陳磊 馬大東 聶歡 張超雄 高強利

1武漢普仁醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢 2石河子醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院泌尿外科

論著

輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石的臨床研究

陳磊1馬大東2聶歡1張超雄1高強利1

1武漢普仁醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢2石河子醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院泌尿外科

目的研究輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡單通道治療復雜性腎結石的治療效果。方法2015年5月～2016年5月利用輸尿管軟鏡聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療45例復雜性腎結石。結果碎石成功率為91.1%(41/45)。發(fā)生腎盂腎炎的有2例，嚴重腰痛的1例，沒有其他并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(3/45)。結論輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡單通道治療復雜性腎結石可有效提高結石清除率，并減少手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡碎石；軟性輸尿管鏡；復雜性腎結石；治療

1964年Marshall[1]第一次使用被動彎曲式輸尿管軟鏡窺見輸尿管結石后，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy, FURS)逐漸在臨床上得到了廣泛應用。然而，輸尿管軟鏡的操作孔道過小和設備本身的局限性，影響其碎石的效率和成功率。經(jīng)皮腎鏡技術(percutaneous nephrolithotomy, PCN)在治療腎臟復雜性結石的療效是非常顯著的；但其術后發(fā)癥發(fā)生率較其他碎石方式高?；谝陨蟽煞N術式的優(yōu)缺點，我們在進行輸尿管軟鏡的同時聯(lián)合PCN技術，有利于提高復雜性腎結石的清石率，本研究旨在評估輸尿管軟鏡聯(lián)合PCN治療復雜性腎結石的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇武漢普仁醫(yī)院2015年5月～2016年5月收治45例復雜性腎結石患者，男20例，女25例，年齡23～65歲，平均41.2歲。右側23例，左側22例。復雜性腎結石選擇標準：鑄型結石分布于分支型腎盂腎盞內；多發(fā)性腎結石累及多個平行后組腎盞，結石最大直徑2.0～3.5 cm。4例血尿，5例發(fā)熱(體溫38.4～40.1℃)；尿常規(guī)WBC-～+++/HP；總腎功能正常。所有病例術前行CTU檢查，患者重要器官無嚴重病變(或畸形)，無凝血功能障礙。

1.2 手術方法

所有的手術均由同一醫(yī)師操作。一期采取經(jīng)皮腎鏡碎石的手術方法：取截石位，逆行置入輸尿管導管，轉至俯臥位，在超聲引導下成功建立經(jīng)皮腎擴張微通道(F20)，并置入F20Peel-away鞘。引入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡，應用200 μm鈥激光光纖(2.0 J/15 Hz)功率碎石，并利用輸尿管異物鉗配合灌注泵脈沖水流沖出結石。術中盡最大能力取石碎石，術后留置雙J管、腎造瘺管、導尿管。一期術后復查KUB。對于感染患者，在感染控制后行手術，感染無法控制者，采取一期腎造瘺，留置雙J管，二期行PCN聯(lián)合軟鏡手術，45例中僅2例采取這一方式。

2周后對二期手術患者在全麻下行輸尿管軟鏡手術?；颊卟扇「牧嫉男毖雠P截石位：在仰臥截石位的基礎上，墊高患側腰背部，使患側下肢處于外展位，對側下肢呈截石位彎曲。拔出雙J管，然后經(jīng)微通道引入F7.9輸尿管軟鏡(Olympus公司)，尋找到PCN手術無法清除的腎盞內結石，在整個輸尿管軟鏡操作的過程中腎造瘺管處于開放狀態(tài)或控制狀態(tài)，以利于灌注液持續(xù)流出，保持腎盂內低壓狀態(tài)。應用套石籃或沖水灌洗將碎片移動至腎盂內，同時聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡工作通道將結石清除，手術結束前再次應用輸尿管軟鏡和腎鏡檢查各腎盞，避免結石殘留。術后留置導尿管和腎造瘺管、雙J管。術后第3天行KUB檢查，拔除腎造瘺管。1個月后行腹部CT評估是否存在殘留結石，小于3 mm為臨床無意義結石，視為手術成功。

2 結果

一期手術成功率為91.1%(41/45)。一期PCN患者住院時間為10～12 d，二期接受FURS手術患者住院時間為3～5 d。沒有嚴重并發(fā)癥需要改開放手術或介入栓塞止血的病例。根據(jù)Clavien等制定的術后并發(fā)癥分類標準，大多數(shù)并發(fā)癥多為Ⅰ型。發(fā)生腎盂腎炎的有2例，嚴重腰痛的1例，沒有其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)。

3 討論

近年來，F(xiàn)URS以及相關設備(輸尿管導引鞘，鈥激光及細光釬，取石籃)的飛速發(fā)展，使得該技術在泌尿外科逐漸推廣[2]。軟性輸尿管鏡適用于<2.0 cm的腎結石，<1.5 cm的腎下盞結石，體外碎石失敗的腎結石和輸尿管上段結石，輸尿管硬鏡治療過程中結石上移至腎臟的病例[3]。然而，軟鏡由于其設備本身固有的缺陷，也存在很多問題：不適合結石負荷較大者(例如復雜性腎結石)，腎盂與漏斗夾角過小時無法處理，重度腎積水也是其禁忌證。另外，軟鏡的維修成本過高也制約其無法像輸尿管硬鏡那樣廣泛使用[2, 4]。

PCN在泌尿外科主要適用于：①碎石取石(>2.0 cm的腎結石或輸尿管上段結石)；②一般情況較差者，一期行臨時腎造瘺術，二期處理原發(fā)病灶；③腎積膿者可行腎造瘺引流[5, 6]。經(jīng)皮腎碎石技術是目前治療復雜性腎結石的首選。由于腎臟集合系統(tǒng)解剖復雜，復雜性腎結石往往難以通過單次單通道PCN手術達到結石完全清除的目的。近年的全球多中心臨床研究顯示[5]：鹿角形腎結石的結石清除率為68.0%～75.5%。20%～58%的復雜性腎結石的患者需要多通道經(jīng)皮腎鏡治療才能達到滿意的治療效果。然而多通道PCN提高復雜性腎結石的結石清除率的同時，也伴隨著手術風險的增加，尤其是出血量及輸血率明顯高于單通道[7, 8]。因此，我們在治療復雜性腎結石時，聯(lián)合兩種手術方法，選擇他們各自的優(yōu)點，在臨床中取得較好的療效。

關于體位：一期PCN體位采取俯臥位，二期FURS聯(lián)合PCN的手術體位是Bart改良體位，即斜仰截石位，患側抬高約75°，下半身仍采取截石位，這樣既兼顧了術中經(jīng)皮腎鏡碎石清石，也可行軟性輸尿管鏡的操作[9]。

關于手術方式：一期PCN清除結石主體部分及能夠觸及的各個分支腎盂，多采取中后腎盞為穿刺通道，根據(jù)結石分布的具體情況決定具體穿刺通道，不強行處理與穿刺腎盞角度較大腎盞的結石、平行盞結石，二期手術采取FURS聯(lián)合PCN的方式。通過逆行置入FURS進入到腎盂及各個腎盞，處理一期PCN難以進入的腎盞內的結石。

采取本術式有以下體會：①一期采取中后組腎盞作為穿刺通道可以兼顧大多數(shù)腎盞(腎上盞、腎下盞以及穿刺通道的結石)，這也可以處理結石的主體部分，而腎下盞結石也是FURS處理的難點，可以彌補其缺點。②一期PCN術后留置雙J管2周后行二期手術，可以被動擴張輸尿管，使得二期FURS置入的成功率大大增高；另外，一期PCN手術過程中或多或少存在出血，若同期行FURS手術可能出現(xiàn)術野不清楚，造成操作無法正常進行，而二期處理這一問題多會有較大改善。③FURS由于有良好的偏轉性，可以處理一期PCN無法處理的平行盞的結石；也可以彌補PCN處理平行盞結石比較困難的缺陷，尤其是鹿角形和腎臟盞頸較長的病例時，往往為了盡力碎石取石而加大術中腎鏡處理結石的角度，造成盞頸撕裂，大出血。有時出血難以控制，需要介入手術栓塞止血。當然，這類情況也可采取多通道方法以增加清石率，降低并發(fā)癥，但多通道的并發(fā)癥發(fā)生率仍舊較高，在引入FURS后，此類情況一期不處理，采取二期FURS處理，明顯提高了治療效率并降低了并發(fā)癥[10～12]。④FURS處理腎積水較重的結石比較困難，由于腎內空間過大，造成FURS在腎內檢查腎臟各個腎盞變得非常困難，更不利于碎石。一期腎造瘺，休息2～4周后，腎盂腎盞的擴張情況有所改善，有利于二期FURS處理腎內結石。⑤雙鏡聯(lián)合可以增加手術清除結石的效率并可降低并發(fā)癥。二期雙鏡聯(lián)合處理結石時，采取調節(jié)腎造瘺管的開放程度有利于控制腎內壓力。軟鏡進水，腎造瘺管出水，保持水路的進出通路通暢。一般軟鏡碎石早期視野比較清楚，隨著碎石的進行，結石碎屑開始影響手術視野，此時采取加強術中液體灌注的方法保持術野清除，在沒有進行腎造瘺的病例，過度灌注液體可出現(xiàn)腎內壓力明顯升高，嚴重者造成腎損傷，比如穹窿撕裂，而在合并感染的病例，升高的腎內壓力，誘發(fā)尿膿毒血癥的風險也急劇增加。我們術中還發(fā)現(xiàn)腎內黏膜呈塌陷狀態(tài)，這也表明腎內壓力很低。但過于塌陷的腎盂腎盞黏膜也會影響碎石，鈥激光可能誤傷腎盂腎盞黏膜，此時適當控制腎造瘺管的流出速度，就可以調節(jié)腎盂內壓力便于操作。我們的結果也證實此種方法確實降低了并發(fā)癥發(fā)生率。最后，我們也可以通過腎造瘺管作為FURS碎石后清理結石的通道，從而加快了手術清除結石效率。

綜上所述，F(xiàn)URS聯(lián)合PCN治療復雜性腎結石，在不增加并發(fā)癥的情況下增加了清石率。FURS處理PCN術后殘留結石的有力手段，可作為泌尿外科處理復雜性腎結石的一個選擇方法。

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Aclinicalstudyonflexibleureteroscopycombinedwithpercutaneousnephrolithotomyintreatmentofcomplexrenalstones

ChenLei1MaDadong2NieHuan1ZhangChaoxiong1GaoQiangli1

(1Department of Urology, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430080, China;2Department of Urology, the Fourth Affiliated Hospital, Medical School of Shihezhi University)

Gao Qiangli, 303946254@qq.com

Objective: To study the therapeutic effect of flexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy (PCN) in the treatment of complex renal stones.MethodsFrom May 2015 to May 2016, 45 patients with complex renal stones

treatment with flexible ureteroscopy combined with single-tract PCN.ResultsLithotripsy success rate was 91.1%(41/45). Two patients developed pyelonephritis. One patient had severe flank pain, and no other complications occurred. The incidence of complications was 6.67%(3/45).ConclusionsFlexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal stones can effectively increase stone clearance rate and reduce surgical trauma and complications.

percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; complex renal stones; treatment

高強利，303946254@qq.com

2016-09-19

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.005

武漢市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(WX15C01)