO2indexes were positively correlated (P<0.01) before and after volume expansion.ScvO2variations after VE were significantly correlated with CO changes after VE (r=0.781,P<0.01).Conclusion ScvO2dynamic changes can be used as a criterion for determining the fluid responsiveness.

central venous oxygen saturation;fluid responsivenes;volume status;shock,septic

(1976-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:jirenxin@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.06.021

R459.7

A

1671-8348(2017)06-0786-03

2016-10-29

2016-11-27)