王建峰 陳星 劉乃波 周曉峰, 何宇輝 丁振山 李俊杰

1衛(wèi)計委中日醫(yī)院泌尿外科 100029 北京 2北京大學醫(yī)中日友好臨床醫(yī)學院

論著

經尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術治療前列腺增生的療效觀察

王建峰1陳星1劉乃波1周曉峰1, 2何宇輝2丁振山1李俊杰1

1衛(wèi)計委中日醫(yī)院泌尿外科 100029 北京2北京大學醫(yī)中日友好臨床醫(yī)學院

目的探討經尿道前列腺汽化剜除術治療前列腺增生的有效性和安全性。方法2015年5月～2017年1月，應用Olympus紐扣式等離子電極結合組織粉碎器對57例前列腺增生患者進行經尿道前列腺剜除術與組織粉碎術。觀察本組病例手術時間、組織粉碎器使用時間、術后血紅蛋白濃度降低情況、切除前列腺組織重量、術后接受膀胱沖洗時間、尿管留置時間以及圍手術期并發(fā)癥等情況。比較患者術前及術后6個月時國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)以及生活質量評分(QOL)。結果57例患者手術時間65～178 min，平均(83.6±29.2)min。術后血紅蛋白濃度降低0.1～2.7 g/L，平均(1.3±0.2)g/L。切除前列腺組織重量35～67 g，平均(43.8±12.4)g。術后接受膀胱沖洗時間11～58 h，平均(26.2±11.6)h、尿管留置時間3～8 d，平均(4.5±1.4)d。術后6個月隨訪，IPSS評分、Qmax、PVR以及QOL評分均較術前明顯改善(P<0.01)。2例患者使用組織粉碎器過程中出現膀胱黏膜損傷，術中予以電凝止血，術后適當延長導尿管留置時間。1例患者術后出現短暫的壓力性尿失禁，術后6周恢復。圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論經尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術結合組織粉碎器治療前列腺增生，是一種安全有效的手術方法。

前列腺增生；紐扣式等離子電極；組織粉碎器

有超過50%的60歲以上、80%的80歲以上的中老年男性罹患良性前列腺增生(BPH)，他們的日常生活以及睡眠都會受到困擾[1, 2]。手術是其重要的治療手段之一。謝立平教授率先開展并推廣經尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術(transurethral vapor enucleation of prostate, TVEP)，取得了良好的治療效果[3]。2015年5月～2017年1月，由我科同一組手術醫(yī)生應用TVEP技術結合組織粉碎器治療57例BPH患者，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組57例，平均年齡(69.3±5.4)歲。術前超聲測定前列腺體積平均(59.4±27.3)ml。11例有急性尿潴留史。8例合并膀胱結石。2例上尿路擴張積水合并腎功能不全患者，予以留置導尿至腎功能改善后方行手術治療。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(21.3±3.6)分。最大尿流率(Qmax)(6.9±3.2)ml/s。剩余尿量(PVR)(124.0±30.7)ml。生活質量評分(QOL)(5.4±0.9)分。納入標準為有明確手術指證的患者。對于術前前列腺特異抗原(PSA)異常的患者，穿刺明確除外前列腺癌后安排手術。設定排除標準為：神經源性膀胱、有前列腺手術史、存在嚴重的基礎疾病無法耐受手術以及凝血功能異常的患者。

1.2 手術方法

TVEP手術設備為Olympus公司生產的等離子發(fā)生器(otv-s190)、12°電切鏡、電切手件以及紐扣式電極。功率設置為電切300 W、電凝85 W。采用科醫(yī)人公司生產的Versa CutTM組織粉碎器，配套Karl Storz公司生產的F26經皮腎鏡進行前列腺組織的粉碎?；颊呷〗厥?，均采用全身麻醉，生理鹽水持續(xù)沖洗。首先探查尿道括約肌、精阜、雙側輸尿管開口等解剖標志，觀察膀胱內壁是否光滑，有無合并膀胱結石。合并膀胱結石者，均采用氣壓彈道碎石治療。①首先在精阜近側5～7點方向，汽化切開尿道黏膜直至前列腺包膜層面。沿此層面對前列腺中葉進行剜除，直至膀胱頸部，切穿5～7點方向頸部黏膜進入膀胱內。過程中如遇到出血點予以電凝止血，遇到纖維條索則予以電切離斷。將整個前列腺中葉游離。②分別在5點和7點方向，自膀胱頸部至前列腺尖部電切開槽，將前列腺中葉切除并推入膀胱。③確認精阜及括約肌位置后，在12點方向，自膀胱頸至前列腺尖部開槽，深達前列腺包膜。自7點方向開始，沿前列腺包膜平面順時針剜除右側葉，直至與12點方向預開槽匯合，將右側葉推入膀胱。自5點方向開始，逆時針同法處理左側葉。④前列腺窩徹底止血后，更換F26經皮腎鏡，經操作孔置入組織粉碎器，將前列腺組織粉碎吸出。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計，將術前及術后隨訪資料參數進行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組57例患者手術均取得成功，手術時間65～178 min，平均(83.6±29.2)min。組織粉碎器使用時間26～104 min，平均(56.3±18.9)min。切除前列腺組織重量35～67 g，平均(43.8±12.4)g。術后血紅蛋白濃度降低了0.1～2.7 g/L，平均(1.3±0.2)g/L。術后接受膀胱沖洗時間11～58 h，平均(26.2±11.6)h、尿管留置時間3～8 d，平均(4.5±1.4)d。2例患者使用組織粉碎器過程中出現膀胱黏膜損傷，術中予以電凝止血治療，術后適當延長導尿管留置時間。1例患者術后出現輕度尿失禁，術后6周恢復。未發(fā)生嚴重出血及電切綜合征，沒有患者接受輸血治療。術后6個月隨訪，IPSS、Qmax、PVR、QOL評分均較術前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 手術前后各項指標比較

3 討論

1932年，Mc Carthy完成了世界上首例經尿道前列腺電切術(TURP)，后來隨著技術的不斷改進，TURP逐漸成為BPH手術治療的“金標準”[4]。但TURP仍存在一些不容忽視的缺點：①腺體切除率低，術后易復發(fā)；②不適于大體積的前列腺；③出血及經尿道電切綜合征發(fā)生率高等等。為了克服這些問題，近年來，出現了一系列的新設備和新技術，大大地提高手術的安全性和切除效率。HoLEP等激光手術方式以及由我國鄭少波、劉春曉教授[5]等首創(chuàng)的經尿道雙極等離子(環(huán)狀電極)前列腺剜除術，能夠更徹底地切除增生的前列腺。特別是HoLEP手術已經成為2015年歐洲泌尿外科推薦的、>80 g前列腺的手術方式之一[6～8]。但一項納入了280例患者的隨機對照臨床試驗顯示，HoLEP手術在帶管時間、住院天數、出血量以及術后2年的IPSS、Qmax改善方面并沒有更大的優(yōu)勢[9]。而且HoLEP手術對于初學者來說技術難度較大，掌握起來需要較長的學習曲線[10]。另外，也有文章指出，在前列腺體積相同的情況下，HoLEP手術需要更長的手術時間[11]。

謝立平教授使用設計獨特的“紐扣式電極”進行手術，模擬外科醫(yī)生的手指，在前列腺外科包膜與增生腺體之間游離，最終剜除前列腺，達到與開放前列腺剜除術相當的效果，手術效果良好[3]。并將該術式命名為經尿道前列腺等離子紐扣式電極剜切術(TVERP)和TVEP。與經尿道雙極等離子前列腺剜除術以和HoLEP手術相比，TVEP和TVERP手術與傳統(tǒng)的開放前列腺手術的技巧有相似之處，因此相對更容易掌握。此外，在已有奧林巴斯等離子電切設備的單位僅需添置紐扣狀電極即可，無需購置新主機，利于基層、經費不充足的醫(yī)院節(jié)省開支。

本組病例采用TVEP手術方式，我們在初步總結本組病例后，有以下幾點體會：①前列腺外科包膜的尋找。前列腺尖部5、7點鐘位置是尋找前列腺外科包膜的理想位置。以精阜為標志，在其近側用紐扣式電極橫向切開5～7點方向的尿道黏膜。一般此處沒有明顯增生的腺體，可以使用紐扣式電極向膀胱頸方向輕推切開的尿道黏膜，暴露前列腺外科包膜。外科包膜在鏡下呈現光滑、粉白色，表面有小的血管分布，比較容易辨認；②增生前列腺腺體剜除的技巧。我們的習慣是先沿前列腺尖部5～7點，平面的前列腺外科包膜向膀胱頸游離，直至切透膀胱頸部黏膜進入膀胱。然后沿此平面分別向12點方向游離兩側葉。在游離過程中對于可見的血管予以電凝止血，對于牽連的纖維條索予以電切切斷。注意這些操作均應在外科包膜水平進行，避免切穿包膜，喪失解剖層次。此外，我們的經驗是，對于初學者，建議最初開展TEVP手術時，宜將前列腺分葉切除，保證手術安全。待完全掌握該項技術后再行完整的前列腺剜除手術。對于大體積的前列腺(>80 g)，我們均采取分葉剜除的方式，依次剜除中葉、左、右側葉。這樣做的有優(yōu)點是，提高剜除的效率和安全性的同時，避免了剜除過程中腺體擠壓紐扣式電極，導致變形。從而延長其使用壽命；③組織粉碎器的使用。剜除的前列腺組織進入膀胱，與周圍器官無附著連接。如果采用電切粉碎的方式將非常費時費力。用時常超過組織剜除的過程。組織粉碎器的出現，使得粉碎取出剜除前列腺組織的工作效率大大提高。熟練掌握組織粉碎器使用技巧的術者粉碎效率可以達到2.6～6.5 g/min[12]。但是如果使用不當易造成膀胱黏膜損傷、穿孔甚至腸管的損傷。因此在使用過程中需要謹慎操作。首先，前列腺剜除后創(chuàng)面徹底止血，保持視野的清晰是避免損傷的關鍵。其次，進行組織粉碎前使膀胱充盈，增加操作空間，也是無損傷的要點。由于粉碎器使用不熟練，本組早期的患者中有2例出現了膀胱黏膜損傷(3.5%)，與Mcadams等[13]報道的比例相近。后期我們注意創(chuàng)面止血保持視野清晰，若在粉碎過程中出現不確定情況及時停止操作，待觀察清楚后再次開始，避免了膀胱黏膜損傷的出現，但粉碎的效率也相應的有所下降。基于此，我們設計了配合組織粉碎器使用的安全網籃，并成功申請了實用新型專利(專利號：201620071117.3)。

對于初學前列腺剜除的泌尿外科醫(yī)生來說，TVEP術相對容易掌握，手術效果滿意，安全性高，且無需購置新設備，節(jié)約成本。TVEP術作為一種治療前列腺增生新的手術方式值得推廣。

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EffectivenessoftransurethralvaporenucleationofprostatewithTURisbuttonelectrode

WangJianfeng1ChenXing1LiuNaibo1ZhouXiaofeng1HeYuhui1DingZhenshan1LiJunjie

(1Department of Urology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Zhou Xiaofeng, Doctorzxf@126.com

Objective: To discuss the efficiency and safety of transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode.MethodsDuring May 2015 to January 2017, 57 patients were given transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator in our hospital. The operation time, time of tissue morcellator, the decline of hemoglobin concentration, the weight of resected tissue, time of irrigation, catheterization period and perioperative complications were recorded. The changes of IPSS, QOL, Qmax, and PVR were compared before and 6 months after operation.ResultsAll the 57 patients

general anesthesia. The mean operative duration was (83.6±29.2) min (65-178 min), the mean decline of hemoglobin concentration was (1.3±0.2) g/L(0.1-2.7 g/L), the mean weight of resected tissue was (43.8±12.4) g (35-67 g), the mean irrigating duration was (26.2±11.6) h (11-58 h), and the mean catheterization period was (4.5±1.4) days (3-8 days). Six months after the operation, the IPSS, Qmax, QOL and PVR were improved significantly as compared with those before operation. The mucosal bladder injury occurred in 2 patients, and treated accordingly. Short-term incontinence occurred in one patient, and recovered 6 weeks after operation. No sever complication was observed.ConclusionsTransurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator is a safe and effective method in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

benign prostatic hyperplasia; button electrode; tissue morcellator

周曉峰，Doctorzxf@126.com

2017-09-27

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.011